Eine regionale Analyse der Tertiärprävention

Zusammenfassung

Einleitung: Die bisher in Deutschland durchgeführten Studien bezüglich der Versorgungssituation von Patienten mit osteoporotischer Fraktur beruhen zumeist auf Krankenkassendaten. Es werden daher nur diagnostizierte Erkrankungen erfasst. Ziel der Studie war es, die Dunkelziffer an nicht Osteoporose diagnostizierten Patienten zu erfassen, und die Einleitung von Diagnostik und Therapie nach Fragilitätsfrakturen im Allgemeinen und unter dem Einfluss von Risikofaktoren zu analysieren.

Material und Methode: In einer retrospektiven Beobachtungsstudie an orthopädischen und unfallchirurgischen Abteilungen im Rhein-Main-Gebiet wurde eine Analyse der versorgten Frakturen durchgeführt. Eingeschlossen wurden Patienten im Alter von > 50 Jahren mit einer ICD verschlüsselten Fraktur als Aufnahmediagnose. Die in der Krankenakte enthaltenden Daten wurden nach prävalenten Frakturen, nach für den Knochen-Stoffwechsel und für die Knochen-Stabilität relevanten Grunderkrankungen, einer vorbekannten Osteoporose, durchgeführter Diagnostik zur Sicherung oder Widerlegung der Diagnose einer Osteoporose, der Diagnosestellung einer Osteoporose und ggf. erfolgter Therapieeinleitung und – empfehlung nach einem vorliegenden Erhebungsbogen systematisch ausgewertet.

Ergebnisse: Insgesamt wurden 2142 Patienten älter als 50 Jahre mit einer Fraktur ausgewertet. 1544 (72,1 %) waren weiblich und 598 (27,9 %) männlich. Davon wurde bei 1460 (68,2 %) der Patienten die Fraktur als osteoporotisch eingestuft. 80,3 % der Patienten mit osteoporotischer Fraktur waren älter als 70 Jahre. Die Hüftfraktur (55,2 %) war die häufigste Frakturlokalisation, gefolgt von der Wirbelkörperfraktur (14 %). Eine prävalente Fraktur gaben 14 % in der Anamnese an. Insgesamt nur bei 29,9 % der Patienten wurde eine Osteoporose als Ursache der Fraktur diagnostiziert. Bei 67,2 % der osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen wurde die Osteoporose erkannt, jedoch nur bei 16,3 % der osteoporotischen Hüftfrakturen. Zum Zeitpunkt der Entlassung wurden 6,6 % der Patienten mit einem antiosteoporotischen Medikament therapiert und bei 5,1 % wurde diesbezüglich eine Empfehlung im Entlassungsbrief ausgesprochen. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass bei 70 % der Patienten die Diagnosestellung einer Osteoporose versäumt und dass 88,3 % der Patienten ohne eine spezifische antiosteoporotische Therapie oder einer Therapieempfehlung aus dem Krankenhaus entlassen wurden.

Zusammenfassung: Somit zeigt sich eine deutliche Versorgungslücke zwischen evidenzbasierter Medizin und alltäglicher Praxis. Frakturen bei älteren Menschen führen selten zur einer Diagnostik oder Therapie bezüglich Osteoporose. Angesichts der hohen Prävalenz der Osteoporose und der Zunahme der Inzidenz osteoporotischer Frakturen sind Konzepte zur besseren Versorgung gerade dieser Hochrisikopatienten notwendig. Die international zunehmende Etablierung von Fracture Liaison Services (FLS) zeigt in Untersuchungen, dass ein solches Konzept effektiv ist, um ein optimales Osteoporose-Management nach einer Fragilitätsfraktur zu erreichen und sekundäre Frakturen zu verhindern.

Summary

Introduction: Investigations conducted in Germany regarding the care situation of patients with osteoporotic fractures are mostly based on health insurance data. Therefore, only diagnosed diseases are recorded. The aim of the study was to record the unreported number of non-osteoporotic patients and to analyze the initiation of diagnosis and treatment after fragility fractures in general and under the influence of risk factors.

Material and method: In a retrospective observational study in orthopedic and trauma surgery departments in the Rhine-Main area an analysis of the treated fractures was conducted. Included were patients aged > 50 years with an ICD encoded fracture as admission diagnosis. The collected information in the medical records were systematically evaluated according to an available questionnaire for prevalent fractures, for underlying bone diseases, for metabolism and bone stability compromising underlying diseases, a known osteoporosis, performed diagnostics to back up or rule out the diagnosis of osteoporosis, initiated therapy and – recommendations.

Results: A total of 2142 patients older than 50 years with a fracture were evaluated. 1544 (72.1 %) were female and 598 (27.9 %) were male. Of these, 1460 (68.2 %) of the patients considered the fracture to be osteoporotic. 80.3 % of patients with osteoporotic fracture were older than 70 years. The hip fracture (55.2 %) was the most common fracture localization, followed by the vertebral fracture (14 %). A prevalent fracture was reported in 14 % in the medical history. Overall, only 29.9 % of patients were diagnosed with osteoporosis as the cause of the fracture. Osteoporosis was detected in 67.2 % of osteoporotic vertebral fractures, but only in 16.3 % of osteoporotic hip fractures. At the time of discharge, 6.6 % of patients were treated with an anti-osteoporotic medication and 5.1 % were given recommendation in the discharge letter. The results of this study indicate that 70 % of patients failed to diagnose osteoporosis and that 88.3 % of patients were discharged from the hospital without specific anti-osteoporotic therapy or therapy recommendation.

Summary: Thus, there is a clear gap between evidence-based medicine and everyday practice in osteoporosis. Fractures in the elderly rarely lead to a diagnosis or therapy for osteoporosis. Given the high prevalence of osteoporosis and the increase in the incidence of osteoporotic fractures, concepts are needed to better care for these high-risk patients. The increasing international establishment of Fracture Liaison Services (FLS) show in studies that such a concept is effective to achieve optimal osteoporosis management after a fragility fracture and to prevent secondary fractures.

Schlüsselwörter

Fragilitätsfrakturen - Tertiäre Prävention - Behandlungsdefizit - Osteoporose - Fracture Liaison Service (FLS)

Keywords

Fragility fracture - tertiary prevention - care gap - osteoporosis - fracture liaison service

• Literatur

• 1 Hadji PL, Klein S, Gothe H, Häussler B, Kless T, Schmidt T, Steinle T, Verheyen F, Linder R. The epidemiology of osteoporosis--Bone Evaluation Study (BEST): an analysis of routine health insurance data. Dtsch Arztebl Int 2013; 110 (04) 52-57.
• 2 Häussler B, Gothe H, Mangiapane S. et al. Versorgung von Osteoporose-Patienten in Deutschland. Ergebnisse der BoneEVA-Studie. Dtsch Ärztebl 2006; 103 (39) A2542-A2548.
• 3 Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY. magazine Advisory Board of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) and the Committee of magazine Advisors of the International Osteoporosis Foundation (IOF) European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2013; 24: 23-57.
• 4 Ming KChan, Anderson M, Lau EMC. Exercise interventions: defusing the world`s osteoporosis time bomb. Bull WHO 2003; 81: 827-830.
• 5 Kanis JA, Johnell O, De Laet C. et al. A metaanalysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone 2004; 35: 375-382.
• 6 Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, Abbott 3rd TA, Berger M. Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. J Bone Miner Res 2000; 15: 721-739.
• 7 Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Cooper C, Rizzoli R, Reginster J-Y. on behalf of the magazine Advisory Board of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) and the Committee of magazine Advisors of the International Osteoporosis Foundation (IOF) European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. DOI 10.1007/s00198–012–2074-y 2012
• 8 Haentjens P, Autier P, Collins J. et al. Colles fracture, spine fracture, and subsequent risk of hip fracture in men and women: A meta-analysis. J Bone Joint Surg Am 2003; 85-A (10) 1936-1943.
• 9 Ettinger B, Ray GT, Pressman AR. et al. Limb fractures in elderly men as indicators of subsequent fracture risk. Arch Intern Med 2003; 163 (22) 2741-2747.
• 10 Van der Klift M, de Laet CE, McCloskey EV. et al. Risk factors for incident vertebral fractures in men and women: the Rotterdam Study. J Bone Miner Res 2004; 19 (07) 1172-1180.
• 11 Johnell O, Kanis JA, Oden A. et al. Fracture risk following an osteoporotic fracture. Osteoporos Int 2004; 15: 175-179.
• 12 DVO Leitlinien, Dachverband Osteologie e. V. (DVO) (Hrsg). Osteoporose-Leitlinie. Prophylaxe, Diagnostik und Therapie – bei Frauen ab der Menopause und bei Männern, Osteologie 2018; 27: 154-160.
• 13 Robinson CM, Royds M, Abraham A. et al. Refractures in patients at least forty-five years old. A prospectiev analysis of twenty-two thousand sixty patients. J Bone Joint Surg Am 2002; 84: 1528-1533.
• 14 Cummings SR, Melton LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. Lancet 2002; 359: 1761-1767.
• 15 Crandall CJ, Hovey KM, Cauley JA, Andrews CA, Curtis JR, Wactawski-Wende J, Wright NC, Li W, LeBoff MS. Wrist fractures and risk of subsequent fractures: Fimdings from the Women´s Health Initiative Studie. J Bone Miner Res 2015; 30 (11) 2086-2095.
• 16 Dreinhöfer KE, Anderson M, Feron JM. et al. Multinational survey of osteoporotic fracture management. Osteoporos Int 2005; 16: S44-S53.
• 17 Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C, Hyldstrup L, Recknor C, Nordsletten L, Moore KA, Lavecchia C, Zhang J, Mesenbrink P, Hodgson PK, Abrams K, Orloff JJ, Horowitz Z, Eriksen EF, Boonen S. HORIZON Recurrent Fracture Trial. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med 2007; 357 (18) 1799-1809.
• 18 Blonk MC, Erdtsieck RJ, Wernekinck MGA. et al. The fracture and osteoporosis clinic: 1-year results and 3-month compliance. Bone 2007; 40: 1643-1649.
• 19 Gardner MJ, Flik KR, Mooar P. et al. Improvement in the undertreatment of osteoporosis following hip fracture. J Bone Joint Surg Am 2002; 84: 1342-1348.
• 20 Johansson H, Odén A, McCloskey EV, Kanis JA. Mild morphometric vertebral fractures predict vertebral fractures but not non-vertebral fractures. Osteoporos Int 2014; 25 (01) 235-241.
• 21 Lunt M, O’Neill TW, Felsenberg D, Reeve J, Kanis JA, Cooper C, Silman AJ. European Prospective Osteoporosis Study Group Characteristics of a prevalent vertebral deformity predict subsequent vertebral fracture: results from the European Prospective Osteoporosis Study (EPOS). Bone. 2003; 33: 505-513.
• 22 Delmas PD, Genant HK, Crans GG, Stock JL, Wong M, Siris E, Adachi JD. Severity of prevalent vertebral fractures and the risk of subsequent vertebral and nonvertebral fractures: results from the MORE trial. Bone 2003; 33: 522-532.
• 23 Feldstein AC, Vollmer WM, Smith DH. et al. An outreach program improved osteoporosis management after a fracture. J Am Geriatr Soc 2007; 55: 1464-1469.
• 24 Chevalley T, Hoffmeyer P, Bonjour JP. et al. An osteoprosis clinical pathway for the medical management of patients with low-trauma fracture. Osteoporos Int 2002; 13: 450-455.
• 25 Inderjeeth CA, Glennon D, Petta A. Study of osteoporosis awareness, investigation and treatment of patients discharged from a tertiary public teaching hospital. Intern Med J. 2006; 36: 547-551.
• 26 Balasubramanian A, Tosi LL, Lane JM, Dirschl DR, Ho PR. O’Malley. CDDeclining rates of osteo-porosis management following fragility fractures in the U.S., 2000 through 2009. J Bone Joint Surg Am. 2014 96. (7).
• 27 Juby AG, De Geus-Wenceslau CM. Evaluation of osteoporosis treatment in seniors after hip fracture. Osteoporos Int 2002; 13 (03) 205-210.
• 28 Teede HJ, Jayasuriya IA, Gilfillan CP. Fracture prevention strategies in patients presenting to Australien hospitals with minimal trauma fractures-A major treatment gap. Intern Med J 2007; 37: 674-679.
• 29 International Osteoporosis Foundation. Capture the fracture: fracture liaison services. http://www. capturethefracture.org/fracture-liaison-services Accessed 22 June 1673535.
• 30 Miller AN, Lake AF, Emory CL. Establishing a fracture liaison service: an orthopaedic approach. J Bone Joint Surg Am 2015; 97: 675-681.
• 31 Seeman E, Compston J, Adachi J, Brandi ML, Cooper C, Dawson-Hughes B, Jönsson B, Pols H, Cramer JA. Non-compliance:the Achilles’ heel of anti-fracture efficacy. Osteoporos Int 2007; 18: 711-719.
• 32 Aizer J, Bolster MB. Fracture liaison services: promoting enhanced bone health care. Curr Rheumatol Rep 2014; 16: 455.
• 33 Mitchell PJ, Chem C. Secondary prevention and estimation of fracture risk. Best Pract Res Clin Rheumatol 2013; 27: 789-803.
• 34 Nakayama A, Major G, Holliday E, Attia J, Bogduk N. Evidence of effectiveness of a fracture liaison service to reduce the re-fracture rate. Osteoporos Int 2016; 27: 873-879.
• 35 Ganda K, Schaffer A, Pearson S, Seibel MJ. Compliance and persistence to oral bisphosphonate therapy following initiation within a secondary fracture prevention program: a randomised controlled trial of specialist vs. non-specialist management. Osteoporos Int 2014; 25: 1345-1355.
• 36 Cooper MS, Palmer AJ, Seibel MJ. Cost-effectiveness of the Concord Minimal Trauma Fracture Liaison service, a prospective, controlled fracture prevention study. Osteoporos Int 2012; 23: 97-107.
• 37 Eekman DA, van Helden SH, Huisman AM, Verhaar HJ, Bultink IE, Geusens PP, Lips P, Lems WF. Optimizing fracture prevention: the fracture liaison service, an observational study. Osteoporos Int 2014; 25: 701-709.
• 38 Murray AW, McQuillan C, Kennon B, Gallacher SJ. 2005; Osteoporosis risk assessment and treatment intervention after hip or shoulder fracture. A comparison of two centres in the United Kingdom. Injury 36: 1080-1084.