Vergleich der endovenösen Laserablation mit Crossektomie und Stripping

Zusammenfassung

Die Behandlung der Varikosis hat sich innerhalb der letzten 15 Jahre erheblich gewandelt. Wo früher ohne Wenn und Aber eine Crossektomie mit Stripping (C/S) durchgeführt wurde, stehen heute zahlreiche endoluminale, alternative Therapieoptionen zur Auswahl, von denen die endoluminale Lasertherapie oder -ablation (ELT) diejenige mit der weitesten Verbreitung und Erfahrung ist. Mit dieser kurzen Übersicht möchten wir die aktuelle Studienlage zum Vergleich C/S auf der einen und ELT auf der anderen Seite aufzeigen.

Abstract

The treatment of varicose veins in Germany has undergone a considerable shift within the last 15 years. While in the past the crossectomy and stripping (C/S) of varicose veins was accepted unquestioningly, a multitude of alternative methods is available today. Wide experiences have been collected with the endovenous laser ablation (EVLA). Latest pulications show no inferiority of EVLA to C/S concerning effectivity and rate of recurrence. Side effects are seen less often in EVLA and fitness for work is reached faster after EVLA. After all, EVLA can be recommended for patients with varicose veins. However, in complicated cases with distinct varicose veins and convolutes, the „classical“ stripping method still seems to be more adequate.

Crossektomie und Stripping

Die Crossektomie mit anschließendem Stripping wird in Deutschland weiterhin als Goldstandard zur Therapie der Stammvarikosis angesehen [1]. Ziel der operativen Varizenbehandlung ist die Entfernung variköser Anteile des oberflächlichen Venensystems und insbesondere die Unterbindung von Refluxen aus dem tiefen ins oberflächliche Venensystem. In abgewandelter Form findet bei der Operation der Varikosis nach wie vor die Methode nach Babcock von 1907 Anwendung [2]. Ganz entscheidend für den Therapieerfolg ist dabei die Crossektomie, bei der die insuffiziente V. saphena magna und ihre einmündenden Seitenäste inguinal von der V. femoralis communis getrennt und möglichst bündig ligiert werden ([Abb. 1]). Im Falle einer insuffizienten V. saphena parva erfolgt die Crossektomie popliteal unter Ligatur der V. saphena parva zur V. poplitea. Anschließend wird die zuvor sondierte V. saphena magna oder parva von proximal bis zum distalen Insuffizienzpunkt gestrippt, wobei verschiedene Möglichkeiten der Sondierung u. a. von einem starren Pin-Stripper über eine flexible Nabatoff-Sonde bis hin zum Kryo-Stripper reichen.

Abb. 1 Blick auf die zur V. femoralis communis ligierte V. saphena magna mit nicht resorbierbarer Endothelnaht nach Crossektomie.

Zuvor markierte Seitenäste werden zumeist über kleine Inzisionen extrahiert („Miniphlebektomien“).

Die Methode hat sehr geringe Nebenwirkungsraten. In der kürzlich veröffentlichten LaVaCro-Studie [3], die ein Kollektiv von 1070 operierten Extremitäten umfasste, wurde eine Inzidenz tiefer Venenthrombosen postoperativ von 0,093 % (1 Fall) ermittelt. Sensible Nervenschädigungen wurden in 3,17 % der Fälle ermittelt, bei 2,15 % traten oberflächliche Infekte auf, 1,4 % hatten Serome und unter 1 % der Patienten zeigten Leistenhämatome.

Systematische Untersuchungen zur Effektivität der Stripping-Operation wurden maßgebend erst in den vergangenen 20 Jahren durchgeführt und zeigten, dass die Operationsmethode mit einer relevanten Rezidivquote behaftet ist. Die Rezidivquote in der LaVaCro-Studie lag nach einem Jahr bei 2,24 % im Crossenbereich sowie 8,53 % jenseits der Crosse an der Extremität [3]. Aktuelle randomisierte Studien weisen duplexsonografische Rezidive (inguinale Neorefluxe nach VSM-Crossektomie und Stripping) 5 Jahre postoperativ mit einer Häufigkeit von bis zu 46 % auf [4]. Eine klinische Relevanz mit entsprechend ausgeprägter Rezidiv-Varikosis und bestehender Indikation für eine erneute Behandlung eines inguinalen oder poplitealen Crossenrezidivs mittels chirurgischer Revision wird 5 Jahre postoperativ bei ca. 10 % der Patienten beobachtet [5]. Als hauptursächlich für inguinale Rezidive (Neovaskularisation) wurde das nach Crossektomie freiliegende Endothel der V. saphena magna ausgemacht und u. a. eine Übernähung des Stumpfes mit nicht resorbierbarem Material [6] oder die Vernähung der Fascia cribrosa über der Fossa ovalis vorgeschlagen [7].

Endovenöse Lasertherapie (ELT)

Erste Untersuchungen zu endoluminalen Laserverfahren im Bereich der Varikosis wurden von Navarro und Min [8] [9] durchgeführt. Im Gegensatz zur klassischen operativen Behandlung wird das Konzept der Crossektomie hierbei vollständig verlassen. Stattdessen wird die V. saphena magna (VSM) im Bereich des distalen Insuffizienzpunktes punktiert und eine Laserfaser mit Hilfe der Seldingertechnik eingeführt ([Abb. 2]). Alternativ kann auch eine „Venensectio“ erfolgen, also eine Offenlegung der VSM über einen unmittelbar darüber befindlichen Hautschnitt. Der Lichtleiter wird sonografisch kontrolliert bis ca. 1 – 2 cm vor der Einmündung in die tiefe Vene vorgeschoben. Nach Festlegung der korrekten Lage des Lichtleiters wird die Tumeszenzanästhesie entlang der zu behandelnden Vene eingebracht, was neben der Analgesie den Vorteil hat, eine überschüssige Wärmeentwicklung außerhalb der Vene abzupuffern.

Abb. 2 Anwendung des endoluminalen Lasers im Bereich der Vena saphena magna.

Üblicherweise werden Diodenlaser mit einer Wellenlänge von 810, 940 oder 980 nm verwendet, es gibt aber auch Berichte über die Anwendung endoluminaler Nd:Yag-Laser mit 1320 nm [10] oder von Diodenlasern mit 1470 nm Wellenlänge [11]. Die Laserenergie wird im Wellenlängenspektrum von 810 – 980 nm durch das Hämoglobin absorbiert, wodurch es zu einem Anstieg der intravasalen Temperatur auf durchschnittlich mehr als 700 °C bis über 1300 °C in unmittelbarer Nähe der Katheterspitze kommt [12]. Als Folge der Hitzeentwicklung kommt es zur Ausbildung von Dampfblasen und anschließend zu einer Gefäßwandschädigung mit Thrombusbildung [13]. Höhere Wellenlängen sollen statt des Hämoglobins stärker direkt die Venenwand treffen, sodass die kollagendenaturierenden Effekte im Vordergrund stehen. Venenwandperforationen und dadurch bedingte Nebenwirkungen der ELT treten im Gegensatz zum Spektrum 810 – 980 nm seltener auf [14]. Die praktischen Konsequenzen werden jedoch noch kontrovers beurteilt [15]. Als Energiedosis für einen möglichst zuverlässigen Verschluss der VSM wurden 80 J/cm Vene vorgeschlagen [16]. Dabei kann die Laserenergie entweder kontinuierlich (continous wave/cw) oder stoßweise (Impuls/pulsed) abgegeben werden.

Als Nebenwirkungen werden in einem Kollektiv von 1700 Fällen Sensibilitätsausfälle (0,7 %), TVT (0,3 %), Thrombophlebitiden (0,24 %), Hämatome (0,3 %) und Infektionen (0,12 %) genannt [17].

Die postoperativen Ergebnisse endoluminaler Laserverfahren sind sehr gut mit Verschlussraten der VSM von 80 – 100 % [18] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [32] [33]. Die klinisch relevanten Rezidivraten liegen laut einer Metaanalyse bei 0,9 % [23], allerdings gibt es auch einzelne Studien, die bis zu 50 % klinischer Rezidive zeigen konnten, bei allerdings relativ kleiner Fallzahl [24] [26]. Anders als bei der Crossektomie werden nach ELT Rekanalisierungen der behandelten Vene und insuffiziente Crossenseitenäste als Ursache angesehen.

Weitere Möglichkeiten der endoluminalen Behandlung der Varikosis umfassen die Schaumsklerosierung, die Radiowellenobliteration, die mechanochemische Ablation, die Heißdampfokklusion und als aktuellste Entwicklung die Cyanoacrylatverklebung, die aber nicht Gegenstand dieses Artikels sind.

Vergleich der beiden Verfahren

In [Tab. 1] finden sich randomisierte klinische Studien (RCT), die das Ziel hatten, die „klassische“ OP-Methode der Crossektomie mit anschließendem Stripping der Stammvene (C/S) in Vergleich mit der endoluminalen Lasertherapie (ELT) zu setzen. Die Nachbeobachtungszeiten umfassen 2 – 60 Monate. Die direkt postoperativ festgestellten Verschlussraten betrugen dabei 88,5 % bis 100 % auf Seiten der ELT und die angegebenen Erfolgsraten auf Seiten der C/S (korrekte Crossenligatur und vollständiges Stripping) zwischen 87,5 % und 100 % [19]. Die duplexsonografisch nachweisbaren Rezidivraten im Bereich der behandelten Crosse 2 bis 5 Jahre nach ELT werden mit 7 % – 22 % angegeben, für die C/S lassen sich Werte zwischen 0 % – 28 % für diesen Zeitraum finden. Eigene Untersuchungen im Rahmen der sog. RELACS-Studie weisen darauf hin, dass inguinale Crossenrezidive nach ELT häufiger sind als nach C/S, jedoch 2 Jahre postoperativ noch keine klinisch relevante Rezidivvarikosis bedingen, die mit Raten um 20 % in beiden Gruppen gleichermaßen auftrat [29]. In der Arbeit Rasmussens [26] wird bei einer Nachbeobachtungszeit von 5 Jahren über hohe Verschlussraten von 88 – 90 % für beide Verfahren ohne signifikanten Unterschied berichtet, bei allerdings auch ähnlich hohem Aufkommen einer Rezidivvarikosis von um die 50 %. Auch Disselhoff [31] konnte nach 5 Jahren sonografisch variköse Rezidivraten von 49 % für die Crossektomie und 38 % für die ELT nachweisen, bei einem Auftreten saphenofemoraler Refluxe von 28 % (C/S) bzw. 22 % (ELT). Die hohen Raten klinischer Rezidive sind dadurch zu erklären, dass alle neu auftretenden Varizen – auch außerhalb der operierten Region – mit einbezogen werden. Insofern entsprechen diese Angaben in den Studien zumeist eher der „Krankheitsprogression“ und sind weniger Ausdruck einer „echten“ Rezidivvarikosis, die sich z. B. aus der operierten/gelaserten Crossenregion entwickelt. Nur wenige Studien klassifizieren klinische Rezidive nach dem Ursprung.

Tab. 1 Übersicht über randomisierte klinische Studien, die den Vergleich zwischen ELT (endovenöse Lasertherapie) und C/S („klassische“ Crossektomie mit Stripping) zum Inhalt haben. VSM = Vena saphena magna. VSP = Vena saphena parva.

Autor	Jahr	Verfahren	Anzahl Prozeduren, Lokalisation	Nachbeobachtungszeit	Ergebnis (Verschlussrate)
Mozafar [24]	2014	ELT: Diodenlaser, 980 nm, Impuls (0,5 – 1 s), 10 W C/S	ELT: 30 C/S: 35 VSM	18 Monate	ELT: 93,6 % C/S: 88,3 % Rezidivrate: 6,7 % (ELT), 11,7 % (C/S) Signifikant geringerer Aberdeen Varicose Vein Severity Score für ELT
Biemans [25]	2013	ELT: Diodenlaser, 940 nm, cw, 60 J/cm C/S	ELT: 80 C/S: 80 VSM	1 Jahr	ELT: 88,5 % C/S: 88,2 %
Rasmussen [26]	2013	ELT Diodenlaser 980 nm C/S in Tumeszenz	ELT: 59 C/S: 62 VSM	5 Jahre	ELT: 82,1 % C/S: 89,9 % Rezidivrate: 46,6 % (ELT), 54,4 % (C/S)
Samuel [27]	2013	ELT: Diodenlaser, 810 nm, 14 W, 80 – 100 J/cm C/S	ELT: 53 C/S: 53 VSP	1 Jahr	ELT: 96,2 % C/S: 71,7 % Postoperativer Schmerz und sensible Ausfälle sign. geringer bei ELT. QoL und VCSS (Venous Clinical Severity Score) kaum unterschiedlich
Flessenkämper [28]	2013	ELT mit (+ C) und ohne (- C) Crossektomie, 980 nm C/S	ELT + C: 148 ELT - C: 142 C/S: 159 VSM	2 Monate	ELT - C: 98,6 % ELT + C: 98,6 % C/S: 100 % Inguinaler Reflux (“VSM-Stumpf”): 26,7 % (ELT - C), 6,7 % (ELT + C), 0 % (C/S)
Rass [29]	2012	ELT: Diodenlaser, 810 nm, 20 W, cw, 20 J/cm² C/S	ELT: 185 C/S: 161 VSM	2 Jahre	Rezidivrate: 16,2 % (ELT), 23,1 % (C/S) Saphenofemoraler Reflux: 17,8 % (ELT) vs. 1,3 % (C/S). QoL und Scoring ähnlich
Carradice [30]	2011	ELT: Diodenlaser, 810 nm, 14 W, cw C/S	ELT: 140 C/S: 140	1 Jahr	ELT: 99,3 % (initial post OP) C/S: 92,4 % (initial post OP) Rezidivrate 1 Jahr: 4 % (ELT) vs. 20,4 % (C/S)
Disselhoff [31]	2011	ELT: Diodenlaser, 810 nm C/S (Kryostripping)	ELT: 60 C/S: 60	5 Jahre	ELT: 78 %; C/S: 72 % Rezidivraten: ELT 38 %, C/S 49 % Scoring ohne Unterschiede
Pronk [32]	2010	ELT: Diodenlaser 980 nm, C/S	ELT: 62 C/S: 68 VSM	1 Jahr	Rezidivrate 9 % (ELT) vs. 10 % (C/S). Signifikant mehr Schmerzen und Mobilitätseinschränkungen in den ersten Tagen post OP bei ELT
Christenson [33]	2010	ELT: Diodenlaser 980 nm, 25 W C/S	ELT: 104 C/S: 100 VSM	2 Jahre	100 % (C/S) 93 % (ELT) Scoring ohne Unterschiede
Darwood [19]	2008	ELT1: gepulst ELT2: cw, je 810 nm Diodenlaser C/S	ELT1: 42 ELT2: 29 C/S: 32	1 Jahr	ELT1: 86 %, ELT2: 90 % C/S: 92 % Saphenfemoraler Reflux: ELT1: 18 %, ELT2: 10 % C/S: 8 %

Flessenkämper [28] verfolgte einen sich von den anderen Arbeiten unterscheidenden Ansatz: Anstatt lediglich ELT und C/S miteinander zu vergleichen, wurde noch eine dritte Gruppe eingeführt, bei der Crossektomie und ELT kombiniert wurden. Hierbei zeigte sich 2 Monate postoperativ, dass Refluxe im saphenofemoralen Übergang bei 27 % der ELT-Patienten ohne Crossektomie und bei 7 % in der ELT-Gruppe mit Crossektomie auftraten, während solche bei der „klassischen“ C/S-Gruppe gar nicht beobachtet wurden. Langzeitergebnisse liegen hier noch nicht vor.

Die meisten Studien hatten auch die Messung der Lebensqualität oder die Erfassung des Schweregrades der Venenerkrankung (z. B. mittels Homburg Varicose Vein Severity Score [20]) zum Inhalt. Mozafar fand in einem verhältnismäßig kleinen Kollektiv einen signifikant niedrigeren Erkrankungsgrad nach ELT im Vergleich zu C/S [24]. Pronk hingegen beobachtete eine bessere Lebensqualität in den ersten postoperativen Wochen nach C/S im Vergleich zu ELT [32]. Alle übrigen RCTs ([Tab. 1]) demonstrierten diesbezüglich eine Gleichwertigkeit der beiden Verfahren.

Studien zum Kostenvergleich sind rar gesät. In einer Arbeit, die das Verfahren der Crossektomie mit Kryostripping mit ELT verglich, ließen sich nur geringe Unterschiede bzgl. Kosteneffektivität der Verfahren ausmachen, mit der Tendenz etwas geringerer Kosten beim Strippingverfahren [21].

In einer Cochrane-Analyse von 2011 wurden die verfügbaren Studien zu endoluminaler Lasertherapie bzw. konventioneller Crossektomie mit Stripping zusammengestellt [22]. Die Autoren kommen zu dem Ergebnis, dass die initiale Erfolgsrate der beiden Verfahren ähnlich zu werten sei, dass die längerfristige Rekanalisierungsrate höher bei der ELT sei, aber das Risiko der Neovaskularisation erhöht bei C/S. Die Arbeitsfähigkeit sei bei dem endoluminalen Verfahren schneller gegeben. Peri- und postoperative Risiken seien bei C/S etwas höher als bei ELT. Insgesamt könne Patienten sowohl zu C/S als auch zu ELT geraten werden.

In einer ein Jahr später erschienenen Metaanalyse kommt Siribumrungwong zu dem Ergebnis, dass primäre Effektivität und Rezidivraten der Verfahren ähnlich zu bewerten seien [23]. Allerdings bestehe bei der ELT eine geringere Rate an Komplikationen, wie Wundinfektionen oder Hämatomen, außerdem seien die endoluminal behandelten Patienten schneller wieder arbeitsfähig.

Allerdings wird auch nicht unerwähnt gelassen, dass sich die ELT nicht bei ausgeprägt zu Konvoluten zusammenballenden Varizen oder sehr voluminösen Aussackungen anwenden lässt. Hier besteht im Zweifel weiterhin die Indikation zur OP. Arbeiten, die tatsächlich dazu beitragen würden, anhand definierter Kriterien eine Differenzialindikation für eines der beiden dargestellten Verfahren zu stellen, fehlen bislang vollständig.

In [Tab. 2] wird versucht, die bisherigen Ergebnisse der Vergleichsarbeiten gegenüberzustellen.

Tab. 2 Vergleich der konventionellen Crossektomie samt Stripping (C/S) mit der endoluminalen Lasertherapie (ELT), (0 = keine wesentlichen Unterschiede zu belegen, + = Überlegenheit, – = Unterlegenheit).

Aspekt	C/S	ELT
Primäre Verschlussrate	0	0
Rezidivrate Varikosis	0	0
Saphenofemoraler Reflux	+	–
Nebenwirkungen/Komplikationen	–	+
Anwendbarkeit[1]	+	–
Kontraindikationen	0	0
Arbeitsfähigkeit	–	+
Kosten[2]	0	0

¹ Anwendbarkeit = Breite der Anwendbarkeit bei varikösen Erkrankungen.

² Schlechte Studienlage.

Zusammenfassung und Ausblick

Bis dato galt und gilt die konventionelle Crossektomie mit Stripping der Stammvene als der Goldstandard in der Therapie der Varikosis. Gerade neuere Studien belegen aber zumindest keine Unterlegenheit der endoluminalen Lasertherapie und anderer endoluminaler Verfahren gegenüber der OP. Dafür sprechen die bereits gut publizierten 2-Jahres-Ergebnisse und einzelne Studien mit 5-Jahres-Follow-Up [26] [31]. Leider lassen sich anhand der Studien nicht immer direkte Vergleiche zwischen den Rezidivraten treffen, weil einige Autoren als Rezidiv auch einen neu aufgetretenen Reflux außerhalb des ursprünglichen OP-Gebietes definieren. Dies ist aber eher als Fortschreiten der Grunderkrankung zu werten. Weitere Langzeitergebnisse werden die Wertigkeit der OP-Techniken noch besser charakterisieren und zur präziseren Indikationsstellung in der Zukunft beitragen. Neben der klinischen Effektivität der verschiedenen Verfahren zur Behandlung der Stammvarikosis werden zunehmend auch Aspekte der Lebensqualität und der Kosteneffektivität, gerade angesichts der Diskussionen um Ressourcenknappheit, künftig stärker ins Blickfeld geraten.

Bis dahin ist die Anwendung der noch nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland verankerten ELT bei dafür geeignet scheinenden Patienten gut vertretbar. In einigen Punkten, wie insbesondere der frühen Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit, ist sie der Stripping-OP sogar überlegen. Neue Lasertechniken (z. B. Radiallaser) und die Verfahren der Radiofrequenzablation (z. B. ClosureFast) bieten möglicherweise weitere Vorteile im Hinblick auf die Nebenwirkungsraten. Studien hierzu bleiben abzuwarten. Konvolutartige und „unübersichtliche“ Varizen sollten zunächst weiterhin der konventionellen OP überlassen bleiben.

Interessenkonflikt

V. Meyer und T. Vogt geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. K. Rass erhielt Honorare durch Referententätigkeit für Covidien und Reisekostenunterstützung durch Covidien und Ofa Bamberg.

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