Herzchirurgische Therapieansätze bei terminaler Herzinsuffizienz

Abstract

Heart failure is a major and growing public health issue. Recognition of its initial symptoms by general practitioners and cardiologists is crucial because of a very poor prognosis in later stages. Recent guidelines recommend an early referral to a multidisciplinary team of heart failure specialists. In earlier stages, pharmacological and non-surgical device treatments are established options to delay disease progression and help to control its symptoms. Surgical options then include myocardial revascularization, valvular reconstruction or replacement, LV-reconstruction and pericardectomy. Heart transplantation (HTx) is the standard treatment for end-stage disease refractory to medical therapy but is only possible for a minority of patients. Due to the shortage of donor organs and the impressive evolution of VAD systems and their implantation techniques, assist devices are increasingly evolving into an alternative to HTx. VADs can be used as a bridge to transplantation or recovery of the diseased heart or as a permanent support. For modern continuous-flow systems, minimally invasive implantation procedures are available and discharge to outpatient care is possible. Close attention should be paid to patient selection and planning of the optimal implantation time. For most of the patients a continuous-flow LVAD is an adequate support, in case of right heart failure additional use of a RVAD is possible. BVADs or the TAH are reserved for individual cases as a bridge to transplantation. During VAD treatment there is a need for anticoagulation and there are clinically relevant risks of bleeding and thrombo-embolic complications. Upcoming systems will be of even smaller size and are expected to be designed to be fully implantable, use wireless energy transfer and therefore will achieve a further minimization of complication rates and perioperative risks.

Kernaussagen

• Dank der modernen Medizin sind akute kardiale Probleme heute besser behandelbar. Im späteren Verlauf droht den Überlebenden jedoch die Entwicklung einer Herzschwäche. In Deutschland leiden gegenwärtig ca. 1,8 Millionen Menschen an einer Herzinsuffizienz. Patienten im Endstadium haben nur eine sehr limitierte Langzeitüberlebenschance.

• Die Behandlung folgt einem Stufenschema aus medikamentösen, elektrophysiologischen und interventionellen Therapieoptionen, konventionellen Herzoperationen, der Herztransplantation und Methoden der mechanischen Kreislauftherapie. Entscheidend für den Behandlungserfolg sind eine sorgfältige Indikationsstellung und Patientenauswahl sowie die enge Zusammenarbeit von Hausärzten, Kardiologen und Herzchirurgen.

• Goldstandard im Endstadium einer Herzinsuffizienz bleibt die Herztransplantation. Aufgrund des Organmangels kommt jedoch Kunstherzsystemen eine immer wichtigere Rolle zu. Derzeit werden in Deutschland bereits etwa dreimal so viele Assist Devices implantiert als Herzen transplantiert. Eine HTx oder VAD-/TAH-Implantation wird bei ca. 1‰ aller Herzinsuffizienzpatienten durchgeführt.

• Eine gute Rechtsherzfunktion vorausgesetzt, sind mit aktuellen nicht pulsatilen LVAD-Systemen innerhalb von 2 Jahren postoperativ vergleichbar gute Ergebnisse wie nach einer HTx erreichbar. Im Langzeitverlauf werden VAD-Patienten mit Komplikationen wie einem chronischen Rechtsherzversagen, Blutungen, Infektionen und neurologischen Ereignissen konfrontiert.

• Bei terminalem biventrikulärem Herzversagen ist die Implantation eines BVAD oder TAH eine effektive chirurgische Therapieoption. Aufgrund der eingeschränkten Alltagstauglichkeit dieser Systeme bleiben sie gegenwärtig jedoch Einzelfällen vorbehalten.

• Mit zunehmendem Erkenntnisgewinn werden die offenen Fragen von heute – d. h. die Wahl des geeignetsten Systems (LVAD/RVAD/BVAD/TAH, pulsatil/nicht pulsatil) und des richtigen Implantationszeitpunkts sowie der Umgang mit und die Vermeidung von geräteassoziierten Komplikationen – besser beantwortet werden können.

• Verbesserte Pumpensysteme, innovative Lösungen zur Energieübertragung, minimal-invasive chirurgische Techniken sowie Fortschritte im postoperativen Management lassen für die kommenden Jahre und Jahrzehnte auf eine kontinuierliche weitere Verbesserung der Langzeitergebnisse von VAD- und TAH-Patienten hoffen.

• Der Stellenwert der Herztransplantation hingegen könnte durch die Einführung des Cardiac Allocation Score, eine breite Verwendung des Organ Care Systems und Verbesserungen der immunsuppressiven Therapie wieder an Bedeutung gewinnen.

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