Commentaire du travail de Park SW et al., pp. 33

Se Woo Park, Moon Jae Chung, Tak Geun Oh, Jeong Youp Park, Seungmin Bang, Seung Woo Park, Si Young Song. Intramuscular diclofenac for the prevention of post-ERCP pancreatitis: a randomized trial.

Commentaires:

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) par voie rectale ont montré un intérêt pour la prévention de la pancréatite aiguë post-cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE). Le but de cette étude était de déterminer si l’administration de diclofénac par voie intramusculaire réduit également le risque de pancréatite aiguë. En effet, la majorité des essais cliniques inclus dans les méta-analyses ayant démontré les effets bénéfiques des AINS dans la prévention de la pancréatite post-CPRE concernent une administration rectale des AINS. Une seule étude de faible effectif, prospective, contrôlée contre placebo a étudié la voie parentérale avec des résultats mitigés. Les avantages de la forme intramusculaire sont qu’elle est moins coûteuse que la voie rectale et qu’elle est disponible dans tous les pays à l’inverse de la forme rectale.

Dans cette étude, les patients ayant une CPRE étaient randomisés pour recevoir soit 90 mg de diclofénac, soit un placebo par injection intramusculaire immédiatement après la CPRE. La survenue d’une pancréatite aiguë était définie par une élévation de l’amylase (au moins trois fois la limite supérieure de la normale 24 heures après la procédure) associée à l’apparition d’une douleur épigastrique avec irradiation dorsale. Au total, 380 patients ont été randomisés et 343 étaient éligibles pour l'analyse. Les deux groupes étaient similaires concernant les caractéristiques cliniques et démographiques, l’indication et le déroulement de la procédure endoscopique et les facteurs de risque de pancréatite aiguë.

Une pancréatite aiguë est survenue chez 20/170 patients (11,8 %) dans le groupe placebo et chez 22/173 patients (12,7 %) dans le groupe diclofénac (p = 0,87). L’analyse multivariée en régression logistique n'a pas permis de montrer un intérêt des AINS administrés par voie intramusculaire dans la prévention de la pancréatite aiguë post-CPRE (OR: 0,79; IC 95 %: 0,39 – 1,25; p = 0,51). En analyse multivariée, les facteurs indépendants identifiés comme significativement associés à la pancréatite aiguë étaient le sexe masculin (pour les femmes comparés aux hommes OR 0,350; IC 95 %: 0,154 – 0,794; p = 0,012) et la dilatation endoscopique de la voie biliaire par ballonnet (OR: 3,443; IC 95 %: 1,176 – 10,075; p = 0,024). Il n’y avait pas plus de complications dans le groupe AINS notamment d’hémorragie ou d’élévation de la créatinine. Une complication grave est survenue dans le groupe AINS sous la forme d’une perforation duodénale traitée chirurgicalement.

En conclusion, le diclofénac par voie intramusculaire n’est pas efficace dans la prévention de la pancréatite aiguë post-CPRE, la voie rectale est donc toujours à privilégier.