Chronisch nierenkranke Patienten – Kalziumfreie Phosphatbinder verbessern die Prognose

Eine aktuelle Metaanalyse zeigt: Das Sterberisiko verringert sich für Patienten mit chronischem Nierenversagen (CKD) um 22 %, wenn sie anstelle eines kalziumhaltigen Phosphatbinders einen nicht kalziumhaltigen Phosphatbinder wie beispielsweise Lanthankarbonat (Fosrenol^®) einnehmen [ 1 ]. Eine Erhöhung der Serum-Phosphat-Werte kann zu einer Verkalkung von Arterien und Weichteilen beitragen. Diese Kalzifizierungen erhöhen das kardiovaskuläre Mortalitätsrisiko der CKD-Patienten. Wichtig ist es, die Kontrolle des Phosphatspiegels nicht auf Kosten eines ausreichenden Proteingehalts der Nahrung erreichen zu wollen [ 2 ]. Vielmehr sollte eine potente Phosphatbindung unter Reduzierung der Tablettenlast im Mittelpunkt stehen.

Art des Phosphatbinders beeinflusst die Mortalität bei CKD

Bereits seit Längerem wurde vermutet, dass die Art des eingenommenen Phosphatbinders einen Einfluss auf die Mortalität von Patienten mit chronischem Nierenversagen hat, und dies sowohl im Prä- wie auch im Dialysestadium. Die bisher durchgeführten Metaanalysen konnten den statistischen Nachweis eines Unterschieds allerdings nicht erbringen [ 3 ], [ 4 ]. Die in The Lancet veröffentlichte Studie konnte erstmals eine statistisch signifikante Überlegenheit nachweisen: Die Therapie mit einem nicht kalziumhaltigen Phosphatbinder wie Lanthankarbonat oder Sevelamerhydrochlorid/Sevelamerkarbonat senkt bei CKD-Patienten das Todesfallrisiko um 22 % gegenüber einer Therapie mit den kalziumhaltigen Phosphatbindern Kalziumazetat oder Kalziumkarbonat (Risikoverhältnis 0,78; 95-%-Konfidenzintervall 0,61–0,98; p = 0,04).

Die Autoren hatten insgesamt 847 Studien gesichtet. Für die Metaanalyse verwendet wurden dann, ausgewählt nach Cochrane-Kriterien, 11 randomisierte, kontrollierte Untersuchungen. Endpunkt der Analyse war das Gesamtüberleben der Patienten. Eingeschlossen waren 4622 CKD-Patienten im Prädialyse- und Dialysestadium. Von diesen erhielten 2312 einen kalziumfreien und 2310 einen kalziumhaltigen Phosphatbinder. Mögliche Vorteile einzelner Phosphatbinder innerhalb der Gruppen konnten durch die Studie allerdings nicht differenziert werden.

Erhöhte Kalzium- und Phosphatspiegel begünstigen Gefäßkalzifizierung

Erhöhte Phosphatspiegel sind charakteristisch für eine chronische Niereninsuffizienz, da Phosphat nicht mehr ausreichend über die Nieren ausgeschieden werden kann. Gleichzeitig weisen Patienten häufig eine Hypokalzämie auf, da infolge der Nierenerkrankung die über Calcitriol vermittelte Kalziumresorption über den Darm entfällt. Bei der Gabe eines kalziumhaltigen Phosphatbinders wird ein Teil des Kalziums des Phosphatbinders im Darm resorbiert und kann eine Kalziumüberladung des Körpers bedingen.

Zusammen mit Phosphat führen die hohen Kalziumspiegel unter anderem zu Kalzifizierungen der Gefäße. Diese vaskulären Kalzifizierungen betreffen sämtliche Gefäßabschnitte und insbesondere die Tunica media der großen Arterien. In der CORD[ ¹ ]-Studie konnte bei 81 % der Patienten eine Kalzifizierung der abdominellen Aorta nachgewiesen werden [ 5 ]. Besonders stark betroffen war dabei der Bereich zwischen den Lumbalwirbeln L1 und L4, der bei 51 % der Patienten sogar in allen 4 Segmenten betroffen war.

Die mit der Kalzifizierung einhergehende Steifigkeit, speziell der Aorta ascendens, führt zur Entstehung einer linksventrikulären Hypertrophie mit der Folge einer Beeinträchtigung der koronaren Perfusion. Hieraus resultieren Herzinsuffizienz und plötzlicher Herztod aufgrund maligner Arrhythmien, die beiden häufigsten kardiovaskulären Todesursachen bei Dialysepatienten. Aber auch Patienten im Prädialysestadium haben bereits eine erhöhte kardiovaskuläre Mortalität. Jamal et al. vermuten, dass die Kalzifizierungen für das schlechtere Outcome unter der Therapie mit kalziumhaltigen Phosphatbindern verantwortlich sind.

Potente Phosphatbindung unter Reduzierung der Tablettenlast

Phosphatbinder spielen eine zentrale Rolle beim Phosphatmanagement niereninsuffizienter Patienten. Zwar können auch diätetische Maßnahmen zu einer Senkung der Phosphatlast beitragen. Allerdings sollte dabei eine verminderte Proteinzufuhr sorgfältig vermieden werden. Die konsequente Einnahme eines potenten Phosphatbinders hilft dem Patienten dabei, die schwierige Balance zwischen ausreichender Proteinzufuhr und Phosphatrestriktion zu halten.

Bei der Wahl des Phosphatbinders sollte – neben dem Ziel eines möglichst normalen Mineralstoffwechsels – auch die meist schon vorhandene erhebliche Tablettenlast des Betroffenen berücksichtigt werden. Mit Lanthankarbonat in Form von Kautabletten, die in der Regel 3-mal täglich zu den Mahlzeiten eingenommen werden, steht ein bewährter kalziumfreier Phosphatbinder zur Verfügung. Alternativ kann das Lanthankarbonat in Pulverform direkt mit etwas Nahrung eingenommen werden. Dies hat den Vorteil, dass das Phosphatmanagement ohne Erhöhung der Tablettenlast, ohne unangenehme Geschmackserlebnisse und ohne Flüssigkeitsverbrauch erfolgen kann.

Carmen Gerlach, Simone Marzloff; Duisburg

Quelle: Pressemeldung der Shire Deutschland GmbH, Berlin, vom 11.04.2014

¹ Calcification Outcome in Renal Desease

• Literatur

• 1 Jamal SA, Vandermeer B, Raggi P et al. Effect of calcium-based versus non-calcium-based phosphate binders on mortality in patients with chronic kidney disease: an updated systematic review and meta-analysis. Lancet 2013; 382: 1268-1277
• 2 Shinaberger CS, Greenland S, Kopple JD et al. Is controlling phosphorus by decreasing dietary protein intake beneficial or harmful in persons with chronic kidney disease?. Am J Clin Nutr 2008; 88: 1511-1518
• 3 Jamal SA, Fitchett D, Lok CE et al. The effects of calcium-based versus non-calcium-based phosphate binders on mortality among patients with chronic kidney disease: a meta-analysis. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 3168-3174
• 4 Navaneethan SD, Palmer SC, Vecchio M et al. Phosphate binders for preventing and treating bone disease in chronic kidney disease patients. Cochrane Database Syst Rev 16.02.2011; 02 CD006023
• 5 Honkanen E, Kauppila L, Wikström B et al. CORD study group. Abdominal aortic calcification in dialysis patients: results of the CORD study. Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 4009-4015