Palabras clave lesión isquiotibiales - electrolisis percutánea - ejercicio - fútbol profesional - return to play
Introducción
Las roturas musculares se encuentran entre las lesiones más frecuentes en el deporte.[1 ] En el fútbol profesional, continúa siendo un problema importante debido a la pérdida de competición y de entrenamiento, y por presentar una alta tasa de recaída.[2 ]
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[4 ] Por este motivo, constituye un reto en relación a los tratamientos.[5 ]
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La técnica de Electrolisis Percutánea Musculoesquelética (EPM) es una técnica de fisioterapia invasiva que consiste en la aplicación de una corriente galvánica a través de una aguja de punción.[8 ] Este tratamiento genera un proceso inflamatorio local que produce un aumento de la actividad celular y la reparación del área afectada.[9 ] La aguja se dirige de forma ecoguiada a los tejidos blandos lesionados del sistema musculoesquelético. La electrolisis percutánea ha demostrado su efectividad en tendinosis,[10 ] en fascitis plantar,[11 ] en latigazo cervical,[12 ] y en el síndrome de dolor miofascial[13 ]; sin embargo, es poco conocida su efectividad en el tratamiento de la lesión muscular aguda.[14 ]
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Las lesiones agudas de la musculatura isquiotibial son de las más comunes en, prácticamente, todos los deportes de equipo e individuales que implican al cuadrante inferior con gestos de explosividad, especialmente en el fútbol.[16 ] La lesión muscular del isquiotibial por distensión se considera un cuadro clínico multifactorial.[17 ] Teniendo en cuenta la alta tasa de recaídas,[18 ] muchos autores sugieren llevar a cabo un abordaje deportivo específico en la fase de recuperación para lograr un escenario óptimo de vuelta al juego/competición (return to play – RTP), que permita al jugador; realizar tareas con niveles previos a la lesión sin dolor ni restricción al movimiento, mantener el rendimiento, y al mismo tiempo reducir el riesgo de recaída.[19 ] Aunque en la literatura científica se hayan publicado diferentes programas de RTP,[20 ] a día de hoy no hay ningún programa de recuperación específico en fútbol tras una lesión de la musculatura isquiotibial que integre el tratamiento con electrolisis percutánea y un Programa de Recuperación & Readaptación (PRR).
Descripción del Caso
Participantes
Se incluyeron en el estudio dos jugadores de fútbol profesional pertenecientes a un equipo de la primera división de España durante la temporada 2017/2018. Uno de los jugadores jugaba en la posición de lateral (jugador A: 30 años, caucásico, peso = 72.1 kg; altura = 1.72 m), mientras que el otro jugador jugaba de defensa central (jugador B: 26 años, africano, peso = 71.8 kg; altura = 1.75 m). Ambos jugadores tuvieron una lesión por mecanismo indirecto en el músculo semitendinoso a nivel proximal durante una competición oficial. Los jugadores firmaron el consentimiento informado y se les informó de su derecho a abandonar el estudio en cualquier momento. El comité de ética de la Universidad Politécnica de Madrid aprobó el estudio.
En ambos casos, la lesión se diagnosticó mediante resonancia magnética y ecografía musculoesquelética a las 48 horas de la lesión. Según el sistema de clasificación de la lesión muscular de Peetrons,[21 ] ambas lesiones se clasificaron como grado 2 del músculo semitendinoso a nivel de la unión miotendinosa proximal.
En la evaluación ecográfica inicial se identificó una lesión muscular (<5cm, área máxima de sección transversal / Cross-sectional Area [CSA] aproximadamente del 10%), con alteración del patrón fibrilar y edema circundante sin colección de líquido/hematoma aspirable ([Fig. 1-A ]).
Fig. 1 Estudio ecográfico transversal en modo B de la evolución de la lesión muscular. (A ) Inicial. 48 horas post-lesión. Las imágenes ecográficas muestran la discontinuidad de las fibras musculares a nivel de la rotura (punta de flecha), con edema muscular circundante (asterisco). (B ) Estudio ecográfico durante la fase indoor . (C ) Estudio ecográfico durante la fase on field.
Se realizó una intervención combinada que incluyó la electrolisis percutánea y el PRR.
La evolución del área lesionada se monitorizó cada tres días mediante ecografía, con la ayuda del software Asistente de Comparación GE LOGIQ™ que permite comparar las imágenes previas con los nuevos estudios, contribuyendo así a la reproducibilidad.
Electrolisis Percutánea Musculoesquelética ecoguiada (EPM-e)
Los jugadores realizaron una sesión de electrolisis percutánea a las 48 horas de la lesión. La técnica se realizó de forma ecoguiada sobre el área de lesión utilizando una intensidad de 2 mA durante 3s y 5 impactos (2:3:5), según el protocolo definido por Valera & Minaya.[22 ] Se utilizó un dispositivo certificado para la aplicación percutánea de la corriente eléctrica (Physio Invasiva®, PRIM Physio , España) ([Figura 2 ]). El dispositivo genera una corriente galvánica a través del cátodo (bisturí electroquirúrgico modificado para aguja) mientras el paciente sostiene el ánodo (electrodo de mano). Se utilizó un equipo de ecografía General Electric (GE Logiq E9) con una sonda línea (ML6–15, GE Healthcare, Wisconsin, USA). Para la intervención, el paciente estaba tumbado en decúbito prono sobre la camilla con los pies por fuera de la misma. De forma previa a la inserción de la aguja, la superficie de la piel se limpió con alcohol isopropílico y clorhexidina (Lainco® 2%). Al mismo tiempo, la sonda se cubrió con un cubresondas no estéril sobre el que se colocó una capa de gel no estéril, y se situó sobre el tejido diana. A continuación, se insertó una aguja de punción de 0.30 mm × 50 mm (agujas Physio Invasiva®, PRIM Physio, España; aguja de acero sin recubrimiento con mango de metal rígido y con guía, tipo coreana), realizando un abordaje en eje corto, perpendicular a la superficie de la piel, llegando hasta la zona de lesión, según el procedimiento descrito por Valera & Minaya ([Figura 3 ]).[23 ] La aplicación de la técnica la realizó un fisioterapeuta con más de 10 años de experiencia en evaluación ecográfica y 15 años de experiencia en fisioterapia invasiva. Se recomendó el uso de paracetamol vía oral, si fuese necesario, con el fin de controlar el dolor en las primeras 24 horas después de la intervención.
Fig. 2 Dispositivo certificado (Physio Invasiva®, PRIM Physio, Spain). (A ) Dispositivo. (B ) Cátodo (bisturí electroquirúrgico modificado para aguja). (C ) Portaagujas. (D ) Aguja. (E ) Ánodo (electrodo de mano).
Fig. 3 EPM-e para la lesión muscular de los isquiotibiales a nivel proximal. Abreviaturas: AdM, Aductor Mayor; BFcl, Biceps Femoral cabeza larga; SM, Semimembranoso; SMt, Tendón del semimembranoso; NC, Nervio ciático; ST, Semitendinoso. (Valera-Garrido F, Minaya-Muñoz F. Electrolisis percutánea musculoesquelética. 1a ed. Barcelona: Elsevier; 2020, en prensa, con permiso).
Se solicitó a los jugadores que informaran de cualquier evento adverso que experimentaran durante o después de la intervención con electrolisis percutánea. Los eventos adversos se pueden definir como secuelas de un periodo de duración de medio a largo plazo, con síntomas moderados a severos, percibidos como angustiosos e inaceptables y que requieren tratamiento adicional.[24 ]
Programa de Recuperación and Readaptación (PRR)
El programa se dividió en 2 fases en función de la evolución de los participantes durante la recuperación. Las fases fueron: a) Fase Indoor ; b) Fase On Field .
Fase Indoor
El programa de recuperación y readaptación (PRR) adaptado de Jiménez-Rubio et al[25 ] ([Tabla 1 ]) comenzó 24 horas después de la aplicación de la electrolisis percutánea. Inicialmente, los participantes fueron estimulados con tareas de movilidad de cadera y columna para lograr un rango completo y eficaz de movimiento, así como tensiones isométricas de los músculos de las extremidades inferiores con el pie apoyado en suelo, especialmente activando el glúteo mayor.[26 ] Después, se iniciaron tareas dinámicas en rangos controlados, evitando la flexión simultánea de la cadera y la extensión de la rodilla a velocidades descontroladas. Tales movimientos incluyeron desplazamientos en el plano frontal y patrones de extensión de la cadera reeducando el gesto unipodal en el plano sagital. De forma progresiva, la velocidad y la carga en dichas tensiones aumentaron, y se introdujeron habilidades de perfil multiplanar con y sin cargas externas (como uso de trineo desde la marcha hacia la carrera con empujes seguros[27 ]). Se continuó con más tareas unilaterales poniendo énfasis en aplicar tensiones en la estructura lesionada para protegerla (rotaciones de la pelvis, pesos muertos desde una altura, diferentes sentadillas monopodales, etc.). Cuando el jugador era capaz de superar estas tareas y cuando la ecografía confirmaba una alineación correcta de las fibras musculares sin evidencia de edema ([Figura 1-B ]), progresaba hacia la realización del PRR en el contexto específico del césped.
Tabla 1
Programa
Fase
Descripción
Programa de Recuperación y Readaptación (PRR)
Fase Indoor
– Tareas de movilidad de cadera y columna para lograr un rango completo y eficaz de movimiento, así como tensiones isométricas de los músculos de las extremidades inferiores con el pie apoyado en suelo, especialmente activando el glúteo mayor.
– Tareas dinámicas en rangos controlados, evitando la flexión simultánea de la cadera y la extensión de la rodilla a velocidades descontroladas.
– Desplazamientos en el plano frontal y patrones de extensión de la cadera reeducando el gesto unipodal en el plano sagital. La velocidad y la carga en dichas tensiones aumentaron, y se introdujeron habilidades de perfil multiplanar.
– Tareas unilaterales poniendo énfasis en aplicar tensiones en la estructura lesionada para protegerla (rotaciones de la pelvis, pesos muertos desde una altura, diferentes sentadillas monopodales, búlgaras, etc.).
– Entrenamiento de fuerza neuromuscular combinando ciclo isométrico + acortamiento/ estiramiento con habilidades multiplanares.
Fase On Field
– Tareas y habilidades específicas con sprints de 8–14 m con y sin cambios de dirección (aleatorizados) y desaceleraciones (tiempo total inferior a 12 seg), seguidos de golpeos a mini portería a 12 m de distancia.
– Aceleraciones con arrastres de trineo con un disco de 10 kg en una distancia de 20 m. Esto se realizó en la secuencia 1–2–1 con 8 segundos de descanso entre esfuerzos con una acción de golpeo opcional después de las series.
– Tareas deportivas específicas (con y sin balón), incluidas las de capacidad de sprints repetidos (RSA) (distancia> 14 m) a través de patrones de desaceleración, cambios de dirección, pivotajes, aterrizajes, absorción de fuerzas y repetición de acciones coordinativas.
– Acciones similares a los mecanismos de lesión a altas velocidades sin oposición. Cada esfuerzo duró un máximo de 15 segundos con una recuperación incompleta (<30 segundos).
Fase On Field (césped)
Después de completar con éxito el programa indoor , los jugadores continuaron entrenando a través de tareas definidas en el contexto específico, el campo (on field ) ([Tabla 1 ]). Estas sesiones se organizaron con un aumento progresivo de la complejidad y dificultad. Superando los estímulos aplicados con el ejercicio, los jugadores tuvieron que realizar sprints de 8–14 metros con y sin cambios de dirección (aleatorizados) y desaceleraciones (esfuerzos con tiempo total inferior a 12 segundos), seguidos de disparos a mini porterías a 12 m de distancia. A continuación, los participantes arrastraron un trineo con un disco anexo de 10 kg en una distancia de 20 m. Esto se realizó en la secuencia 1–2–1 con 8 segundos de descanso entre los esfuerzos[28 ] con una acción de golpeo opcional después de las series. Los jugadores también entrenaron tareas específicas de fútbol (con y sin balón), incluidas las de capacidad de sprints repetidos (RSA) (distancia> 14 m) a través de patrones de desaceleración, cambios de dirección, pivotajes, aterrizajes, absorción de fuerzas y repetición de acciones coordinativas.[29 ] Finalmente, hacia el final de la fase on field , justo antes de regresar con el grupo, los jugadores entrenaron con acciones similares a los mecanismos de lesión a altas velocidades sin oposición. Cada esfuerzo duró un máximo de 15 segundos con una recuperación incompleta (<30 segundos).
Una vez que los jugadores completaron con éxito todas las tareas del PRR ([Tabla 1 ]) y cuando la imagen ecográfica confirmaba una reparación óptima de la lesión muscular ([Figura 1-C ]), se consideró que estaban disponibles y entrenaron con el grupo.
Variables de GPS Registradas
Para ambos jugadores, se registraron datos de GPS (WIMU PRO ™, Real Track Systems®, Almería, España) de todas las competiciones en las que participaron. Ambos jugadores disputaron la duración completa de los partidos (90 minutos) antes y después de la lesión. Los registros se obtuvieron de dos competiciones previas a la lesión y cinco competiciones después de la vuelta a la competición (RTP-1 y cuatro partidos más). Las variables utilizadas para comparar el rendimiento fueron las siguientes: a) distancia total recorrida; b) distancia recorrida por encima de 21 km/h; c) distancia recorrida entre 14–21 km/h; d) velocidad máxima adquirida; e) aceleración máxima; f) desaceleración máxima; g) distancia explosiva (distancia recorrida cuando la aceleración superó 1.2 m/s2 ) y h) relación carrera/marcha (relación de la distancia recorrida por encima de 7 km/h a la distancia recorrida por debajo de 7 km/h).
Resultados
Desde el momento de la lesión, el jugador A completó el primer entrenamiento (return to training ) con el grupo a los 14 días y posteriormente compitió de forma oficial a los 16 días. El jugador B pudo completar tareas con el equipo a los 9 días, y disputó la primera competición (return to play ) a los 14 días. No se identificaron efectos adversos durante ni después de la aplicación de la electrolisis percutánea. Los jugadores volvieron a competir ([Tabla 2 ]; RTP-1) registrando parámetros de GPS que eran similares a los valores previos a la lesión ([Tabla 2 ]; PRE-2–1) y manteniendo el rendimiento durante los cuatro partidos siguientes ([Tabla 2 ]; RTP-2–3-4–5). Se hizo un seguimiento hasta ocho meses después de la lesión y ninguno de los jugadores sufrió una recaída durante este período, lo que indica la recuperación completa tanto a nivel estructural como funcional, incluyendo una óptima reprogramación neuromuscular.
Tabla 2
PRE2
PRE1
RTP1
RTP2
RTP3
RTP4
RTP 5
Jugador A
Días (antes y después de la lesión)
-13
-7
16
23
31
37
40
Distancia Total (m)
11165.32
11002.9
10992.12
10985.23
11411.89
10874.34
11321.11
Distancia a V1 (m)
1994.53
1978.93
1971.37
2131.02
2013.21
2111.89
2190.5
Distancia a V2 (m)
488.92
582.14
380.93
468.98
510.21
543.21
651.49
Velocidad máxima (km/h)
31.81
33.95
29.63
32.78
31.9
32.12
30.74
Aceleración máxima (m/s2)
5.32
4.96
5.25
5.65
4.97
5.01
4.41
Deceleración máxima (m/s2)
-6.99
-7.96
-6.25
-6.23
-6.37
-6.12
-6.65
Distancia explosiva (m)
1611.91
1549.16
1390.73
1497.31
1297.34
1424.66
1531.3
Relación carrera/marcha
1.86
2.17
2.05
1.92
2.03
2.12
2.14
Jugador B
Días (antes y después de la lesión)
-28
-21
14
22
25
28
36
Distancia Total (m)
9831.56
9678.12
9861.91
9987.65
9554.59
10177.12
9993.87
Distancia a V1 (m)
1369.07
1034.96
797.00
1056.89
1314.27
1198.65
1284.52
Distancia a V2 (m)
353.61
293.12
206.60
298.70
345.80
401.76
443.74
Velocidad máxima (km/h)
32.85
30.97
31.74
31.87
32.01
31.97
35.09
Aceleración máxima (m/s2)
5.36
5.32
5.28
5.43
3.59
5.12
5.25
Deceleración máxima (m/s2)
-6.07
-6.94
-5.39
-5.43
-4.68
-5.39
-6.73
Distancia explosiva (m)
1329.35
1197.34
1201.07
1224.87
490.23
1277.45
1301.96
Relación carrera/marcha
2.04
1.61
1.43
1.59
0.22
1.82
1.68
Discusión
Según los conocimientos actuales, este es el primer estudio que describe el efecto combinado de la electrolisis percutánea y un PRR sobre lesiones musculares en jugadores de fútbol profesional. El protocolo ha obtenido excelentes resultados ya que los datos muestran una vuelta precoz a la actividad deportiva. En este estudio, los parámetros de GPS de los partidos de ambos jugadores se registraron antes y después de haber sufrido una lesión en el músculo semitendinoso. Tras sufrir la lesión, los jugadores fueron tratados con electrolisis percutánea y realizaron un PRR indoor y en el césped, que les permitió tener un período de baja más corto y, de esta forma, solo se perdieron una jornada de competición, permitiéndoles volver a jugar y registrar parámetros que fueron similares a los valores previos a la lesión, manteniendo el rendimiento en los siguientes partidos.
Wangensteen y col.[30 ] analizaron los cambios estructurales que suceden durante la primera semana tras una lesión muscular aguda en los isquiotibiales en atletas profesionales y amateurs. La resonancia magnética realizada de forma diaria, no mostró cambios significativos en la extensión del edema y la interrupción de la fibra muscular (rotura). En los dos casos presentados en este estudio, la electrolisis percutánea y el programa de recuperación inicial cambiaron la extensión del edema y la interrupción de la fibra muscular entre el día 1 y el día 7 después del tratamiento, como se observa en las exploraciones ecográficas ([Figura 1-B ]). La reparación muscular después de una lesión de este perfil sigue un proceso complejo que incluye la inflamación y la proliferación. Los resultados e imágenes de los primeros 9–10 días ([Figura 1-C ]) muestran que la combinación de electrolisis percutánea y PRR mejoran los resultados convencionales de la fase inicial de reparación muscular.
La literatura científica menciona un período medio de baja de 21 días para volver a competir tras una lesión muscular del semitendinoso de Grado II.[31 ] En el caso del jugador A, volvió a competir a los 16 días y tan solo hubo 2 días entre su incorporación al grupo y la competición. El jugador B regresó a los entrenamientos en un periodo de tan solo 9 días, adaptándose a las cargas grupales hasta competir a los 14 días. Este jugador llegó incluso a competir cuatro veces dentro de los 28 días siguientes de sufrir la lesión (incluidos tres partidos en siete días, [Tabla 2 ]). Esto es una muestra de cómo los jugadores pudieron tolerar las cargas que exige la competición e indica la optimización individual que obtuvieron durante el programa de intervención. Es importante tener en cuenta que ninguno de los jugadores sufrió una recaída en los ocho meses siguientes. Según el modelo que los autores han desarrollado, en el deporte de élite, no solo se debe considerar el tiempo transcurrido desde la lesión, sino también los cambios en la estructura y el nivel de tolerancia de tareas específicas para determinar cuándo un jugador puede volver a entrenar y a competir.
Esta serie de casos muestra los beneficios producidos de aplicar una combinación de electrolisis percutánea y PRR para mejorar los tiempos de RTP en jugadores de fútbol de élite. Sin embargo, es importante tener en cuenta que ese momento del RTP también depende de las decisiones técnicas tomadas por los entrenadores, la fecha en el calendario de las competiciones y la preparación y disposición psicológica del jugador.
La ausencia de un grupo control, el pequeño tamaño de la muestra y la falta de evaluación final con RNM a la fecha de alta deportiva son las principales limitaciones del presente estudio. La investigación actual constituye un estudio piloto que permite obtener resultados preliminares del presente protocolo (EPM-e + PRR). Mirando hacia el futuro, sería interesante aumentar el tamaño de la muestra, analizar los resultados en otros grupos musculares, validar el protocolo para otros tipos de población (por ejemplo, jugadores amateur o fenotipo humano), y finalmente proponer un ensayo clínico con un grupo control.
