Introdução
Vários experimentos realizados em culturas celulares e animais mostram que o estresse oxidativo (EO) desempenha um papel importante na patogênese das tendinopatias.[1] De fato, a sobrecarga mecânica estimula a produção de espécies reativas de oxigênio (ERO), que, em combinação com estilo de vida e fatores hereditários, influenciam a integridade do tendão e contribuem para a degeneração.[2]
No entanto, apesar das evidências experimentais, essa hipótese em humanos permanece especulativa, dado que faltam dados clínicos para comprová-la. Recentemente, uma metodologia simples foi introduzida para avaliar as ERO no sangue. O teste Diacron - metabólitos reativos de oxigênio (d-ROMs) pode quantificar o EO medindo a concentração de hidroperóxidos de compostos orgânicos (lipídios, proteínas, ácidos nucleicos), e foi estabelecido como um marcador relacionado ao EO na clínica.[3]
Por meio desse método, um aumento do EO foi demonstrado em várias condições patológicas: insuficiência cardíaca, infarto agudo do miocárdio, hipertensão arterial, doença arterial periférica, insuficiência renal, eclâmpsia, artrite reumatoide, osteoartrite do joelho, fibrose pulmonar, leucemia linfática crônica, hipotireoidismo, hipopituitarismo, diabetes, dislipidemia, hiperuricemia, síndrome metabólica, obesidade, bem como em situações fisiológicas (envelhecimento, ciclo menstrual, menopausa, exercício estéril).[4]
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Dada a confiabilidade do teste d-ROMs e a falta de informação em sujeitos com tendinopatias, o objetivo do presente estudo foi avaliar o status do EO em jogadores profissionais de futebol de elite com e sem características ultrassonográficas de dano tendinoso.
Métodos
Este estudo piloto observacional foi realizado de acordo com as normas éticas estabelecidas na Declaração de Helsinque de 1964 e suas alterações posteriores; foi obtido consentimento por escrito para a participação de cada paciente. Pela natureza do estudo, a aprovação do comitê de ética institucional não foi necessária.[20]
Jogadores de elite de futebol profissional (segunda divisão italiana), inscritos durante duas temporadas agonísticas consecutivas (2017–2018 e 2018–2019), participaram do estudo.
Na linha de base, foram coletados dados demográficos e antropométricos. A altura e o peso de cada participante foram medidos e o índice de massa corporal (IMC) foi então calculado. Foram realizados exames sanguíneos padrão, incluindo glicemia, colesterol total, colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL), triglicerídeos, ácido úrico e albumina. Amostras de sangue foram coletadas pela manhã, após jejum noturno, pelo menos 2 dias após um período de evasão de treinos ou jogos oficiais.
O teste d-ROMs foi realizado pelo Sistema Analítico Radical Livre (Diacron, Grosseto, Itália), conforme relatado anteriormente.[3] Resumidamente, em uma pipeta, 25 μL da amostra de soro foi misturado com uma solução tamponada com ácido acético (pH 4.8), e substrato cromogênico foi adicionado à mistura. A mistura foi então centrifugada e incubada no bloco termostático do sistema. A absorvência foi registrada em 505 nm. A medição é expressa em U Carr, onde 1 U Carr corresponde a 0,08 mg/dl H2O2 (peróxido de hidrogênio).
Portanto, os jogadores foram submetidos a uma avaliação de ultrassonografia (US) e color Doppler (CD) de tendões de Aquiles e patelares, utilizando um transdutor linear de alta resolução, multifrequência (6–15 MHz) (MyLab 30 Gold, Esaote, Genova, Itália). Seguindo o protocolo padrão, foram realizadas[21] varreduras longitudinais e transversais de ambos os tendões. A presença de espessamento hipo- ou hiperecoico não homogêneo, difuso ou focal, do tendão, associado à perda do padrão fibrilar normal e/ou irregularidade das margens tendinosas, foi considerada como sinal de degeneração.
De acordo com uma classificação arbitrária, mas adequada para fins clínicos, com base nas anormalidades estruturais, os tendões foram então estratificados pela gravidade como “leve” (uma área de ecotextura desorganizada, ou seja, área não homogênea focal com perda de padrão fibrilar), “moderada” (algumas áreas de ecotextura desorganizada, ou seja, danos hipo ou hiperecoicos não homogêneos com padrão fibrilar alterado) e “grave” (ecotextura difusa e áreas hipo ou hiperecoicas com irregularidade de margens tendinosas e/ou calcificações).[21]
A presença de neovascularização foi investigada por meio de CD e classificada como (0), (1 + ), (2 + ), (3 + ) segundo estimativa semi-quantitativa do número de vasos. Quando nenhum vaso era visível, a estimativa era 0. Quando havia um ou dois pequenos vasos, principalmente na parte anterior do tendão, a estimativa era (+1). Quando havia vários vasos irregulares em todo o tendão, a estimativa era (+2) para (+3). [21] Para evitar artefatos, a sensibilidade foi otimizada para baixo fluxo e o ganho foi definido logo abaixo do nível de ruído.
Análise Estatística
Utilizando-se o coeficiente de correlação de Pearson, foi avaliada a relação entre as unidades U Carr e as variáveis antropométricas e bioquímicas. Portanto, os sujeitos foram divididos em dois grupos (com e sem lesões em USs) e comparados. Os dados são relatados como média ± desvio padrão. O teste t de Student de duas amostras foi utilizado para comparar variáveis contínuas, quando a distribuição dos dados foi normal; o teste de soma da classificação de Wilcoxon foi usado de outra forma. O nível de significância foi determinado em p < 0,05.
Resultados
Setenta e três jogadores foram incluídos no estudo. Dados antropométricos e laboratoriais são mostrados na [Tabela 1]. Não foi observada relação significativa entre esses parâmetros e os biomarcadores do EO. A avaliação das USs dos tendões de Aquiles e patelares mostrou um padrão ecográfico normal em 58 atletas, e anormalidades ultrassonográficas em 15 (10 Aquiles e 5 patelares [9 leves e 6 moderados]).
Tabela 1
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Média ± DP
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Correlação com U-Carr (valor de r)
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Idade (anos)
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25,3 ± 5,1
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0,1171
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Altura (cm)
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182,1 ± 5,7
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0,0451
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Peso (kg)
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75,1 ± 5,2
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0,0317
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IMC
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22,6 ± 1,2
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0,1004
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Glicemia (mg/dL)
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76,6 ± 9,5
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0,0291
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Ácido úrico (mg/dL)
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5,5 ± 0,7
|
0,0738
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Total de colesterol (mg/dL)
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173,1 ± 26,8
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0,1178
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Colesterol HDL (mg/dL)
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55,7 ± 11,1
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0,1295
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Triglicerídeos (mg/dL)
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83,7 ± 46,5
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0,0819
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Albumina (g/dL)
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4,5 ± 2,3
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0,0886
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Estresse oxidativo (U-Carr)
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320,1 ± 67
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Neovasos foram encontrados em 4 atletas (grau 1 em 3 jogadores, grau 2 em 1). Desses 15 indivíduos, 4 sofreram de tendinopatia anteriormente, mas foram completamente curados após tratamentos conservadores.
Conforme mostrado na [Tabela 2], os atletas com lesões em USs, em comparação com aqueles com quadro normal na US, eram mais velhos (p = 0,005) e apresentaram níveis significativamente mais elevados de U Carr (p = 0,000) e valores de IMC (p = 0,03). A diferença na U Carr permaneceu significativa também após ajuste por idade e IMC.
Tabela 2
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Alteração na US
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Sem alterações na US
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P
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Quantidade
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15
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58
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Idade (anos)
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28,6 ± 5,9
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24,5 ± 4,5
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0,005
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Altura (cm)
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180,2 ± 5,3
|
182,6 ± 5,8
|
0,1
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Peso (kg)
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74,7 ± 4,8
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75,2 ± 5,4
|
0,7
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IMC
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23,2 ± 1
|
22,5 ± 1,2
|
0,03
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Glicemia (mg/dL)
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80,6 ± 8,1
|
75,6 ± 9,6
|
0,06
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Ácido úrico (mg/dL)
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5,8 ± 6
|
5,5 ± 7,6
|
0,1
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Colesterol total (mg/dL)
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183,9 ± 17,9
|
170 ± 28,2
|
0,08
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HDL Colesterol (mg/dL)
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56,5 ± 13,5
|
55,5 ± 10,5
|
0,7
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Triglicerídeos (mg/dL)
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95,2 ± 85,8
|
80,8 ± 29,7
|
0,2
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Albumina (g/dL)
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4,5 ± 2,1
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4,5 ± 0,2
|
0,6
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Estresse oxidativo (U-Carr)
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393 ± 65,5
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301,3 ± 53,5
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0,000[*]
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Discussão
Tendinopatias reconhecem vários fatores etiopatogenéticos. Em particular, a sobrecarga mecânica, por meio do metabolismo aumentado, hipertermia e isquemia repetitiva/reperfusão, pode expor os tendões ao EO. Outra possibilidade é a de que os tendões sejam indiretamente influenciados por mudanças no metabolismo ERO em outros tecidos próximos, como no exercício dos músculos. De fato, os músculos em repouso geram superóxido intracelular e extracelular, com a produção de ambos sendo aprimorada durante a contração.[1]
[22] Por sua vez, o EO, em combinação com estilo de vida e fatores hereditários, pode orquestrar a degeneração do tendão.[2]
Vários experimentos realizados em animais e culturas celulares apoiam a hipótese do EO. Ratos submetidos a lesão da janela patelar nas semanas pós-operatórias 3 a 5 receberam três injeções subcutâneas semanais de H2O2 no tendão. Na semana 6, espécimes foram colhidos para histologia. Em comparação com os controles que receberam soro fisiológico, os ratos tratados com H2O2 apresentaram cicatrização do tendão prejudicada e desenvolveram alterações tendinopáticas.[23]
Guaraldo et al.[24] submeteram ratos jovens e velhos ao exercício de natação, e encontraram uma atividade de EO aumentada, e ainda mais acentuada em animais velhos. Yuan et al.,[25] expondo fibroblastos do tendão do manguito rotador humano cultivados a H2O2 para criar uma situação in vitro de EO, observaram apoptose pronunciada, através de várias vias, incluindo a liberação de citocromo-c de mitocôndrias a citosol e a ativação de caspase-3.
Nos experimentos de Lee,[26] as células-tronco derivadas do tendão foram expostas a danos oxidativos. O H2O2 promoveu apoptose, reprimiu a viabilidade e migração das células suprimidas, e inibiu a clonogenicidade; a pro-antocianina teve efeito protetor, mediado por uma expressão aumentada de subunidade regulatória de ligase glutamate-cisteia, hemoxigenase-1, e NADPH: quinona oxidoreductase através da via de sinalização Nrf-2.[27]
Um estudo elegante de Chen et al.[28] mostrou que o tratamento H2O2 de células-tronco do tendão humano resultou no acúmulo e perda de capacidade de autorrenovação das ERO, tronco celular e capacidade de diferenciação. A fome e o inibidor mTOR aumentaram a atividade autofágica, reduziram a geração de ERO e mantiveram a capacidade de autoconexão, hasteamento celular e a capacidade de diferenciação. Além disso, esses efeitos protetores da fome e da rapamicina foram reduzidos pela inibição da autofagia. Esses resultados indicam que a autofagia protegeu as células-tronco do tendão humano contra danos induzidos pelo sistema através da supressão do acúmulo de ERO.
Esses estudos apoiam a hipótese de que o EO é deletério para recrutamento celular e cura de tendões, o que explica por que a suplementação antioxidante em estágios iniciais é benéfica.[27]
Apesar das evidências experimentais, aplicar a hipótese do EO às tendinopatias clínicas permanece especulativo, uma vez que faltam dados em humanos. O teste d-ROMs permite quantificar o EO in vivo e tem sido usado com sucesso em uma ampla gama de condições patológicas e fisiológicas: insuficiência cardíaca, infarto agudo do miocárdio, hipertensão arterial, doença arterial periférica, insuficiência renal, eclâmpsia, artrite reumatoide, osteoartrite do joelho, fibrose pulmonar, leucemia linfática crônica, diabetes, dislipidemia, hiperuricemia, obesidade, síndrome metabólica, hipotireoidismo, hipopituitarismo, envelhecimento, ciclo menstrual e menopausa.[4]
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[19] Em relação à presente pesquisa, é importante observar que o aumento do EO foi encontrado durante o exercício extenuante.[13]
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Nosso estudo é o primeiro, de nosso conhecimento, que aborda a relação entre os transtornos dos sistemas operacional e tendinoso em humanos. Em atletas pertencentes a uma equipe profissional de futebol, descobrimos que o EO não estava relacionado à idade nem à glicemia, colesterol total e HDL, triglicerídeos, ácido úrico e albumina. Embora a literatura reporte aumento do EO em pessoas idosas[17]
[22] e em indivíduos com níveis sanguíneos aumentados de parâmetros metabólicos,[12]
[13]
[16] essa relação não pode ser aplicada aos nossos atletas, cujos parâmetros bioquímicos, de acordo com Tamae et al.,[29] caíram em uma pequena gama de valores juvenis.
O principal achado do presente estudo foi a observação de níveis mais elevados de EO em jogadores com anormalidades ultrassonográficas no tendão. Este resultado sustenta a hipótese de que as substâncias oxidativas, também aumentadas a nível sistêmico e não apenas a nível local, podem favorecer danos no tendão. A origem dos níveis de ERO sanguíneos aumentados permanece evasiva. Supomos que o uso excessivo atlético contribuiu para a produção de ERO, uma vez que os atletas com anormalidades ultrassonográficas eram mais velhos em comparação com aqueles com um padrão normal na US e, portanto, tinham submetido seus músculos e tendões a exercícios extenuantes por mais anos. Neste quadro, poderiam ser incluídos os maiores valores do IMC, devido ao aumento da carga nos tendões inferiores dos membros.[2] Alternativamente, pode-se supor que o EO possa estar relacionado a um déficit de enzimas antioxidantes, como dismutase de superóxido, glutationa peroxidase e catalase.[29] De fato, as ERO normalmente são produzidas por músculos e tendões e desempenham um papel fisiológico (ou seja, sinalização celular), mas quando ocorre um desequilíbrio entre os sistemas, seu nível aumenta e elas funcionam como agressores.
Considerando-se tudo, deve-se ressaltar que a observação das anormalidades dos US não significa em si uma patologia clínica. De fato, essas lesões não implicam um certo risco para futuras tendinopatias sintomáticas, podem permanecer estáveis e, às vezes, podem regredir à normalidade.[30]
Dada a presença de várias limitações, a especulação acima deve ser vista com crítica e cautela, e os resultados devem ser considerados preliminares. O tamanho da amostra era pequeno e o desenho era transversal; como apenas os homens foram incluídos, os resultados não podem necessariamente ser extrapolados para as mulheres.
A avaliação das USs foi realizada por um único pesquisador e isso pode ser um fator limitante porque há um componente de subjetividade inerente à metodologia das USs. No entanto, todos os exames norte-americanos foram realizados por um médico com 15 anos de experiência em metodologia ultrassonográfica musculoesquelética. Assim, foi demonstrado que a confiabilidade dos inter-observadores para a detecção de achados patológicos tendinosos é excelente.[22]
Finalmente, e mais importante, não foi realizada a medição dos níveis sanguíneos de antioxidantes, e de marcadores de EO que não d-ROMs.
Por essas razões, o presente estudo deve ser considerado piloto, o que, no entanto, abre caminho para uma pesquisa mais aprofundada. Na verdade, ele precisa de confirmação de um teste prospectivo em uma população maior, medindo marcadores adicionais, principalmente aqueles que exploram o status antioxidante individual. Caso nossos resultados sejam confirmados, será possível atingir um subconjunto de indivíduos nos quais o EO desempenha um papel patogenético na degeneração do tendão. Além disso, seria interessante avaliar se esses indivíduos poderiam se beneficiar de uma suplementação antioxidante, cuja eficácia foi claramente demonstrada em diferentes condições e em exercícios extenuantes.[31]
