Palabras clave
Codo - fracturas - húmero distal fracturas - inestabilidad - ancianos - fijación externa
Introducción
La incidencia de fracturas humerales distales corresponde a ∼ 2% de todas las fracturas de codo en adultos.[1]
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[3]
[4]
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[6]
[7]
[8] Los mecanismos de la lesión son bimodales e incluyen traumatismos de baja energía, generalmente asociados con hueso osteoporótico en pacientes de edad avanzada, y de alta energía, más frecuentes en pacientes jóvenes con mayor incidencia de complicaciones como tejidos blandos, nervios[3] y lesiones vasculares.
En pacientes de edad avanzada, el tratamiento quirúrgico con reducción abierta y fijación interna con placas y tornillos sigue siendo la opción de tratamiento,[9]
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[11]
[12]
[13]
[14] incluso con altas tasas de complicaciones, como pérdida de reducción, rigidez articular y daño de tejidos blandos. De acuerdo con Korner et al[15] y Hausman et al[16], la fijación interna se justifica por las mejoras en las técnicas de osteosíntesis y los implantes con tornillos de bloqueo.
La artroplastia de codo puede estar indicada en pacientes seleccionados con fracturas del húmero distal severamente fragmentado, o en pacientes con osteoporosis o artritis reumatoide.[17]
[18]
[19]
Gausepohl et al[9] aplicó el fijador externo dinámico del codo asociado con la fijación interna en el tratamiento quirúrgico de fracturas complejas del húmero distal en pacientes con osteoporosis, para proteger la fijación interna y disminuir las tasas de complicaciones.
La hipótesis del presente estudio es que las fracturas distales del húmero en pacientes de edad avanzada tratados con reducción percutánea y fijación con un fijador externo articulado evitarían complicaciones del tratamiento abierto, reduciendo el riesgo de infección y daño a los tejidos blandos.
El objetivo del presente estudio es medir los resultados radiográficos, clínicos y funcionales de pacientes con fracturas articulares completas del húmero distal tratados con un fijador externo articulado.
Métodos
El diseño del estudio es una cohorte prospectiva. Los criterios de inclusión fueron pacientes de edad avanzada (> 60 años), con fracturas humerales distales (cerradas o abiertas), clasificadas como AO 13C, conminución debajo de la fosa del olécranon, observada en radiografías y tomografía computarizada (TC) ([Figs. 1]
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[3]). El estudio fue aprobado por el Comité de Ética (CAAE: 50927715.3.0000.5484).
Fig. 1 Aspectos radiográficos/tomográficos (preoperatorios): fractura distal del húmero (13C3).
Fig. 2 Aspectos radiográficos (preoperatorios): fractura distal del húmero (13C3).
Fig. 3 Aspectos tomográficos en 3D (preoperatorio): fractura distal del húmero (13C3).
Los pacientes fueron colocados en posición supina y sometidos a anestesia general o bloqueo del plexo braquial regional. Se realizaron maniobras cerradas y reducción indirecta de fracturas con tracción longitudinal y pinzas de reducción ósea percutánea, con el objetivo de lograr una reducción satisfactoria de la superficie articular y la alineación distal del húmero. La estabilización se realizó con alambres de Kirschnner y/o tirafondos cerca de la línea de la articulación del húmero distal ([Fig. 4]), para fijar los fragmentos de la superficie articular, el epicóndilo medial y la cruz lateral en la metáfisis.
Fig. 4 Aspectos fluoroscópicos intraoperatorios. Alambres de Kirschner y/o tirafondos cerca de la línea de la articulación del húmero distal.
Con la fractura reducida, colocamos el codo a una flexión de 90° y el antebrazo a una pronación de 90°, realizamos el examen con fluoroscopia en este codo para identificar su eje de rotación (línea imaginaria que corta el centro del capitellum) y pasamos una guía de alambre de Kirschner (2 mm) en el centro de rotación en la dirección paralela a la superficie articular del húmero distal, desde la dirección lateral a la medial.
El cuerpo central del fijador externo (Fijador externo del codo, Amsterdam, Fixus®, Países Bajos, y Fijador externo del codo Galaxy, Bussolengo, Orthofix®, Italia) estaba sentado correctamente en el alambre de guía. Se introdujeron dos pasadores Schantz (5 mm) en el húmero y otros dos pasadores (4 mm) en el cúbito y se conectaron a las abrazaderas. Se fijaron en las barras que atravesaban el cuerpo central. El principio de artrodiastasis (aumento de espacio de la articulación) puede ser promovida por fijador externo para ayudar a reducir los fragmentos articulares. Se aplicó un vendaje oclusivo y se verificó el apriete final de los componentes del fijador externo.
Después del procedimiento, los pacientes permanecieron en el hospital por un período de 24 horas. Posteriormente, realizaron rehabilitación en el sector de terapia ocupacional de la institución, con el protocolo específico ya establecido, que recomienda la movilidad del codo desde el primer día después de la cirugía ([Fig. 5]).
Fig. 5 Los aspectos clínicos y radiográficos postoperatorios mostraron el rango de movimiento del codo.
Cuando los pacientes fueron dados de alta, fueron seguidos semanalmente durante el primer mes. Luego, los retornos ocurrieron a los 2 meses, 3 meses, 6 meses y 1 año después de la cirugía.
Los parámetros elegidos para el análisis fueron rayos X para evaluar la congruencia articular, la reducción y la consolidación; rango de movimiento en comparación con el lado normal; dolor por escala visual analógica (EVA) después de 1 año; la calidad de vida por las discapacidades de brazo, hombro y mano (del cuestionario DASH) y cualquier complicación y nuevas operaciones si hubieran ocurrido.
Para el análisis estadístico, adoptamos el nivel de significancia 5% (0,050) para la prueba. La comparación entre las variables se debió a la aplicación de la prueba de Wilcoxon Signed Rank, para investigar posibles diferencias entre la ROM normal (lado opuesto) y la ROM después de 1 año (lado afectado).
Resultados
Evaluamos un total de 10 pacientes, 4 hombres y 6 mujeres. La edad media fue ∼ 71 años, que van de 64 a 84 años. El tiempo de seguimiento fue de 15,44 meses (mínimo de 12 y máximo de 21 meses).
El rango de movimiento promedio del lado de la fractura fue de 134° de flexión y -5° de extensión. Todos los codos eran clínicamente estables. El EVA medio fue de 2,2 y el DASH medio fue de 14,3.
El análisis radiográfico mostró una reducción y consolidación satisfactorias. Todos los pacientes mostraron congruencia de húmero-cubital concéntrico y radio: ([Fig. 6]) y ningún paciente tenía rigidez articular o artritis postraumática del codo.
Fig. 6 Aspectos radiográficos postoperatorios - congruencia articular radio-capitellum y húmero-cubital.
Se observó un paciente con dolor en la ubicación de la trayectoria del clavo cubital, que se resolvió con la extracción del clavo, y otro paciente tenía neumonía y murió 2 meses después de la fractura. Fueron evaluados a los 12 meses (ver [Tabla 1]).
Tabla 1
|
Identificación
|
Edad
|
Seguimiento
|
Género
|
Lado
|
ROM normal
|
ROM 1 año
|
DASH normal
|
DASH 1 año
|
EVA 1 año
|
Complicaciones
|
Clasificación AO
|
|
I
|
64
|
21
|
F
|
R
|
140
|
130
|
1
|
12
|
3
|
——————-
|
13C2
|
|
II
|
85
|
21
|
F
|
L
|
140
|
140
|
1
|
12
|
1
|
——————
|
13C1
|
|
III
|
67
|
2
|
F
|
R
|
135
|
130
|
1
|
1
|
1
|
muerte
|
13C3
|
|
IV
|
66
|
18
|
M
|
R
|
140
|
140
|
1
|
1
|
1
|
liberación de clavos cubitales
|
13C1
|
|
V
|
64
|
16
|
M
|
R
|
140
|
120
|
1
|
30
|
3
|
——————
|
13C3
|
|
VI
|
84
|
14
|
F
|
R
|
140
|
125
|
1
|
30
|
4
|
——————
|
13C3
|
|
VII
|
65
|
13
|
F
|
L
|
130
|
125
|
1
|
18
|
3
|
——————
|
13C2
|
|
VIII
|
75
|
12
|
F
|
R
|
140
|
132
|
1
|
15
|
2
|
——————
|
13C3
|
|
IX
|
71
|
12
|
M
|
R
|
135
|
128
|
1
|
18
|
3
|
——————
|
13C3
|
|
X
|
73
|
12
|
M
|
R
|
135
|
130
|
1
|
6
|
1
|
——————
|
13C2
|
Se observó que las tres comparaciones mostraron 'similitud estadística' entre los dos puntos temporales, para las variables de interés. Se interpretó que los parámetros DASH y EVA no tienden a diferencias estadísticas, lo que sugiere mejoras en la calidad de vida y el dolor en los pacientes después del tratamiento (ver [Tabla 2]).
Tabla 2
|
Variabilidades
|
n
|
Media
|
Desviación Estándar
|
Mínimo
|
Máximo
|
Percentil 25
|
Percentil 50 (mediana)
|
Percentil 75
|
Significancia (valor P)
|
|
ROM normal
|
10
|
139,17
|
2,04
|
135,00
|
140,00
|
138,75
|
140,00
|
140,00
|
0,068
|
|
ROM 1 año
|
10
|
130,83
|
8,01
|
120,00
|
140,00
|
123,75
|
130,00
|
140,00
|
|
DASH normal
|
10
|
1,00
|
0,00
|
1,00
|
1,00
|
1,00
|
1,00
|
1,00
|
0,063
|
|
DASH 1 año
|
10
|
14,3
|
13,09
|
1,00
|
30,00
|
1,00
|
12,00
|
30,00
|
|
EVA normal
|
10
|
1,00
|
0,00
|
1,00
|
1,00
|
1,00
|
1,00
|
1,00
|
0,102
|
|
EVA 1 año
|
10
|
2,2
|
1,33
|
1,00
|
4,00
|
1,00
|
2,00
|
3,25
|
Discusión
El abordaje quirúrgico de estas fracturas de codo es desafiante y muy difícil.[13] Todos los métodos actuales de estabilización interna requieren un amplio acceso, con manejo de tríceps con o sin osteotomía del olécranon, lo que puede provocar rigidez y falta de unión.[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16] Buscando la estabilidad, la restauración de la movilidad y la reducción de las complicaciones perioperatorias, propusimos el uso de un fijador externo articular.[3]
[4]
[5]
[6] Aquellos pacientes "apoyaron" la movilización temprana del codo.
Actualmente, hay varios estudios de casos que utilizan artroplastia primaria de codo[17]
[18]
[19]
[20] como posible método de tratamiento de esas fracturas, con resultados prometedores: la movilidad del codo resulta ser un método funcional y seguro para esos pacientes geriátricos. Pero la elección de ese método sigue siendo una excepción en nuestro medio.
El fijador externo utilizado en el presente estudio ([Fig. 7]) promovió la estabilidad y la movilidad temprana de los codos, lo que influyó directamente en el resultado clínico y funcional de aquellos pacientes que han sufrido ese dolor durante el manejo temprano del codo desde el 1o día después de la cirugía, con la ayuda de fisioterapeutas, mientras estaban hospitalizados. La asociación entre las actividades de fisioterapia y el uso de analgésicos fue informada por la mayoría de los pacientes en el primer mes después de la cirugía.
Fig. 7 Aspectos radiográficos y clínicos (postoperatorio inmediato).
El valor promedio de la flexión-extensión del codo en nuestro estudio fue de 129°, mientras que para Orbay[1] (fijador interno) fue 115°, para Sorensen et al[19] (artroplastia) fue 114°, para McKee et al[12] fue 105°, y para Sørensen et al[7] (fijación externa) fue de 95°. Aunque la muestra es pequeña, nuestros resultados son superiores en comparación con los estudios mencionados anteriormente ([Fig. 8]).
Fig. 8 Aspectos clínicos (postoperatorios): codo derecho y ROM funcional.
Todos nuestros pacientes tuvieron consolidación y mantenimiento de la reducción de la fractura (congruencia articular radio-capitellum y el húmero-cubital) y la estabilidad del codo (ver [Fig. 9]).
Fig. 9 Aspectos radiográficos postoperatorios después de 6 meses: congruencia articular del codo.
Orbay[1] no tuvo complicaciones, McKee et al[12] ha presentado en su serie de 16 pacientes, solo un caso de inestabilidad recurrente del codo; Sørensen et al[7] informó un paciente con luxación de codo. En el estudio de Sorensen et al., 4 de cada 20 pacientes sometidos a artroplastia de codo presentaron complicaciones (2 con infección y 2 con lesión del nervio cubital). En el presente estudio, se observó a un paciente con dolor en la ubicación de la trayectoria del clavo cubital, que se resolvió con la extracción del clavo.
La presente investigación tuvo la desventaja de la necesidad de un nuevo procedimiento para extraer el implante. Es un estudio de cohorte prospectivo y estos resultados deben confirmarse en estudios cuantitativos y cualitativos más amplios.
Esta técnica restaura la estabilidad, la anatomía y permite la movilidad temprana de los codos de los pacientes. Se cree que es un método prometedor para el tratamiento de pacientes geriátricos con fracturas distales y articulares del húmero.
Se sugiere una nueva investigación científica, con un mayor nivel de evidencia para validar este método. Por lo tanto, el fijador externo articulado para el codo puede ser parte de la caja de herramientas del cirujano ortopédico.
Conclusión
El análisis radiográfico de los pacientes mostró curación de fracturas con congruencia articular. En el aspecto clínico funcional, se observó que los pacientes tenían un rango de movimiento funcional.
