Subjective Expected Utility and Referral Decisions in Obesity^{[*] [**]}

Summary

Referral decisions of physicians dealing with long-term ambulatory problems are complex phenomena that are not clearly understood. This study was designed to assess the possible rationale behind such decisions in the management of obesity. It examined how well a subjective expected utility (SEU) model accounted for decisions of 45 primary care physicians regarding referral of obese female patients to an endocrinologist. Two patient goals, weight reduction and patient satisfaction, and a two-year time horizon were incorporated in the model.

Data were collected using 24 written cases representing 12 patients approximately 100% overweight and 12 about 50% overweight, and a semi-structured interview in which subjective probabilities and importance weights were obtained. Values were calculated by transforming physicians’ ratings of risk of morbidity in the 24 cases into a utility scale.

The SEU did not account for the primary care physicians’ referral behavior. Correlations between number of patient cases referred and SEU were analyzed and were not statistically significant, although there was substantial variation across physicians in number of cases referred. Mean subjective probabilities of weight loss and patient satisfaction were essentially identical for referral and non-referral.

The formulation of the model, the design of the cases, and the method of value assessment are discussed as potential threats to the validity of the model as an account of referral decisions. Problems of constructing an adequate model are considered.

Überweisungsentscheidungen von Ärzten in Fällen langfristiger ambulanter Behandlung sind komplexe Phänomene, die nicht leicht zu verstehen sind. Diese Studie soll dazu dienen, die mögliche Logik, die hinter solchen Entscheidungen bei der Behandlung der Fettsucht steht, einzuschätzen. Sie untersucht, inwieweit ein subjektives Nutzenerwartungsmodell (SEU) zu Entscheidungen von 45 Hausärzten in bezug auf die Überweisung fettsüchtiger Patientinnen an einen Endokrinologen beitrug. Zwei Zielsetzungen, nämlich Gewichtsherabsetzung und Befriedigung der Patienten, und ein zweijähriger Zeithorizont wurden in das Modell eingebaut.

Unter Benutzung von 24 Krankengeschichten von 12 Patienten mit rund 100% und 12 mit etwa 50% Übergewicht und eines halbstrukturierten Interviews zur Gewinnung subjektiver Wahrscheinlichkeiten und Bedeutungsgewichtungen wurden Daten gesammelt. Werte wurden errechnet, indem für die 24 Fälle Schätzwerte des Erkrankungsrisikos durch die Ärzte in eine Nutzen-Skala transformiert wurden.

Das subjektive Nutzenerwartungsmodell (SEU) lieferte keine Begründung für das Überweisungsverhalten der Ärzte. Korrelationen zwischen der Anzahl der überwiesenen Patienten und SEU wurden analysiert; sie waren nicht statistisch signifikant, obgleich zwischen den Ärzten ein erheblicher Unterschied in der Anzahl der überwiesenen Fälle festgestellt wurde. Mittlere subjektive Wahrscheinlichkeiten der Gewichtsabnahme und der Patientenbefriedigung waren bei Überweisung bzw. NichtÜberweisung im wesentlichen identisch. Die Formulierung des Modells, die Anlage der Fälle und die Methode der Werteinschätzung werden als potentielle Faktoren erörtert, welche die Gültigkeit des Modells als Begründung von Überweisungsentscheidungen in Frage stellen. Es werden Betrachtungen zur Entwicklung eines adäquaten Modells angestellt.

Key-Words

Subjective Expected Utility - Clinical Decision Making - Referral Decisions in Medicine - Obesity

Schlüssel-Wörter

Subjektives Nutzenerwartungsmodell - klinische Entscheidungsfindung - Überweisungsentscheidungen in der Medizin - Fettsucht

• REFERENCES

• 1 Abraham S, Johnson C. L. Advance data No. 51. Vital & Health Statistics, National Center for Health Statistics, U. S. Department of Health, Education and Welfare. Public Health Service, Office of Health Research, Statistics, and Technology. August 1979
• 2 Edwards W. How to use multi-attribute utility measurement for social decisions. IEEE Transact. SMC 1977; 7: 326-340.
• 3 Einhorn H. J, Kleinmuntz D. N, Klein-muntz B. Linear regression and process-tracing models of judgement. Psychol. Rev 1979; 86: 465-485.
• 4 Fischhoff B, Slovic P, Lichtenstein S. Fault trees: Sensitivity of estimated failure probabilities to problem representation. J. exper. Psychol 1978; 4: 330-344.
• 5 Howard R. A. An assessment of decision analysis. Operat. Res 1980; 28: 4-27.
• 6 Johnson E. M, Huber G. P. The technology of utility assessment. IEEE Transact. SMC 1977; 7: 311-325.
• 7 Kahneman D, Slovic P, Tversky A. Judgment under Uncertainty: Heuristics and Biases. New York: Cambridge University Press; 1982
• 8 Kahneman D, Tversky A. Prospect theory: An analysis of decisions under risk. Econometrika 1979; 47: 263-291.
• 9 Keeney R. L, Raiffa H. Decisions with Multiple Objectives: Preferences and Value Tradeoffs. New York: John Wiley & Sons; 1976
• 10 Nisbett R. E, Wilson T. D. Telling more than we know: Verbal reports on mental processes. Psychol. Rev 1977; 84: 231-259.
• 11 Nisbett R. E, Ross L. Human Inference: Strategies and Shortcomings of Social Judgment. Englewood Cliffs, N. J: Prentice-Hall; 1980
• 12 Pople H. E. Heuristic methods for imposing structure on ill-structured problems: The structuring of medical diagnostics. In Szolovits P. Edit. Artificial Intelligence in Medicine. Boulder: Westview Press; 1982
• 13 Ravitch M. M, Rovner D. R, Jennett P. A, Rothert M. L, Holmes M. M, Holzman G. B, Elstein A. S. A chart audit study of the referral of obese patients to endocrinologists. Med. Decis. Making 1983; 3: 69-79.
• 14 Rothert M. L, Rovner D. R, Elstein A. S, Holzman G. B, Holmes M. M, Ravitch M. M. Differences in medical referral decisions among family practitioners, general internists, and gynecologists. Med. Care 1984; 22: 42-55.
• 15 Schoemaker P. J. H. The expected utility model: Its variants, purposes, evidence and limitations. J. Econom. Lit 1982; 20: 529-563.
• 16 Slovic P, Fischhoff B, Lichtenstein S. Behavioral decision theory. Ann. Rev. Psychol 1977; 28: 1-39.
• 17 Tversky A, Kahneman D. The framing of decisions and the psychology of choice. Science 1981; 211: 453-458.
• 18 Van Itallie T. B. Obesity: Adverse effects on health and longevity. Amer. J. clin. Nutr 1979; 32: 2723-2733.
• 19 Weinstein M. C, Fineberg H. V, Elstein A. S. et al. Clinical Decision Analysis. Philadelphia: W. B. Saunders; 1980