Palabras Clave
neoplasias testiculares - disección de ganglios linfáticos retroperitoneales - necrosis - teratoma
Keywords
testicular neoplasms - retroperitoneal lymph node dissection - necrosis - teratoma
Introducción
El tumor testicular es la malignidad más común en hombres entre los 15-35 años y su incidencia se ha duplicado en los últimos 40 años. Al momento del diagnóstico 10-30% se presentan con enfermedad metastásica.[1]
[2]
La mayoría de los pacientes pueden quedar curados de la enfermedad pero hay controversías en el manejo de las masas residuales después de quimioterapia. En el caso de paciente con tumores metastásicos germinales no seminomatosos que recibieron quimioterapia el manejo de la masa residual es con LNDRP-PC (cuando los marcadores son negativos y la masa residual mayor de 1 cm en la mayor dimensión), en el caso de tumores metastásicos germinales seminomatosos se realiza la evaluación con tomografía con emisión de positrones cuando la masa residual es mayor de 3 cm y cuando se documenta que es metabolicamente activa se realiza manejo quirúrgico.[3]
[4]
Cuando se realiza la resección completa de la masa residual después de quimioterapia los resultados a largo plazo en cuanto a supervivencia libre de enfermedad pueden tener una tasa hasta de 95%, siendo de impacto en quienes tienen en la histología tumor viable o teratoma;[5] sin embargo hasta en el 50% de los casos la histología puede corresponder a necrosis/fibrosis y en este caso los pacientes son sometidos a cirugía innecesariamente y a las posibles complicaciones asociadas a esta teniendo en cuenta la complejidad de la intervención.[6] Predecir la histología del tumor residual con exactitud podría evitar la cirugía en quienes tienen necrosis/fibrosis generando un reto al seleccionar los pacientes que se beneficiaran de LNDRP-PC. El objetivo de este estudio es describir las características y factores relacionados con la histología de la masa residual postquimioterapia en pacientes con tumor de células germinales de origen testicular sometidos a linfadenectomía retroperitoneal durante 12 años de seguimiento.
Métodos
Se realizó un estudio retrospectivo en el que se incluyeron hombres de cualquier edad con diagnóstico histológico de tumor testicular de células germinales que fueron sometidos a quimioterapia de primera o segunda línea y llevados a linfadenectomía retroperitoneal citorreductora por masa residual. Se obtuvieron datos entre enero de 2006 y octubre de 2018.
Se evaluaron datos demográficos, marcadores tumorales previos y posteriores a la quimioterapia, histología del tumor germinal testicular, la clasificación TNM, el estadio tumoral y el grupo pronóstico IGCCCG (grupo colaborativo internacional para el cáncer de células germinales),[7] el número de ciclos de quimioterapia y la necesidad de quimioterapia de segunda línea, el tamaño de la masa previo y posterior a la quimioterapia, la histología de la masa residual retroperitoneal y características quirúrgicas y postquirúrgicas.
El análisis estadístico se realizó con el software Stata 15 (StatCorp, Texas, versión 15.0). Se realizó un análisis de estadística descriptiva, se utilizó la prueba de ANOVA y Mann-Whitney para la comparación de medias entre grupos. La comparación de variables categóricas se realizó mediante la prueba de Chi cuadrado y la correlación entre las variables continuas mediante la correlación Spearman. A los resultados se les aplico la corrección de Bonferroni.
Este estudio se llevó a cabo con la aprobación del comité de ética del Instituto Nacional de Cancerología.
Resultados
Se incluyeron 64 pacientes, las características de los pacientes se mencionan en la [tabla 1]. La mayoría (75%) de los pacientes tenían histología mixta NSGCT (tumor de células germinales no seminomatoso) en la patología inicial, el 60.2% de los pacientes eran estadio II y el 51.6% eran S1. Para el grupo NSGCT el 77.9% eran de buen pronóstico y el 100% para los SGCT (tumor de células germinales seminomatoso).
Tabla 1
Características de los pacientes
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Edad años (n= 64)
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26.2 (16–47) DE= 6.5
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Estadio clínico (n= 64), n (%)
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EC I con recaída
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4 (6.2)
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EC II
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39 (60.9)
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EC III
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21 (32.8)
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Grupo pronóstico IGCCCG NSGCT* (n= 59), % (92.9)
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Bueno
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46 (77.9)
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Intermedio
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7 (11.9)
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Pobre
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6 (10.1)
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Grupo pronóstico IGCCCG SGCT** (n= 5), n % (7.8)
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Bueno
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5 (100)
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Intermedio
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0 (0)
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Histología de la orquiectomía (n = 60) n (%)
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NSGCT mixto
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45 (75)
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Seminoma puro
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5 (8.3)
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Teratoma puro
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5 (8.3)
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Carcinoma embrionario puro
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5 (8.3)
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Estadio S prequimioterapia (n = 64) n (%)
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S0
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2 (3.1)
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S1
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33(51.6)
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S2
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14 (21.9)
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S3
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5 (7.8)
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Sx
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10 (15.6)
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Quimioterapia n (%) Rango
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Número de ciclos de primera línea (n = 64)
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3.9 (1-7) DS= 0.9
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Número de ciclos de segunda línea (n = 10) (15.6%)
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3.6 (3-4) DS= 0.5
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Tamaño de la masa (cm)
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Pre quimioterapia (CT) n = 57
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5.2 (0–18) DE= 4.2
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Post quimioterapia (CT) n= 56
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6.7 (1–28) DE= 4.5
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Histología de la masa retroperitoneal n = 64 n (%)
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Necrosis
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17 (26.5)
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Teratoma
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39 (60.9)
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Tumor viable
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8 (12.5)
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EC, Estadio Clínico, IGCCCG, grupo colaborativo internacional para el cáncer de células germinales, NSGCT, Tumor de Células Germinales no Seminomatoso, SGCT, Tumor de Células Germinales Seminomatoso
Se documentó asociación entre la histología de la masa residual postquimioterapia y el grupo pronóstico: de los que tenían histología de la masa residual necrosis/fibrosis 66.7% era de buen pronóstico de acuerdo a la clasificación IGCCCG y de los que tenían en la histología teratoma 84.2% eran de buen pronóstico. De los paciente que tenían tumor viable en la histología 60% estaban clasificados como riesgo intermedio (X2 = 16.37, p = 0.01). No se estableció asociación alguna entre la histología de la masa residual y el grupo de pobre pronóstico. Respecto a los ciclos de quimioterapia y la relación con la histología final tener teratoma en la histología final se asoció a recibir menos ciclos de quimioterapia OR = 0.43 IC95% (0.22-0.84) p = 0.014 Pseudo-R2 8%.
Las masas residuales benignas tienen menor tamaño en el estudio histológico final comparado con las otras histologías con una diferencia de 3.9 cm (z= 2.161 p= 0.0307) ([Figura 1]). Adicionalmente quienes tienen teratoma en la histología final tienen mayor tiempo quirúrgico en la LDNRP-PC (mediana de 371 minutos y 307 minutos respectivamente p= 0.0449).
Figura 1
Tamaño de la patología de acuerdo a la histología de la masa residual después de quimioterapia
Existe una correlación inversa entre el tamaño de la masa retroperitoneal y el porcentaje de carcinoma embrionario en la histología testicular (Correlación -0.4 p= 0.027) ([Figura 2]).
Figura 2
Correlación entre el porcentaje de carcinoma embrionario en la histología testicular y el tamaño de la masa residual después de quimioterapia
En cuanto al cambio del tamaño de la masa retroperitoneal después la quimioterapia de acuerdo a la histología testicular el componente de teratoma tuvo aumento promedio de 2.28 cm, mientras que quienes tenían seminoma puro en la histología testicular tuvieron reducción promedio de 3.1 cm del tamaño de la masa residual ([tabla 2]).
Tabla 2
Cambio de tamaño de masa retroperitoneal postquimioterapia (cm)
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Histología testicular
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Promedio (DE)
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P*
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Componente de Teratoma
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2.28 (6.08)
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0.0429
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Teratoma puro
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6.44 (11.12)
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0.2006
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Componente de Seminoma
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1.36 (1.36)
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0.9113
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Seminoma puro
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-3.1 (3.6)
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0.0175
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Discusión
El manejo actual de lesiones residuales retroperitoneales después de quimioterapia continua siendo controversial. Existe la indicación cuando hay masas residuales >1 cm con marcadores negativos en tumor germinal no seminomatoso y cuando en la tomografía con emisión de positrones hay lesiones metabólicamente activas en masas residuales mayores de 3 cm en el escenario de tumor germinal seminomatoso.[3] Sin embargo, el 50% de estos pacientes pueden ser sometidos a un procedimiento innecesario asociado a complicaciones y cirugías concomitantes.[8]
[9]
[10]
La histología de la masa residual postquimioterapia es comparable al de otras series ([tabla 3]), nuestra cohorte hasta el 27% de los pacientes pueden tener necrosis/fibrosis generando la pregunta de cómo predecir la histología de la masa residual y evitar la LDNRP y sugiriendo que la cohorte analizada está compuesta por pacientes en estadio avanzado de la enfermedad. En otras series se han documentado factores predictores de necrosis como el valor de los marcadores antes de la quimioterapia, el tamaño inicial de la masa retroperitoneal y el porcentaje de reducción de la masa después de la quimioterapia.[11]
[12]
Tabla 3
Histología de la masa residual retroperitoneal después de quimioterapia
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Literatura
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Necrosis/fibrosis (%)
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Teratoma (%)
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Tumor viable (%)
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Leao et al.[14]
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24
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66.8
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9.2
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Heidenreich et al.[13]
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65.9
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12.4
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21.6
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Aprikian et al.[14]
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45
|
42.5
|
12.5
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Djaladat et al.[15]
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28
|
39
|
32
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Oldenburg et al.[16]
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67
|
26
|
7
|
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Albers et al.[11]
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35
|
34
|
31
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Ozen et al.[17]
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33.3
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45.3
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21.3
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Torres et al.
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27
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60.3
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12.7
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Comparación con otras cohortes
Varios modelos clínicos se han creado para predecir necrosis/fibrosis en el escenario postquimioterapia pero sin encontrar resultados consistentes que hayan generado cambios en la práctica ya establecida. Vergouwe y colaboradores en 2001 describieron un nomograma en donde toman en cuenta 6 variables: presencia de teratoma en el tumor primario, clasificación del teratoma: diferenciado o indeterminado, niveles de marcadores tumorales prequimioterpia, adicionalmente el nomograma creado por Leao y colaboradores en 2018 incluye presencia de teratoma en la histología inicial, alfa feto proteína pre quimioterapia, tamaño de la masa pre quimioterapia y cambio del tamaño de la masa residual.[18]
[19] Dentro de nuestros resultados el componente de teratoma en la histología testicular estuvo relacionado con aumento de tamaño de la masa residual, y este a su vez se relacionó con teratoma en la histología final.
En nuestra cohorte se identificaron otros desenlaces como la asociación entre el número de ciclos de quimioterapia y la histología, documentando que aquellos que tienen teratoma en la histología de la masa residual recibieron 3 o menos ciclos de quimioterapia. Este hallazgo no está documentado en otros estudios y puede ser explicado porque algunos pacientes reciben el manejo con quimioterapia en centros que no son de referencia en manejo de cáncer y varía el número de ciclos administrados. También se documentó que aquellos que tienen componente de teratoma en la patología inicial tienen aumento de la masa residual después de quimioterapia contrario a lo que sucede con aquellos que tienen seminoma puro en la histología inicial quienes tienden a la reducción de la masa retroperitoneal después de la quimioterapia. Otras series han documentado que la reducción del 90% del tamaño de la masa podría predecir de manera confiable necrosis en la histología e la masa residual.[20]
Este estudio tiene limitaciones al ser retrospectivo, adicionalmente por el tamaño de la muestra y los datos perdidos solo se pudieron establecer asociaciones y no relaciones de causalidad, por lo anterior nuestros hallazgos no se pueden establecer como factores de riesgo o para crear modelos de predicción de la histología de la masa residual después de quimioterapia. Hasta el momento es la cohorte con mayor número de pacientes descrita en Colombia en este escenario clínico.
Conclusión
La LNDRP-PC es el estándar de tratamiento en masas residuales retroperitoneales y puede generar sobre-tratamiento en un porcentaje no despreciable de casos. El componente de teratoma en la histología testicular está relacionado con aumento de tamaño de la masa residual. Las características histológicas de la masa residual después de quimioterapia son comparables con los de otras series.
