Introducción
Las fracturas de los metacarpianos y falanges son las segundas más comunes del miembro superior, detrás de las fracturas del radio distal. El tratamiento de las fracturas puede ser realizado de manera conservadora o quirúrgica dependiendo de varios criterios.[1]
La agujas Kirchner (agujas K), los tornillos y las placas de osteosíntesis han sido los métodos habituales de fijación.[2]
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[6] Esos métodos presentan complicaciones dependientes por una parte, de las características de la fractura, del paciente, de la técnica quirúrgica y del material de osteosíntesis por sí mismo.[7]
La utilización de tornillos canulados sin cabeza introducidos de manera retrógrada, está indicado en determinados tipos de fracturas de metacarpianos y falanges y presentan ventajas en relación a los otros tipos de osteosíntesis.[8]
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[13] Los tornillos son introducidos percutáneamente, permitiéndonos una fijación estable con una cirugía mínimamente invasiva. Ellos se introducen a través de una superficie articular y debido a su ausencia de cabeza, permiten que sean enterrados en el hueso subcondral sin interferir en el movimiento articular. La utilización de tornillos canulados encajados en la estructura medular, nos facilita una fijación lo suficientemente sólida para permitir la movilización temprana evitando la rotación por la presencia de las espiras que se fijan en la medular.
El objetivo de este trabajo es cuantificar la lesión cartilaginosa y tendinosa que se produce al utilizar tornillos canulados intramedulares como material de osteosíntesis en fracturas de metacarpianos y falanges. También obtener una medida de la intramedular de los huesos estudiados, y hacer una aproximación al tornillo adecuado.
Material y Método
Estudio Anatómico / Parte Ósea
Para realizar nuestro estudio anatómico hemos contado con el apoyo del Centro de Donación de Cuerpos y salas de disección del Departamento de Anatomía de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, que nos ha proporcionado 7 piezas anatómicas de cadáver formolado, (miembro superior) además de manos en las que se desestimó el reimplante o en las cuales el reimplante falló, tratadas en nuestro Servicio (1 mano), en las cuales hemos estudiado los huesos de los dedos largos, excluyendo el pulgar.
Hemos utilizados 2 tipos de tornillos, unos tienen estructura cónica y espiras en toda su longitud, Acutrack (Acumed, Hillsboro, Oregon EE.UU) y el otro tipo, es un tornillo tipo Herbert. AutoFix (Cannulated Compression Screw; Tarma Group, Madrid, Spain) presentando varias medidas en punta y rosca ([Tabla 1]).
Tabla 1
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Tipo de tornillo
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Anchura en rosca
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Anchura en punta
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Canulado espiras completas
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4,1 mm
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4,0 mm
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Canulado espiras completas
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3,6 mm
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3,5 mm
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Canulado espiras completas
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2,8 mm
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2,5 mm
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Canulado espiras parcial (tipo Herbert)
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3,7 mm
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3,0 mm
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Canulado espiras parcial (tipo Herbert)
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2,8 mm
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2,2 mm
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La colocación de los tornillos fue transcutánea con una flexión máxima de la articulación metacarpofalángica en los metacarpianos y de la interfalángica proximal y distal para la colocación en la falange proximal y media, sin disección de las partes blandas, que son las mismas acciones que se realizan en la clínica. En esas mismas manos, se realizaron las medidas óseas que presentamos en este trabajo.
Para realizar las mediciones utilizamos un calibrador digital Borletti modelo CDEP15 con una precisión de 0,01 mm (LFT SpA, Antegnate, BG, Italia).
Medimos 30 metacarpianos, falanges proximales y medias de dedos largos en las que obtenemos las siguientes variables:
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Área de la cabeza de los metacarpianos.
El área de la cabeza del metacarpiano es asimilada a la figura geométrica casquete esférico. Un casquete esférico es la parte de una esfera cortada por un plano ([Fig. 1]).
La fórmula del área del casquete es ∏ (a2 +h2) siendo “a,” el radio de la base del casquete y “h,” la altura del casquete.
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Área de la cabeza de las falanges proximales y medias.
Para hallar el área de la cabeza de las falanges proximales y medias, hemos asimilado su forma a dos conos truncados unidos por su base menor. El área del cono truncado queda determinado por los radios de las bases, r y r2, la altura “h” y la generatriz “s” y se obtiene mediante la fórmula ∏ (r1 + r2) S. Los resultados obtenidos son divididos a la mitad para así asimilar la estructura geométrica a la figura de la cabeza de las falanges ([Fig. 2]).
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Medida del área de la lesión que ocasionan los tornillos canulados a su entrada de la cabeza de los metacarpianos y de las falanges proximales y medias.
La lesión que produce la entrada de los tornillos canulados en el cartilago será igual al área del circulo de la cabeza de los tornillos canulados, cuya formula es ∏x r2.
Aunque las estructuras de los tornillos sean diferentes, lo que debe ser considerado es la anchura de la cabeza del tornillo ([Fig. 3]).
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Relación entre el área de la cabeza de los huesos estudiados y la lesión cartilaginosa que provoca la introducción de los tornillos canulados.
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Establecimos el porcentaje de área lesionada en la cabeza de los huesos estudiados que provoca la entrada de los tornillos.
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Localización de la entrada de los tornillos canulados en la cabeza de los metacarpianos y en la cabeza de las falanges proximal y media.
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Medida del tamaño de la medular y la relación entre la anchura exterior e interior (medular) de los metacarpianos.
Medimos la anchura exterior y la medular de los metacarpianos, buscando su proporción.
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Relación entre la medular de los metacarpianos y falanges y el tamaño de los tornillos.
La relación entre la medular de los huesos estudiados y la anchura de los tornillos nos sirve para indicar el tornillo adecuado en cada hueso.
Fig. 1 la figura geométrica de casquete esférico y superficie articular de la cabeza del metacarpiano.
Fig. 2 Dos conos truncados unidos por su porción estrecha y su asociación a la cabeza de las falanges.
Fig. 3 Figura geométrica de la entrada de los tornillos canulados asociada a un círculo.
Estudio Anatómico / Parte Tendinosa
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Estudio del aparato extensor a nivel de la cabeza del metacarpiano, de la falange proximal y media tras la colocación del tornillo.
Medimos la lesión en mm y su distancia a la inserción ósea en mm valorando su repercusión mecánica en la extensión de la articulación metacarpofalángica e interfalángica proximal y distal.
Discusión
Nuestro estudio demuestra que la lesión cartilaginosa tras la colocación de tornillos canulados intramedulares produce una afectación de la superficie articular inferior al 15% con preservación de las inserciones óseas del aparato extensor. También presentamos una medida del tamaño intramedular con el fin de dar una orientación de la anchura del tornillo adecuada, para ese encastrado en las paredes, sin abombarlas ni romperlas.
Consideramos fracturas quirúrgicas, aquellas con alteraciones de la rotación, con un exceso de angulación así como la presencia de múltiples fracturas.
Los huesos largos de la mano están formados por hueso esponjoso y hueso cortical, pero son pocas las referencias literarias de su estructura interna.
Nuestro estudio surgió de la necesidad de conocer las alteraciones secundarias a la introducción de los tornillos intramedulares a través de la superficie articular en el tratamiento de las fracturas. La colocación percutánea de esos tornillos, permite una fijación mediante su encaje intramedular y en el hueso esponjoso subcondral de la cabeza ósea, quedando escondido enella, sin afectación de la mecánica articular.
Los metacarpianos presentan una forma cóncava en su superficie volar que responde a un radio con una relación 5/7 de su longitud, dando lugar a la concavidad de la palma.[14] Esa característica anatómica hace que la localización de la entrada del tornillo se sitúe en el tercio superior de la cabeza. Asimilamos la cabeza del metacarpiano a un casquete esférico, ya que necesitábamos una figura geométrica con una fórmula que nos permitiera el cálculo del área. En nuestro estudio el porcentaje de afectación de la cabeza articular es de 5,70% para el tornillo utilizado. Nuestro estudio es coincidente con las conclusiones obtenidas en el estudio realizado con TAC 3-D en las cabezas de los metacarpianos tratadas con tornillos intramedulares sin cabeza en las fracturas del cuello.[15]
El tamaño que medimos en el canal medular de los metacarpianos nos permite afirmar que el canal medular más grande proporcionalmente es el del 5° metacarpiano, y que en ese dedo ocupa un 65,85%, frente a un 44,14% del 2° metacarpiano y un 37,86% y 35,98% en el 3° y 4° metacarpiano. Eso informa el tamaño de las corticales, permitiendo concluir que las más gruesas son las corticales del 3° y 4° metacarpiano, ya que esas corticales suponen más de un 60% del total del metacarpiano.
Aparte del dato anatómico, eso nos permite concluir que podemos introducir en la medular de los metacarpianos un tornillo de 4,1 de anchura con el que obtendremos un perfecto encaje de él en la medular, tanto en su visión frontal como sagital sin abombar o romper las corticales.
La cabeza de ambas falanges es asimilada a la unión de dos conos truncados unidos por la base de menor diámetro y basándonos en esa figura geométrica, hemos hallado las áreas correspondientes. La cortical palmar es más ancha que la cortical dorsal. La forma del canal medular es como un túnel con un suelo plano en el aspecto palmar y un techo arqueado dorsalmente. El hueso esponjoso es más abundante en la parte proximal que en la parte distal de todas las falanges. La falange proximal presenta un canal medular mayor que la falange media ya que esas últimas son más estrechas, cortas y con más hueso cortical proporcionalmente.[16] Los resultados del estudio de Schulter-Ellis y Lazar son coincidentes con nuestros resultados en el tamaño de las falanges proximales y medias.
La afectación de la cabeza articular de las falanges se mantiene dentro de unos porcentajes que nos permite la utilización de los tornillos intramedulares sin cabeza, siendo su máxima afectación de un 13%, cuando utilizamos los tornillos de 4,1mm. En la bibliografía no hemos encontrado otro trabajo anatómico salvo el de Bordas y col. realizado sobre falanges proximales en las que se mide la afectación cartilaginosa de la base de la falange proximal tras la introducción de tornillos intramedulares por vía anterógrada, obteniendo un porcentaje de 8,5% en la utilización de tornillos de 3 mm[17]
Debemos considerar que nuestros resultados se basan en un número limitado de piezas anatómicas y hemos comprobado, por estudios radiológicos que estamos desarrollando, la enorme variabilidad de tamaño que existe en el tamaño de los huesos estudiados tanto en su tamaño exterior, como en el tamaño de la medular y de la cortical. Esas variaciones repercuten en una variación del porcentaje de afectación articular, ya que huesos externamente grandes pueden tener una medular proporcionalmente pequeña, lo que indica que debemos utilizar un tornillo de menor anchura, así la afectación articular sería menor. Obteniendo como conclusión que la elección de los tornillos debe estar individualizado en cada paciente.
El delicado equilibrio de las diferentes prolongaciones tendinosas es fundamental para mantener una flexo-extensión coordinada. Con nuestro estudio, hemos demostrado que el aparato extensor que resulta atravesado para la colocación de los tornillos intramedulares, es mecánicamente respetado y permitiría la movilización inmediata de la zona lesionada.
Las mayores posibilidades de complicaciones en el tratamiento de las fracturas se dan en la cirugía abierta y con la colocación de material externo. A más disección quirúrgica, mayor es la posibilidad de provocar complicaciones por los procesos de desvascularización, desperiostización y la característica anatómica de los escasos planos de deslizamiento entre el hueso y las estructuras adyacentes (ausencia de musculatura, cantidad limitada de depósito graso) con lo cual la cicatriz que se produce está muy cerca de los tendones, pudiendo englobar las estructuras y produciendo efecto tenodesis, sobre todo en falanges[18]
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Las agujas K presentan como ventaja una alteración limitada de los tejidos blandos pero disminuye la posibilidad de una movilización temprana y según algunos autores la necesidad de tenólisis sería de un 7%, además de aumentar las posibilidades de osteomielitis (4%) al quedar el material de osteosíntesis extracútaneo.[20]
La utilización de agujas K, presentan como complicación la rotación del hueso, además de las propias de la utilización de las agujas K[20] (la ruptura de los tendones, la osteomielitis, la infección cutánea, retraso de la unión o malunión así como rigidez, debido a tener que mantener la inmovilidad, ya que las agujas K no proporcionan la suficiente estabilidad a la osteosíntesis).
La fijación realizada con placas produce adherencias debido a la necesidad de mayor disección de partes blandas. Además de la disección de partes blandas, la presencia de material extraño provoca una reacción cicatricial, a pesar de los esfuerzos de las casas comerciales para realizar placas y tornillos cada vez de menor perfil. Fujitani[21] en un estudio aleatorizado compara los resultados de la colocación de agujas K con las placas de bajo perfil y los resultados obtenidos son mejores para las agujas tanto a los 3 como a los 6 meses, coincidiendo con el estudio de Facca[22] y el meta-análisis realizado por Yammine.[23]
El método de fijación intramedular con tornillos canulados permite ser colocados sin desperiostizar el hueso y con una mínima disección de tejidos blandos, lo que de una manera intuitiva nos indica que disminuyen los efectos derivados de la cicatrización y que nuestra experiencia clínica nos permite confirmar.
Hemos demostrado que las lesiones articulares están dentro de unos rangos que nos permiten la utilización de la entrada retrógrada de tornillos canulados intramedulares, sin afectación de la inserción ósea del aparato extensor, convirtiendo esa técnica en una técnica segura para el tratamiento de las fracturas de los huesos estudiados.
Nuestro estudio presenta una seria limitación, siendo la más importante el reducido número de piezas anatómicas, también la asimilación de las superficies a figuras geométricas no es perfecta, pero en este caso, consideramos que es lo suficientemente precisa como para poder sacar conclusiones adecuadas
