Vorhofflimmern: welches Antikoagulans für welchen Patienten?

Zusammenfassung

Aufgrund der überalternden Gesellschaft und dem damit verbundenen Anstieg der Inzidenz von Vorhofflimmern stellt dieses Krankheitsbild und die mögliche schwerwiegende Folge eines Schlaganfalls ein zunehmendes medizinisches und gesamtgesellschaftliches Problem dar. Die derzeit effektivste Maßnahme, Schlaganfälle bei Vorhofflimmern zu verhindern, besteht in einer oralen Antikoagulationstherapie. Die alleinige Thrombozytenaggregationshemmung mit Aspirin oder Clopidogrel ist dafür nicht ausreichend und wird nicht empfohlen. Die Vitamin-K-Antagonisten sind die derzeit einzige Substanzgruppe, die bei Patienten mit mechanischen Herzklappen oder Mitralklappenstenose und gleichzeitig vorhandenem Vorhofflimmern zur oralen Antikoagulation eingesetzt werden können. Die Nicht-Vitamin-K-Antagonisten (NOAK), zu denen der direkte Thrombin-(Faktor-II a-)Antagonist Dabigatran und die direkten Faktor-Xa-Antagonisten Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban gehören, stellen eine Alternative zur Behandlung von Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern dar und sollten aufgrund ihres besseren Sicherheitsprofils den Vitamin-K-Antagonisten vorgezogen werden. Die signifikant geringere Rate von intrakraniellen Blutungen unter einer Behandlung mit NOAKs sowie das geringere Risiko für schwere Blutungsereignisse im Vergleich zu den Vitamin-K-Antagonisten erlauben auch bei Patienten in höherem Alter die Durchführung einer oralen Antikoagulation. Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion können unter Berücksichtigung der Kreatinin-Clearance mit reduzierten Dosierungen der NOAKs ebenfalls sicher behandelt werden. Patienten mit sehr stark eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance < 15 ml/min) und Vorhofflimmern sollten nach derzeitiger Studienlage nicht mit NOAKs behandelt werden. Der Einsatz von Vitamin-K-Antagonisten ist jedoch bei diesen Patienten ebenfalls problematisch.

Abstract

Atrial fibrillation and its clinical sequelae stroke represent an increasing medical and socioeconomical challenge due to the rising incidence in an ageing society. Oral anticoagulation is currently the most effective means for the prevention of stroke in patients with atrial fibrillation. Antiplatelet therapy alone with either aspirin or clopidogrel is not sufficient enough to prevent stroke and therefore not recommended. Vitamin-K-antagonists are currently the only oral anticoagulants that may be used in patients with mechanical heart valves or mitral stenosis and concurrent atrial fibrillation. The non-vitamin-K-antagonists oral anticoagulants (NOACs), comprising the direct thrombin-(factor-II a-)inhibitor dabigatran and the direct factor-Xa-inhibitors rivaroxaban, apixaban, and edoxaban, are a long sought after alternative for oral anticoagulation in patients with non valvular atrial fibrillation and should be preferred due to their better safety profile compared to vitamin-K-antagonists. The significantly lower rate of intracranial bleedings and the generally lower rate of major bleedings with NOACs compared to vitamin-K-antagonists make them suitable for oral anticoagulation of elderly patients. Dose reduction strategies do also allow oral anticoagulation with NOACs in patients with reduced renal function. Patients with non valvular atrial fibrillation and severely impaired renal function (creatinine clearance < 15 ml/min) should not be treated with a NOAC according to currently available data. However, the use of vitamin-K-antagonists in these patients does also bear significant clinical issues.

Schlüsselwörter

orale Antikoagulation - hohes Alter - VHF - VKA - NOAK

Key words

oral anticoagulation - elderly - AF - VKA - NOAC

• Literatur

• 1 Camm AJ, Kirchhof P, Kip GY et al. European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31: 2369-2429
• 2 Go AS, Hylek EM, Phillips KA et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001; 285: 2370-2375
• 3 Kirchhof P, Ammentorp B, Darius H et al. Management of atrial fibrillation in seven European countries after the publication of the 2010 ESC Guidelines on atrial fibrillation: primary results of the PREvention oF thromboemolic events – European Registry in Atrial Fibrillation (PREFER in AF). Europace 2014; 16: 6-14
• 4 Camm AJ, Lip GY, De Caterina R et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2012; 33: 2719-2747
• 5 Hart RG, Benavente O, McBride R et al. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 1999; 131: 492-501
• 6 Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C et al. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 364: 806-817
• 7 De Caterina R, Camm AJ. What is ‘valvular’ atrial fibrillation? A reappraisal. Eur Heart J 2014; 35: 3328-3335
• 8 Eikelboom JW, Conolly SJ, Brueckmann M et al. Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med 2013; 369: 1206-1214
• 9 Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361: 1139-1151
• 10 Patel MR, Mahafey KG, Garg J et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 883-891
• 11 Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 981-992
• 12 Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E et al. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013; 369: 2093-2104
• 13 Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014; 383: 955-962
• 14 Lawrence J, Hung J. Slides for the October 30, 2014 Meeting of the Cardiovascular and Renal Drugs Advisory Committee of the FDA(30.10.2014). Im Internet: http://www.fda.gov/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/CardiovascularandRenalDrugsAdvisoryCommittee/ucm421611.htm Stand: 04.03.2015
• 15 Jun M. The association between kidney function and major bleeding in people with atrial fibrillation initiating warfarin therapy. American Society of Nephrology Annual Meeting; 2014: p. Abstract TH-OR051; presented November 13, 2014.
• 16 Ogilvie IM, Newton N, Welner SA et al. Underuse of oral anticoagulants in atrial fibrillation: a systematic review. Am J Med 2010; 123: 638.e4-645.e4
• 17 Mant J, Hobbs FD, Fletcher K et al. Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370: 493-503
• 18 Ahrens I, Bode C. Frailty – a contraindication for oral anticoagulation?. Hamostaseologie [in press]
• 19 Yeh CH, Fredenburgh JC, Weitz JI. Oral direct factor Xa inhibitors. Circ Res 2012; 111: 1069-1078
• 20 Cabral KP. Pharmacology of the new target-specific oral anticoagulants. J Thromb Thrombolysis 2013; 36: 133-140