Pulmonale Infektion bei Neutropenie – Fall 1/2015

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Verlauf: Ein 42-jähriger Patient mit einer Haarzell-Leukämie war seit 3 Jahren bei einem niedergelassenen Hämatologen in ambulanter Behandlung. Nach Diagnosestellung wurde zunächst eine Therapie mit Cladribin eingeleitet, vor 6 Wochen wurde aufgrund eines Rezidivs die Therapie um Rituximab erweitert. Aktuell kam es zur Selbsteinweisung in die Notaufnahme mit Dyspnoe und Schmerzen beimAtmen.

Untersuchungen, Therapie und Verlauf: Im Röntgen-Thorax fanden sich bipulmonale fleckige Infiltrate und Pleuraergüsse beidseits. Die anschließend durchgeführte Computertomographie (CT) zeigte beidseits Verdichtungen mit Halo-Zeichen, die als pilzverdächtig gewertet wurden. Mit der stationären Aufnahme erfolgte eine empirische antibiotische Therapie mit Clarithromycin und Piperacillin/Tazobactam, die im Verlauf auf Meropenem und Linezolid eskaliert wurde. Nach der CT wurde zusätzlich eine antimykotische Therapie zunächst mit Voriconazol begonnen und später auf liposomales Amphotericin B umgestellt. In der Mikrobiologie konnte initial ein positives Aspergillus-Antigen nachgewiesen werden. Unter Therapie war es dann mehrfach negativ. Bei Aufnahme fand sich eine ausgeprägte Trizytopenie, nach Umstellung der Therapie auf Vemurafenib und Filgrastim konnte die Leukopoese jedoch nur unzureichend stimuliert werden. Drei Tage nach Aufnahme wurde der Patient bei respiratorischer Insuffizienz auf die internistische Intensivsation verlegt, wo er am achten Tag starb.

Obduktion und Diagnose: Es bestand ein Rezidiv einer Haarzell-Leukämie mit positiver BRAF-Mutation und einer Knochenmarkinfiltration von > 80 %. Bei der Obduktion fanden sich eine deutliche Hepato-Splenomegalie, eine fehlende Erythro-, Granulo- und Thrombopoese, mit Pilzhyphen durchsetzte Thromben in beiden Lungen und ein Infarktareal in der Milz mit Nachweis von Pilzhyphen. Der kulturelle Befund auf Spross- oder Schimmelpilze war post mortem negativ.

Folgerung: Patienten mit refraktärer Haarzell-Leukämie und länger anhaltender Neutropenie haben ein deutlich erhöhtes Risiko für systemische Pilzinfektionen. Eine antimykotische Prophylaxe sollte daher frühzeitig eingeleitet werden. Der therapeutische Ansatz von Vemurafenib bei der therapierefraktären Haarzell-Leukämie ist vielversprechend und bietet im Rezidiv eine weitere Remissionsmöglichkeit. Im aktuellen Fall konnte der Patient durch die septischen Komplikationen leider nicht stabilisiert werden.

Abstract

Medical history and clinical course: A 42-year-old patient with hairy cell leukemia had been treated for 3 years by a hematologist in private practice. Initially the patient received 1 course of cladribine upon which the disease went into complete remission. 6 weeks ago a relapse was diagnosed and combination therapy with cladibrin and rituximab was initiated. Now the patient presented to the emergency room with shortness of breath and pain when breathing.

Investigations, treatment and course: In the chest x-ray, patchy infiltrates and pleural effusions were found on both sides. The subsequently performed computed tomography showed bilateral compactions with an Halo suspicious for fungal infiltrates. Upon admission to the hospital, an empirical antibiotic therapy with clarithromycin and piperacillin/tazobactam was initiated, which was later escalated to meropenem and linezolid. Additionally, an antifungal therapy with voriconazole was started and later switched to liposomal amphotericin B. At his admission, a positive aspergillus antigen could be detected in the microbiological laboratory. Under antimycotic treatment the aspergillus antigen was repeatedly negative. The patient presented with pronounced cytopenias and after a switch of therapy to vemurafenib and filgrastim, the hematopoiesis could only be stimulated insufficiently. The patient was transferred to the intensive care unit three days after admission with severe respiratory failure. He died on day 8 after admission.

Autopsy and diagnosis: Diagnosis was consistent with relapse of hairy cell leukemia with positive BRAF mutation and a bone marrow infiltration > 80 %. Autopsy revealed a significant hepato-splenomegaly, a lack of erythro-, granulo- and thrombopoiesis. Clots interspersed with fungal hyphae were found in both lungs and an infarction of the spleen with evidence of fungal hyphae was detected. The cultural findings post mortem on yeast or mold were negative.

Conclusion: Patients with refractory hairy cell leukemia and prolonged neutropenia are at increased risk for systemic fungal infections. Therefore, prohylactic antimycotic therapy should be considered early in this group of patients. The therapeutic approach of vemurafenib in treatment-refractory hairy cell leukemia is promising and offers an additional treatment option. In the present case, the patient could unfortunately not be stabilized due to the septic complications.

Schlüsselwörter

Haarzell-Leukämie - Rezidiv - Vemurafenib

Keywords

hairy cell leukemia - relapse - vemurafenib