Introdução
O objetivo dos programas de prevenção ao trauma é propiciar uma transformação no conhecimento,
na atitude e no comportamento de um segmento da sociedade previamente identificado.
Simplesmente oferecer informação a vítimas em potencial não é suficiente para prevenir
traumas. Deve-se implementar um programa de modo a influenciar a atitude da sociedade
e, mais importante, a mudar seu comportamento.[1 ]
[2 ]
[3 ]
O trauma é hoje uma das principais causas de morbimortalidade da criança em países
desenvolvidos e também no Brasil, onde já ocupa lugar de destaque nas estatísticas.[4 ] A melhor maneira de combater a doença trauma e suas consequências é por meio da
prevenção do acidente. No que se refere às quedas, ainda que se saiba ser quase impossível
prevenir sempre, há, na leitura nacional, normas práticas e básicas que são úteis.
Já a incidência de outros acidentes, como queda da laje, síndrome do tanque e atropelamentos,
pode ser minimizada por meio de campanhas de conscientização organizadas pelas sociedades
de especialidades e executadas em conjunto com o poder público.[4 ]
[5 ]
Diversas tentativas falharam ao buscar a metodologia de ensino ideal para um programa
de prevenção de acidentes que realmente provoque mudanças no comportamento. A literatura
demonstra ser um desafio encontrar as razões pelas quais torna-se tão difícil mudar
as atitudes dos jovens em relação à prevenção de lesões.
Fundamentando-se nessas premissas e adaptando-se ao modelo americano Think First , que visa através da educação evitar lesões de cérebro, medula espinal e outras lesões
traumáticas, a Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN) iniciou, em 1995, o projeto
de educação Pense Bem para a prevenção do traumatismo cranioencefálico (TCE). O projeto
tem o intuito de expandir o conhecimento na área de prevenção primária ao TCE e reduzir
a gravidade dos traumas, principalmente entre crianças de 10 a 14 anos, no ensino
fundamental. Para este fim, foram criados vídeos, CD, adesivos, banners e folhetos
educativos.[6 ]
O projeto Pense Bem, da SBN, aborda a importância da prevenção do trauma cranioencefálico.
Espera-se que haja conscientização dos estudantes (entre 9 e 11 anos) em relação à
identificação de situações de risco para ocorrência de TCE. A aplicação de questionário
padronizado (instrumento de pesquisa) visa estimar o impacto dessa intervenção educacional
imediatamente e a médio prazo. Por meio desses dados, será possível aproximar-se do
ambiente escolar em instituições públicas do município de Lages, SC, para avaliar
o entendimento das crianças entre 9 e 11 anos sobre situações de risco para ocorrência
de trauma cranioencefálico.
Material e Métodos
Estudo observacional, analítico, longitudinal, analisando uma coorte inicialmente
amostrada por conveniência. A amostragem para fins do pós-teste tardio foi realizada
utilizando um subgrupo da coorte inicial, escolhido aleatoriamente.
A intervenção educacional foi realizada de maneira conjunta com o projeto de extensão
“Pense Bem: prevenção do traumatismo cranioencefálico na criança.” As aulas foram
realizadas seguindo protocolo padrão, uma única vez em cada turma, com duração de
10 minutos. Os questionários padronizados foram aplicados em dois momentos a todos
os alunos arrolados: pré-teste e pós-teste imediato (i.e. , logo após a intervenção). Subsequentemente, uma turma foi selecionada de maneira
aleatória para a realização do pós-teste tardio (i.e. , 9 meses após a intervenção) ([Fig. 1 ]).
Fig. 1 Questionário aplicado.
A análise estatística para comparação das taxas de acertos entre pré e pós-testes,
assim como composição dos grupos em termos de gênero, foi realizada aplicando o teste
Kappa para amostras pareadas. A comparação entre os resultados dos pós-testes imediatos
e tardios foi realizada com o teste exato de Fisher para amostras independentes. O
nível de significância foi preestabelecido em 0,05. As análises foram realizadas utilizando
o software BioEstat 5.3 (Instituto de Desenvolvimento Sustentável Mamirauá, Tefé,
AM).
Resultados
Ao todo, 117 alunos responderam ao pré-teste; 55 eram meninas. Foram entrevistados
alunos da 4ª, 5ª e 6ª séries do primeiro grau (médias etárias de respectivamente 9,8;
10,7; e 11,8 anos). Quanto à distribuição, os sujeitos de pesquisa predominaram na
6ª (n = 49/117) e 5ª séries (n = 54/117) em relação à 4ª série (n = 14/117) ([Tabela 1 ]).
Tabela 1
Escola
Série
Idade
Sexo
Masculino
Feminino
CAIC NSP
4° (14 alunos)
9,8 anos
5
9
CAIC NSP
5° (29 alunos)
10,7 anos
18
11
CAIC NSP
6° (32 alunos)
11,5 anos
14
18
CAIC ID
5° (25 alunos)
10,7 anos
13
12
CAIC ID
6° (17 alunos)
12,1 anos
12
5
Total
117 alunos
10,9 anos
62
55
Dentre os alunos, 37% (43/116) já tinham sofrido ou conhecido alguém que sofreu algum
tipo de traumatismo cranioencefálico (TCE). Destes, 58% (18/31) se envolveram em acidentes
de trânsito; e 42% (13/31), em acidentes com bicicleta, patins ou skate. Também foram
citados seis episódios de queda, dois de futebol, dois de martelada, dois de pedrada
e dois de briga ([Tabela 2 ]).
Tabela 2
TCE[1 ]
Ajuda Médica[2 ]
Como foi
Sim
37%
89%
Não
63%
11%
Mergulho
0%
Acidente de trânsito
58%
Acidente com bicicleta, patins ou skate
42%
Outro. Qual?
Queda, futebol, martelada, pedrada, briga.
No pós-teste tardio, aplicado, após 9 meses, em uma amostra aleatória (por conveniência)
obtida a partir da amostra inicial, os alunos entrevistados responderam corretamente
as perguntas conforme a [Tabela 3 ].
Tabela 3
Respostas Corretas
Pré-teste
Pós-teste Imediato
Pós-teste Tardio
Trânsito automobilístico
(usar cinto de segurança)
93,2%
93%
100%
Trânsito pedestres
(utilizar faixa de pedestres)
88%
89%
100%
Em casa
(fogão, escadas ou sofás)
89%
91%
95%
Esportes
(capacete)
*61%
* # 72%
# 95%
Dentre os itens investigando conhecimentos teóricos, foram observados índices de acertos
próximos de 90-100% nos quesitos de 1 a 3 (vide questionário em anexo). Por outro lado, o item referente ao uso de capacete (4) demostrou
melhora na taxa de acertos, tanto entre pré-teste e pós-teste imediato, como entre
pós-teste imediato e tardio ([Tabela 3 ]).
Quanto à mudança de hábitos entre pré-teste e pós teste tardio, foi observado aumento
na porcentagem de respondentes relatando uso de cinto de segurança efetivamente. Os
outros hábitos não apresentaram aumento significativo quanto à implementação efetiva
de medidas de segurança. Não obstante, pode-se observar uma tendência, embora espúria,
no sentido de haver acréscimo no uso de equipamentos de proteção individual (EPI)
e redução no uso de automóveis conduzidos por pessoas alcoolizadas ([Tabela 4 ]).
Tabela 4
Hábitos
Pré-intervenção
Pós-intervenção
Atividades lúdicas (bicicleta, patins ou skate)
76%
(89/117)
79%
(19/24)
Uso de equipamento de proteção individual
37%
(39/106)
47%
(9/19)
Uso de veículo automobilístico
91%
(106/117)
96%
(23/24)
Uso de cinto de segurança
70%
(81/117)
91%*
(22/24)
Álcool e direção
11%
(13/117)
4%
(1/24)
Discussão
O projeto de extensão “Pense Bem: prevenção do traumatismo cranioencefálico na criança”
foi aplicado em crianças da 4ª a 6ª série. Assim como outros programas de prevenção
ao trauma, ele tem como objetivo propiciar uma transformação no conhecimento, na atitude
e no comportamento de um segmento da sociedade previamente identificado. Simplesmente
oferecer informação a vítimas em potencial não é suficiente para prevenir traumas.
Deve-se implementar um programa de modo a influenciar a atitude da sociedade e, mais
importante, a mudar seu comportamento.[1 ]
Salvarani[2 ] realizou um programa de intervenção baseado no Projeto Pense Bem em Maringá, PR.
O programa buscou a participação de órgãos públicos e instituições privadas a fim
de estabelecer uma rede de facilitadores e multiplicadores de informação e reduzir
o número absoluto e a gravidade dos traumas cranioencefálicos no município. Para isso,
contou com a distribuição de encartes educativos, apresentação de palestras e vídeos.
Após a conclusão da intervenção, os resultados não apontaram uma diminuição absoluta
do número de acidentes de trânsito e de vítimas. O impacto do programa verificou-se
pela diminuição da gravidade do trauma nessas vítimas. Além da queda da mortalidade
em 27,2%, houve diminuição da gravidade do trauma em geral, e no número de casos e
gravidade do TCE.
Falavigna et al[7 ]
[8 ] realizaram dois trabalhos de intervenção com base no projeto Pense Bem em Caxias
do Sul, RS. Em 2012, seu estudo randomizado utilizou 1.049 estudantes do ensino médio,
com aplicação de pré-teste, pós-teste imediato e a curto prazo. As atitudes em relação
à prevenção de lesões não foram modificadas na população. Em 2014, os pesquisadores
optaram por um estudo randomizado, em oito etapas, utilizando intervenções educativas
de diferentes grupos da sociedade e dirigida a alunos da 5a série e do 2° ano do ensino médio das redes pública e privada. Seus trabalhos não
modificaram a maioria das atitudes em relação à prevenção de lesões.
Tanto Falavigna et al[7 ]
[8 ] quanto Salvarani[2 ] não obtiveram os resultados esperados em seus estudos. Estes autores ressaltam que
é um desafio encontrar as razões pelas quais é tão difícil mudar as atitudes dos jovens
em relação à prevenção de lesões. Por outro lado, os questionários empregados, assim
como as intervenções educacionais, foram realizados de maneira complexa. Por exemplo,
os questionários continham perguntas sobre neuroanatomia, conhecimento dispensável
na prevenção de TCE.
Este estudo averiguou o grau de mudança no padrão de respostas aos questionários padronizados
(pré-teste, pós-testes imediato e tardio). Os questionários (em anexo) foram formulados
em linguagem simples, com perguntas e respostas teóricas fáceis, curtas e compatíveis
com a compreensão de alunos na faixa etária pesquisada. Já as questões sobre hábitos
foram formuladas de modo distinto, com respostas categóricas e fechadas, visando ocultar
a possível conexão entre hábitos e conhecimentos teóricos. Este cuidado foi tomado
a fim de excluir a possibilidade de alunos eventualmente tentarem “acertar” as perguntas
nos dois diferentes segmentos do questionário. Outrossim, os hábitos foram questionados
em momentos temporalmente distantes (9 meses) e sem aviso prévio aos respondentes,
de modo a reduzir o viés de memorização. Seguindo este método, foi observada melhora
no número de acertos na questão 4 do segmento sobre conhecimentos teóricos, referente
ao uso de capacete. A taxa de acertos subiu de 61 para 72% e finalmente alcançou 93%
dos entrevistados, respectivamente no pré-teste, pós-teste imediato e tardio. Por
outro lado, as questões de 1 a 3 apresentaram graus de acerto elevado, muito próximos
de 100%. Este padrão homogêneo e correto sugere que as medidas anteriores parecem
óbvias.
Em relação à comparação entre medidas de segurança e conhecimentos teóricos, foi verificada
uma desconexão de suma importância. Quando questionados sobre seus hábitos, 90% dos
alunos não utilizaram proteção regularmente. Esta constatação dá suporte à teoria
que os alunos não perceberam a conexão entre as porções teórica e de hábitos dos questionários.
Adicionalmente, o aumento nas taxas de acerto teórico sugere a eficácia da intervenção
no sentido de conscientizar os alunos quanto à importância do uso de capacetes.
Atividades com risco potencial de evoluírem para TCE foram consideradas no estudo.
Atividades lúdicas (andar de skate, patins, bicicleta), assim como o uso de veículos
automotores, podem mais facilmente redundar em TCE em casos de desobediência das normas
de segurança. O grau de exposição à risco em atividades lúdicas e de locomoção foram
de respectivamente 76 e 91%. Assim, foi constatado alto grau de vulnerabilidade na
população estudada.
Silveira[9 ] buscou conhecer as necessidades de cuidado à criança vítima de TCE e, utilizando
uma revisão integrativa, encontrou predominância de vítimas do sexo masculino em idade
pré-escolar e escolar, e acidentes automobilísticos e quedas (incluindo neste quesito
as atividades lúdicas) como as injúrias mais frequentes. Considerando que 90% das
crianças relataram engajamento em atividades lúdicas sem medidas de proteção (capacete),
verifica-se grande potencial para intervir neste quesito, até mesmo por se tratar
de medida com relação custo/benefício alta. Em comparação, 57% dos respondentes utilizaram
automóveis em situações de risco potencial, reforçando a necessidade de complementar
os conhecimentos em ambas as áreas, talvez com maior ênfase nas atividades lúdicas.
Em parte, isso se deve à passividade dos alunos, ou seja, são passageiros. Assim,
os alvos mais adequados para campanhas no caso dos automóveis seriam os adultos. Uma
vez que, ao brincar, a criança geralmente se encontra como ator principal (muitas
vezes na ausência de adultos), percebe-se a crucial importância de frisar as medidas
de segurança pertinentes ao uso de capacete.
Ao identificar as principais causas externas entre menores de 15 anos atendidos em
meio ambulatorial, hospitalar e óbitos, Martins e Andrade[10 ] estabeleceram que cabeça e pescoço correspondem às regiões do corpo mais afetadas.
A injúria correspondeu a 34,7% dos atendimentos em pronto-socorro, 37,4% das internações
e 50% dos óbitos.
Em nosso estudo, outro achado interessante se refere às experiências dos respondentes
com TCE. Dos 37% que responderam positivamente a este quesito, 58% relataram acidente
automobilístico (versus 42% com bicicletas). Outrossim, 89% dos TCE necessitaram de cuidados médicos, apontando
para a gravidade destes eventos. Tendo feito a consideração que adultos devem ser
exaustivamente orientados sobre o uso do cinto e o não uso de álcool ao volante, podemos
fazer a consideração recíproca, ou seja, crianças poderiam atuar como vetores para
a mudança de atitudes no âmbito familiar. O uso de capacete e os cuidados ao volante
apresentaram assim importância equânime em termos de danos gerados.
Não obstante, foi observada melhora nos hábitos apenas no que tange o uso de cinto
de segurança. Pôde, no entanto, ser observada melhora, apesar de não significativa,
nos indicadores referentes aos outros hábitos de segurança. Assim, estudos futuros
podem melhor elucidar maneiras de efetivamente mudar os hábitos para prevenção de
TCE.
O presente estudo também apresenta limitações. Inicialmente, o tamanho amostral estipulado,
assim como a estratégia de amostragem, não pode ser cumprido. Isso ocorreu em virtude
da intempérie (chuva de granizo) que comprometeu o funcionamento das escolas da rede
municipal durante o período previsto para a realização de palestras e também para
a coleta de dados destinados ao estudo aqui apresentado. Assim, a amostragem não é
representativa da população dos estudantes do município de Lages como um todo, comprometendo
a capacidade de generalização dos resultados (validade externa do estudo). Adicionalmente,
o poder dos testes estatísticos aplicados (e portanto a chance de incorrer em erro
tipo 1) ficaram comprometidos. Há também a questão da escolha do subgrupo submetido
ao pós-teste tardio. Embora a escolha tenha sido efetuada de maneira aleatória a priori , pode ser averiguado que se trata de um grupo com mais alunos maduros do que a amostra
submetida a fase inicial do estudo (podendo-se incorrer em erro do tipo 2). Adicionalmente,
o tempo decorrido entre a intervenção inicial e a intervenção tardia pode, per se , ter gerado a melhora na taxa de acertos, uma vez que os estudantes amadureceram
durante esse período. Isto pode comprometer a validade interna dos resultados, uma
vez que gera viés de seleção, limitando o poder do teste estatístico aplicado.
Não obstante, dentro das limitações aqui elencadas, todos os esforços possíveis foram
realizados no sentido de se cumprir o protocolo inicialmente proposto.
