Antithrombotische Therapie beim akuten Koronarsyndrom – Aktuelle Daten und Strategien

Medikamentös sollte die Atherothrombose des akuten Koronarsyndroms (ACS) „bimodal“ antithrombotisch durch plasmatische Antikoagulation (insbesondere akut) und Thrombozytenhemmung (akut und chronisch) behandelt werden. Beide Ansätze – wie auch Kombinationsregime – wurden in den letzten Jahren verfeinert. Die duale Antiplättchentherapie wurde 2014 sowohl im Hinblick auf den Zeitpunkt der Initiierung (ein Pre-loading mit Ticagrelor erscheint im Gegensatz zu Prasugrel generell sinnvoll) als auch ihre Dauer diskutiert. Die intravenöse ADP-Rezeptorblockade mit Cangrelor ist noch nicht zugelassen (eine positive Empfehlung liegt der Zulassungsbehörde vor), sodass die Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitoren bislang die einzigen parenteralen Plättcheninhibitoren sind. Die dreifache Thrombozytenhemmung mit ASS, Clopidogrel und Vorapaxar, dem ersten Vertreter der Thrombinrezeptor-Blocker, ist zur ACS-Sekundärprophylaxe (bei negativer Schlaganfall-Anamnese) seit 2014 in den USA zugelassen (in Europa liegt eine positive Empfehlung vor). Bislang zeichnet sich in Deutschland noch kein breiter Einsatz des Faktor-Xa-Hemmers Rivaroxaban in ultraniedriger Dosierung (2 × 2,5 mg) zur Sekundärprophylaxe des ACS ab. Die Zulassung beschränkt sich auf die Kombinationstherapie mit ASS und Clopidogrel. Periinterventionell kann Thrombin direkt mit Bivalirudin gehemmt werden. Aktuelle Daten identifizierten Patienten mit NSTEMI und hohem Blutungsrisiko als diejenige Gruppe, die hiervon am ehesten profitiert, während für Patienten mit STEMI die Risikoerhöhung für frühe Stentthrombosen ein relevantes Problem darstellt.

Antithrombotic therapy of acute coronary syndrome (ACS) includes plasmatic anticoagulation and antiplatelet therapy. Both strategies have been refined recently. Dual antiplatelet therapy was the subject of extensive discussion – with respect to both, initiation and duration. Pre-loading with ticagrelor appears to beneficial in most patients, while prasugrel should not be initiated before coronary anatomy is known (at least in NSTEMI). The intravenous ADP receptor blocker cangrelor awaits European approval (it was not approved by the FDA). The same is true for triple antiplatelet therapy with asprin, clopidogrel, and the thrombin receptor blocker vorapaxar (which the FDA approved in 2014). Ultra-low dose rivaroxaban in combination with asprin and clopidogrel is not yet widely used in Germany, because ticagrelor or prasugrel cannot be included in this concept of combined antithrombotic therapy, although they are the ADP receptor blockers of choice in ACS according to current guidelines. Peri-interventional administration of the thrombin inhibitor bivalirudin appears to be beneficial for patients with NSTEMI and low bleeding risk in particular, while early stent thrombosis was problematic in patients with STEMI.

Key words

Acute coronary syndrome - new oral anticoagulants - antiplatelet therapy - rivaroxaban - cangrelor - vorapaxar