Nephrologie Up2Date „reloaded“ – Modernes sHPT-Management in der Praxis

Die Fortbildungsveranstaltung „Nephrologie Up2Date“ der AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG überraschte in diesem Jahr mit einem neuartigen Programm. Markanteste Änderung: Nephrologen und Fachpflegekräfte aus einem Zentrum konnten gemeinsam an der Veranstaltung teilnehmen, die in parallelen Workshops organisiert ist. Neu war außerdem die Vielfalt der Themen, die die Veranstaltung abdeckt. Das wichtige Thema sHPT/Mineral- und Knochenstörungen stand ebenso auf dem Programm wie Vorträge zur Peritonealdialyse, Hypertonie, Optimierung der Dialysetechnik, Labordiagnostik sowie zur Verbesserung der Kommunikation mit den Patienten. Die Fortbildung bot also ein Update zu allen relevanten Bereichen des nephrologischen Alltags.

Dr. Markus Cybulla

Ein ganz normaler „sHPT-Fall“ – möglichst effizient therapiert

Wie bei chronisch nierenkranken Patienten die sHPT-Prävention und -Therapie in der klinischen Praxis möglichst effektiv erfolgen kann, erarbeitete Dr. Markus Cybulla, Müllheim, interaktiv mit den Veranstaltungsteilnehmern an einem typischen Fallbeispiel. „Da niereninsuffiziente Patienten oft an myokardialen Ereignissen versterben, ist die umfassende Versorgung von besonderer Bedeutung“, so Cybulla.

Phase 1: Niereninsuffizienter Patient mit Kreatininwert von 1,6 mg/dl, aber normalen Kalzium- und Phosphatwerten

Wie Cybulla hervorhob, ist es erforderlich, auch bei diesem Patienten die Vitamin-D- und Parathormonwerte zu erheben, da normale Kalzium- und Phosphatwerte einen sekundären Hyperparathyreoidismus (sHPT) nicht ausschließen. Denn bekannt ist, dass bereits vor der Veränderung der Serumspiegel eine Mobilisation des Kalzium- und Phosphatstoffwechsels im Hintergrund stattfindet, was beim Phosphat am Anstieg der FGF-23-Spiegel ablesbar sei.

Wie Cybulla darlegte, hatte auch dieser Patient bereits einen leichten sHPT entwickelt: Das PTH lag bei 84,5 ng/l und der Vitamin-D-Spiegel war deutlich erniedrigt (25-OH-Spiegel von 0,9 µg/l und 1,25 Dihydroxy-Vitamin D von 18 ng/l). Die therapeutische Konsequenz, die Cybulla ableitete, war die Substituierung von nativem Vitamin D. „Manchmal können dadurch die Weichen, die in Richtung sHPT zeigen, noch umgestellt werden“, so Cybulla. Auch im Hinblick auf die sHPT-Prävention und Verbesserung der allgemeinen Prognose [ 1 ] empfahl er die Basisversorgung aller CKD-Patienten ab dem Stadium 3 mit nativem Vitamin D.

Phase 2: Verschlechterte Nierenfunktion, Parathormon auf 156 ng/l gestiegen, Serumkalzium leicht gesunken

Einige Monate später stellt sich der gleiche Patient mit einer Verschlechterung der Nierenfunktion sowie einem deutlichen sHPT vor. Diese Entwicklung – ein PTH-Anstieg bei weiter abnehmender Nierenfunktion – ist nicht untypisch. Wie Levin et al. [ 2 ] gezeigt hatten, steigen die PTH-Werte bei einer GFR von unter 30 ml/min/1,73 m² markant an. In dieser Situation sollte nun eine Therapie mit aktivem Vitamin D erfolgen, so wie es auch die KDIGO-Leitlinien [ 3 ] empfehlen.

Bei nicht zufriedenstellender Parathormonsenkung könne die Dosis des aktiven Vitamins D zwar weiter erhöht werden, dabei müssten aber die Kalzium- und Phosphatspiegel im Blick behalten werden, wie Cybulla betonte. Bei Hyperphosphatämien sei zudem eine Phosphatbindertherapie obligat. Bei einem weiteren Anstieg der Kalziumwerte sollte ein rechtzeitiger Wechsel auf den selektiven Vitamin-D-Rezeptor-Aktivator Paricalcitol erfolgen, der in der PTH-Senkung effektiver als Calcitriol ist und mit weniger Hyperkalzämien einhergeht [ 4 ].

Weiter steigende PTH-Werte und der Patient wird dialysepflichtig

Der selektive Vitamin-D-Rezeptor-Aktivator Paricalcitol ist auch im Stadium 5D sehr effektiv. „In der Regel kann man Patienten damit über eine lange Zeit gut einstellen“, so Cybulla. Die IMPACT-SHPT-Studie [ 5 ] habe gezeigt, dass eine Paricalcitol basierte Therapie mit einer stärkeren Senkung des PTH-Spiegels in den Zielbereich einhergehe als die Therapie mit Cinacalcet plus niedrig dosiertem Vitamin D und auch in einem viel geringerem Maße die Kalziumspiegel beeinflusse. Unter Cinacalcet kam es öfter zu Hypokalzämien als unter Paricalcitol zu Hyperkalzämien. Sollte es unter Therapie mit Paricalcitol doch zu einem Anstieg des Serumkalziums kommen, kann zusätzlich Cinacalcet verabreicht werden. Die Parathyreoidektomie hingegen sei nur noch als Ultima ratio zu erwägen und habe im klinischen Alltag an Stellenwert verloren.

Wie Cybulla resümierte, erlaube ein solches stufenweises Vorgehen bei sHPT-Patienten eine effiziente Therapie. Abschließend verwies er auf eine Publikation [ 6 ] von deutschen Nephrologen, die dieses Stufenschema entwickelt und mit der gegenwärtigen Studienlage untermauert haben.

Dr. Bettina Albers, Weimar

Dieser Beitrag entstand mit freundlicher Unterstützung der AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG, Ludwigshafen.
Die Beitragsinhalte beruhen auf Unternehmensinformationen und wurden von Dr. Bettina Albers (Medizinjournalistin) zusammengestellt.

• Literatur

• 1 Dobnig H, Pilz S, Schamagl H et al. Independent association of low serum 25-hydroxyvitamin d and 1,25-dihydroxyvitamin d levels with all-cause and cardiovascular mortality. Arch Intern Med 2008; 168: 1340-1349
• 2 Levin A, Bakris GL, Moltich M et al. Prevalence of abnormal serum vitamin D, PTH, calcium, and phosphorus in patients with chronic kidney disease: results of the study to evaluate early kidney disease. Kidney Int 2007; 71: 31-38
• 3 KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD–MBD) Im Internet: http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/KDIGO%20CKD-MBD%20GL%20KI%20Suppl%20113.pdf Stand: 09.09.2014
• 4 Sprague SM, Llach F, Amdahl M et al. Paricalcitol versus calcitriol in the treatment of secondary hyperparathyroidism. Kidney Int 2003; 63: 1483-1490
• 5 Ketteler M, Martin KJ, Wolf M et al. Paricalcitol versus cinacalcet plus low-dose vitamin D therapy for the treatment of secondary hyperparathyroidism in patients receiving haemodialysis: results of the IMPACT SHPT study. Nephrol Dial Transplant 2012; 27: 3270-3278
• 6 Haufe CC, Brandenburg VM, Geiger H et al. Im Angesicht aktueller Studiendaten: Wie sieht modernes sHPT-Management aus?. Nieren- und Hochdruckkrankheiten 2013; 42: 496-502