Palabras claves
artroplastia de cadera - artroplastia de rodilla - artrosis - epidemiología
Introducción
La artroplastia total de cadera (ATC) y la artroplastia de rodilla (AR) son un tratamiento
reconocido para la artrosis de cadera y rodilla. ATC es considerada la cirugía del
siglo XX por el impacto en la calidad de vida de los pacientes.[1] Por su parte el número de AR ha ido creciendo dado los buenos resultados en los
pacientes y también porque es un procedimiento costo-efectivo en gonartrosis.[2]
Un factor importante para considerar en la indicación de ATC y AR es el tiempo de
sobrevida de los implantes. La sobrevida de los implantes tanto de cadera como de
rodilla ha ido en aumento, reportándose sobrevidas a 25 años de 77,6% para ATC[3] y de 82,3% para AR.[4]
Chile no está ajeno a esa realidad y el número de ATR y AR va en aumento. Desde el
2006 la ATC es una garantía explicita de salud (GES) para pacientes mayores de 65
años con artrosis severa y discapacidad importante,[5] sin embargo, el tratamiento quirúrgico de artrosis severa de rodilla no ha sido
incluida en GES.[6]
El objetivo de este trabajo es describir la evolución de la artroplastia total de
cadera y rodilla en un Hospital general chileno, en cuanto a número de procedimientos
realizados, edad promedio y genero de los pacientes operados. Las hipótesis son que
con el paso de los años el número de ATC y AR ha aumentado, la proporción de ATC/AR
ha ido disminuyendo, la edad promedio ha disminuido en ambos procedimientos y la proporción
de hombres intervenidos también ha crecido.
Material y Métodos
Estudio transversal realizado en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Fueron
incluidos todos los procedimientos realizados en este centro entre enero de 2002 y
diciembre 2018, que estuvieran registrados por los códigos 2104129 y 2104153. Fueron
excluidos todos los procedimientos realizados por revisión de artroplastia, fractura
o tumor óseo.
El registro fue revisado de dos formas. Los procedimientos entre 2012 y 2018 fueron
revisados en la ficha electrónica del hospital (TICARES®). Los procedimientos realizados
entre 2002 y 2011 fueron revisados en la estadística de cirugía del establecimiento,
debido a la inexistencia de registro electrónico en esa época.
Se obtuvieron los siguientes datos del registro: edad al momento de la cirugía, género
del paciente y año del procedimiento.
Se realizó un análisis de correlación de Spearman para establecer si existe asociación
entre el periodo de tiempo estudiado y número de cirugías, proporción de ATC/AR, edad
promedio al momento de la cirugía y proporción del género. Se estableció una significancia
de 0,05. Los datos fueron analizados con STATA v11.
Resultados
Fueron incluidos 3270 procedimientos, de los cuales 1975 corresponden a ATC (60,40%)
y 1295 a AR (39,6%). Un total de 1099 procedimientos fueron realizados en hombres
(33,6%), mientras que 2171 fueron realizados en mujeres (66,4%).
El numero de ATC ha ido aumentando en el tiempo, mientras en 2002 fueron realizadas
un total de 122 procedimientos, en 2018 estas fueron 164. Se obtuvo un rho 0,44, no
siendo significativa estadísticamente (p = 0,077). Por otra parte, el número de pacientes operados de AR también han aumentado,
desde 40 en 2002 a 164 en 2018 ([Figura 1]), esa tendencia al aumento presenta una correlación de Spearman de 0,94, la cual
es estadísticamente significativa (p = 0,000). La proporción ATC/AR ha ido disminuyendo, siendo ese hallazgo significativo
(tabla y [Figura 2]). Eso es debido a que el incremento de AR ha sido significativamente mayor al incremento
de ATC.
Fig. 1 Numero de artroplastias entre 2002 y 2018. Tanto el número de ATC como de ATR ha
ido en aumento.
Fig. 2 Muestra la evolución de la proporción de AR y ATC realizadas entre 2002 y 2018. La
proporción ha ido disminuyendo significativamente, principalmente porque el aumento
de pacientes operados de AR se ha incrementado más que lo que ha incrementado en el
número de pacientes operados de ATC.
El promedio de edad se comparta en descenso en AR y en aumento en ATC sin alcanzar
significancia estadística ([Tabla 1]). Lo que es destacable es que en los últimos 3 años la edad promedio en ambos procedimientos
se ha estabilizado entre los 66 y 67 años ([Figura 3]). En ATC la proporción de pacientes menor a 65 años fue disminuyendo hasta 2006,
desde donde ha tendido a aumentar, sin embargo, en los últimos 5 años se ha mantenido
sobre el 40% ([Tabla 2]). Por otra parte, los pacientes menores de 65 años en AR muestran una tendencia
al aumento desde un 27% en 2002 a un 38% en 2018 ([Tabla 2])
Tabla 1
|
Correlación
|
Año (rho)
|
p
|
|
N° Total AR
|
0.94
|
0.000[*]
|
|
N° Total ATC
|
0.44
|
0.077
|
|
N° Total artroplastias
|
0.70
|
0.002[*]
|
|
Proporción ATC/AR
|
-0.811
|
0.002[*]
|
|
Edad AR
|
-0.43
|
0.088
|
|
Edad ATC
|
0.43
|
0.084
|
|
N° ATC >65
|
0.34
|
0.187
|
|
N° AR < 65
|
0.18
|
0.488
|
|
Proporción ATC >65/< 65
|
0.34
|
0.188
|
|
Proporción AR >65/< 65
|
-0.32
|
0.205
|
|
Proporción Hombres AR
|
-0.04
|
0.881
|
|
Proporción Hombres ATC
|
0.75
|
0.001[*]
|
|
Proporción hombres artroplastia
|
0.79
|
0.000[*]
|
Fig. 3 Promedio de edad por año de la cirugía desde 2002 a 2018. Se observa una disminución
del promedio de edad para el total de procedimientos, ATC y AR.
Tabla 2
|
<65 años
|
THA
|
AR
|
|
2002
|
65 (53,28%)
|
11 (27,50%)
|
|
2003
|
93 (62,84%)
|
12 (27,91%)
|
|
2004
|
60 (60.00%)
|
17 (38,64%)
|
|
2005
|
67(62.62%)
|
20 (40,00%)
|
|
2006
|
63(67.02%)
|
20 (35.71%)
|
|
2007
|
65(76.475%)
|
32 (55.17%)
|
|
2008
|
90 (78.26%)
|
33 (60.00%)
|
|
2009
|
59 (73.75%)
|
25 (41.67%)
|
|
2010
|
62 (72.94%)
|
28 (43.75%)
|
|
2011
|
94 (83.93%)
|
22 (44.00%)
|
|
2012
|
63 (75.90%)
|
40 (43.96%)
|
|
2013
|
77 (70.64%)
|
40 (54.79%)
|
|
2014
|
77 (59.69%)
|
37 (46.84%)
|
|
2015
|
70 (53.85%)
|
45 (42.06%)
|
|
2016
|
70 (45.45%)
|
58 (47.93%)
|
|
2017
|
64(40.51%)
|
57 (38.26%)
|
|
2018
|
76 (46.34%)
|
59 (38.06%)
|
El número de mujeres intervenidas en ATC y ATR ha sido mayor al de los hombres a lo
largo del periodo estudiado. Sin embargo, la proporción de hombres ha ido en aumento
significativo a lo largo del tiempo en el grupo de ATC (tabla y [Figura 4]).
Fig. 4 Muestra la evolución de la proporción de hombres intervenidos de artroplastia. Se
observa que la proporción de hombres intervenidos ha sido menor al 50%, tanto para
AR como ATC.
Un total de 1196 (92%) artroplastias de rodilla fueron totales (ATR), mientras que
99 fueron unicompartimental (8%). La tendencia en el periodo estudiado muestra un
ligero incremento en la indicación de prótesis unicompartimental sin alcanzar significancia
estadística (rho = 0,04, p = 0,14).
Discusión
El número de artroplastias de cadera y rodilla va en incremento en todo el mundo,
Chile no es la excepción. Varios factores influyen en ese hecho, la mejoría de la
tecnología en el diseño del implante, mayor número de cirujanos entrenados para realizar
ese tipo de procedimiento, mejores resultados funcionales, menor tasa de complicación,
mejoría en la oportunidad de acceso al procedimiento y el impacto en la calidad de
vida.
De acuerdo con el registro australiano de artroplastia, en 2002 se realizaron 24510
ATC, mientras que en 2018 ese número creció a 48802.[7] Por otra parte, en el mismo registro, en 2002 se realizaron 25547 ATR, mientras
que en 2018 se realizaron 64600.[7] Similar compartimiento se observa en el registro finlandés donde se reportan 5000
y 6000 ATC y ATR respectivamente en 2002, mientras que en el 2017 ese número aumento
a 9000 ATC y 12000 ATR.[8] En ambos registros, se observa que el número de ATR es superior a ATC, fenómeno
que aún no ocurre en Chile, pero dado que la tendencia observada en este trabajo es
similar a la tendencia mundial, es posible vislumbrarse en un futuro cercano.
El ingreso en las garantías explicitas de salud (GES) en 2005 de la artroplastia total
de cadera para mayores de 65 años con artrosis severa, significó una oportunidad de
acceso importante para la población de nuestro país. Sin embargo, como se observa
en este trabajo, actualmente el promedio de edad de los pacientes es de 66 años y
el porcentaje de pacientes que requirió ATC antes de los 65 años desde 2014 a 2018
se ha mantenido por sobre el 40%, lo que demuestra que existe un importante número
de pacientes que requieren operarse, sin poder optar a las garantías GES. Eso es apoyado
por los registros extranjeros que muestran un aumento en el número de pacientes con
artrosis severa en los grupos entre 60–65 años.[9] Se plantea así, la necesidad de revisar el impacto actual de la ley GES y estudiar
la necesidad de modificación. No se debe soslayar la aparición de nuevas problemáticas
y desafíos dado que a menor edad existe mayor riesgo de falla temprana de los implantes.[10] Eso último tanto para prótesis de rodilla como cadera, con un riesgo estimado de
revisión de prótesis a lo largo de la vida entre 29–35% en menores de 55 años y 15%
a los 60 años, comparado con 5% a los 70 años.[11]
El número de pacientes que requiere una artroplastia de rodilla ha aumentado significativamente
durante los últimos 17 años. Un factor particular para el aumento de artroplastia
total de rodilla es la baja satisfacción de los pacientes con el tratamiento farmacológico
en gonartrosis moderada a severa.[12] Por otra parte, el impacto en la calidad de vida de los pacientes con gonartrosis
es significativo en todas las dimensiones del SF 36 excepto por la función social
y ese impacto es proporcional al grado de artrosis.[13] Esa información es muy relevante en la consideración de nuevas políticas públicas,
ya que para pacientes con gonartrosis severa que requieren ATR, se esperaría un impacto
similar al programa de ATC, obtenido con el ingreso a GES en 2006.
Por otra parte, la proporción de indicación de prótesis unicompartimental es del 8%
de las prótesis totales. En el reino unido la prótesis unicompartimental corresponden
al 8–15%,[14] aun cuando la proporción de prótesis de rodilla está dentro de lo reportado, consideramos
que existe una oportunidad de indicar más esa prótesis en especial en pacientes mayores
de 75 años donde se ha demostrado similares resultados funcionales y menor tasa de
complicaciones en pacientes seleccionados.[15]
[16]
Los registros suecos, finlandeses y australianos, muestran que las artroplastias son
más frecuentes en mujeres que en hombres, similar al resultado obtenido en esta revisión.[7]
[8]
[17]
[18] El género está asociado a distintas complicaciones post artroplastia, lo cual debe
ser considerado por los centros y el cirujano. Mientras los hombres tienen más riesgo
de mortalidad, infarto al miocardio y sepsis, las mujeres tienen más riesgo tromboembólico,
infección urinaria y necesidad de transfusión.[19]
Finalmente, los registros nacionales de pacientes que reciben artroplastias han mostrado
ser vitales para mejorar los resultados del procedimiento, siendo de suma importancia
para los pacientes y para lograr que la intervención sea costo-efectiva. Consideramos
que, al menos aquellos procedimientos realizados bajo las garantías explicitas de
salud (artroplastia total de cadera en mayores de 65 años), deberían ser seguidos
por la autoridad sanitaria a largo plazo, de tal forma a identificar aquellos centros,
implantes y protocolos locales con mejores resultados, de manera de ir en ayuda de
otros centros con resultados inferiores.[20] Los registros en Europa han evolucionado sustancialmente en los últimos 17 años:
sumándose más países, consensuando covariables y resultados, y enfocándose principalmente
en la durabilidad de los implantes e identificando aquellos de baja confiabilidad.[21] Las sociedades científicas, en este caso la sociedad chilena de ortopedia y traumatología
(SCHOT) y el ministerio de salud, deberían trabajar en conjunto para desarrollar un
registro nacional basándose en las experiencias internacionales que permitan definir
las directrices en ese tipo de cirugía.[22]
Este estudio presenta limitaciones, en primer lugar, es una muestra de bajo tamaño
para poder extrapolarlo a la realidad de Chile. Sin embargo, como se desglosa en párrafos
anteriores, el comportamiento de la muestra es similar a series y registros de otros
países. Por otra parte, nuestro centro de salud no pertenece a la red de salud pública
desde 1999 y, por lo tanto, no se beneficia directamente de programas estatales, por
lo que esta muestra representa a pacientes que se operan por libre demanda, con lo
que se disminuye el sesgo de selección. Sin embargo, no es posible calcular tasas
por miles de habitantes, ya que por ser pacientes de libre demanda no se puede saber
con exactitud la población en riesgo, como si hubiese ocurrido si la muestra fuese
obtenida de un hospital público donde la población a atender es conocida.
Conclusiones
Desde el 2002 al 2018 el perfil epidemiológico de los pacientes operados de artroplastia
ha ido cambiando significativamente. La edad promedio de los pacientes operados de
ATC ha ido aumentando, posiblemente por el acceso a GES, aun así, sobre el 40% de
los pacientes se opera antes de los 65 años.
El número de AR ha aumentado en forma significativa, disminuyendo su diferencia respecto
al número de ATC. La epidemiología mundial y la encontrada en este estudio muestra
un significativo incremento de pacientes sometidos a AR, por lo cual, parece importante
incluir este procedimiento en las necesidades sanitarias a satisfacer en el diseño
de nuevas políticas públicas.
