Operative Restitution der Klappenfunktion in den tiefen Beinvenen

Zusammenfassung

Unser Ziel war die umfassende Darstellung der Voraussetzungen, Entwicklung, aktuellen technischen Methoden und des heutigen Stellenwertes der operativen Restitution der Klappen des tiefen Beinvenensystems. Methode: Literaturrecherche von den Anfängen bis zur Gegenwart (Medline). Beispielhafte Darstellung eigener Fälle und kritische Anmerkungen. Ergebnisse: Versuche zur Wiederherstellung der Funktion der tiefen Venenklappen gab es bereits Anfang der 1950er Jahre. Obwohl schon damals Erfolge verzeichnet wurden, ist sie in ihrer Verbreitung weit hinter der arteriellen Gefäßchirurgie zurückgeblieben, wahrscheinlich, weil die Resultate weit weniger spektulär sind. Sie sind aber in der Hand einiger weniger Pioniere und Enthusiasten ausgesprochen gut. In einem zwei- bis vierjährigen Follow-up nach Restitution bei primärer valvulärer Insuffizienz mit unterschiedlichen Techniken werden gute Resultate in 70 bis 90% der Fälle dokumentiert – sowohl klinisch als auch hämodynamisch. Die Indikationsstellung ist heute durch den standardisierten Refluxnachweis mittels Duplexsonographie sowie durch die deszendierende Phlebographie geklärt. Zu berücksichtigen ist allerdings, dass eine klare lineare Beziehung zwischen der Schwere des klinischen Befundes und dem technischen Untersuchungsbefund nicht immer zu erkennen ist. Eine für alle Fälle passende Technik gibt es nicht, unterschiedliche morphologische Situationen sind auch mit unterschiedlichen Methoden zu behandeln. Eigene Falldarstellungen (11 Rekonstruktionen) zeigen, dass die Wahl des Verfahrens für Erfolg oder Misserfolg ausschlaggebend ist. Dass die funktionelle Wiederherstellung der Klappenfunktion einen hohen Evidenzgrad erzielen kann, bewies eine systematische Cochrane-Recherche anhand dreier randomisierter Studien. Schlussfolgerung: Die operative Restitution der Klappenfunktion in den tiefen Beinvenen wurde lange vernachlässigt – sicherlich berechtigt. Inzwischen sind jedoch die Kenntnisse bzgl. Diagnostik, Indikationsstellung und technischen Möglichkeiten so weit vorangeschritten, dass die Venenklappenchirurgie heute einen festen Platz im Repertoire einer Gefäßchirurgie einnehmen sollte.

Summary

Our aim was to present a comprehensive survey of the preconditions, developement, technical methods and the actual role of the operative restitution of the deep vein valves. Method: Medline search from the beginnings of vein valve restitution until now. Presentation of the author’s personal experience with critical remarks. Results: Attempts to repair incompetent valves of the deep leg veins were started in the early fifties. Although some success could be achieved at that time, valve surgery has not gained a widespread use as did arterial surgery, maybe because results were not as spectacular as in arterial reconstructions. Nevertheless, in the hands of some pioneers and enthusiasts results may be surprisingly good. For example 2- to 4-years follow-up after valve restitution for primary incompetence documents good results in 70 up to 90% – both haemodynamically and clinically. The indication is now clarified since reflux can easily been diagnosed by duplex corroborated by descending venography. However, it should be taken into account that there is no precise interrelationship between the severity of the clinical syndrome and the findings in technical examinations. Problems other then venous hypertension must additionally exist to cause venous ulceration. Therefore valve repair is only a part of the therapeutic management. Regarding the operative technique there is no method that fits for all situations. Good results are only achievable when different morphologic situations are treated with different techniques. This is shown by the author’s personal experience of 11 cases. Finally it has been demonstrated in three randomized trials (Cochrane Systematic Review) that surgical repair of deep vein valves can achieve a high level of evidence when combined with ligation of extrafascial superficial veins. Conclusion: Surgery for deep vein valve incompetence was neglected for many years – possibly with justification. Progress in reflux diagnostic and in techniques of repair help now to give this field of surgery a definite place in the spectrum of modern vascular surgery.

Résumé

Notre intention est de présenter un survol des conditions préalables, du développement et de la technique de reconstruction des valves veineuses profondes des membres inférieurs. Méthode : Recherche par Medline de l’historique de la reconstructionvalvulairejusqu’àprésent. Présentationdel’expériencepersonnelle de l’auteur avec remarques critiques. Résultat : Les premiers essais de reconstruction valvulaire veineuse des membres inférieurs ont eu lieu dans les années cinquante. En dépit de quelques bons résultats, ce type de chirurgie ne s’est pasdéveloppécommelachirurgieartérielle,enpartieprobablement en raison des résultats moins spectaculaires. Néanmoins, des résultats étonnamment bons et encourageants ont été obtenus par quelques pionniers. Par exemple, un follow-up de deux à quatre ans a donné d’excellents résultats dans 70 à 90% des cas, sur le plan hémodynamique et clinique. L’indication à unteltraitementaétérenduplusaiséeparl’usagedel’échographie-duplex comparativement à la phlébographie rétrograde pour l’objectivation des reflux. Cependant, il faut préciser qu’il n’existe pas de relation directe entre la sévérité du syndrome clinique et le résultat des examens techniques objectifs. D’autres facteurs que l’hypertension veineuse doivent exister pour créer une ulcération veineuse. Ainsi, la reconstruction valvulaire n’est qu’une partie du traitement. Si l’on considère la technique opératoire, il n’y a pas de méthode unique pour résoudre toutes les situations. De bons résultats ne sont obtenus que si des situations morphologiques différentes sont traitées de manière adaptée. Ceci est démontré par l’expérience personnelle de l’auteur avec 11 cas. Il a été enfin démontré que dans trois études randomisées (revue systématique de Cochrane), la reconstruction valvulaire veineuse donne des résultats supérieurs lorsqu’elleestcombinéeaveclaligaturedesveinessuperficielles extra-fasciales. Conclusion : La chirurgie de l’insuffisance valvulaire des veines profondes des membres inférieurs a été négligée pendant de nombreuses années – de manière probablement justifiée. Des progrès dans le diagnostic du reflux et dans les techniques opératoires donnent actuellement une nouvelle place bien précise dans l’éventail des possibilités de la chirurgie vasculaire moderne.

Schlüsselwörter

Chronisch-venöse Insuffizienz - Venenklappeninsuffizienz - Venenklappenrekonstruktion

Keywords

Chronic venous insufficiency - vein valve incompetence - vein valve reconstruction

Mots clés

Insuffisance veineuse chronique - insuffisance valvulaire veineuse - reconstruction valvulaire

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