Die Informationen zur Arzneimitteltherapie im Arztbrief: Was erwarten Hausärzte?

Zusammenfassung

Hintergrund | Die Informationen zur Entlassungsmedikation (EM) im Arztbrief sind wichtig, um die Arzneimitteltherapie von Patienten an der stationär-ambulanten Schnittstelle fortzuführen. Internationale Studien zeigen jedoch, dass Hausärzte über die EM verspätet und unzureichend informiert werden. Dies gefährdet die kontinuierliche, sektorenübergreifende Arzneimittelversorgung. Ziel dieser Studie war es, die Zufriedenheit deutscher Hausärzte mit den Informationen zur EM zu erheben.

Methoden| Per Post wurden 516 Hausärzte in Berlin zu den EM-Informationen im Arztbrief und deren Übermittlung befragt.

Ergebnisse| 117 Hausärzte beantworteten den Fragebogen (23 %). Am häufigsten wurden die Informationen zur EM am Tag der ersten Konsultation des Hausarztes nach Krankenhausentlassung durch den Patienten selbst übergeben. Mehr als zwei Drittel der Hausärzte wünschte sich jedoch die Übermittlung vor der ersten Konsultation (73 %). Hierbei präferierte die Mehrheit die elektronische Übermittlung per Fax (46 %) oder E-Mail (9 %). Fast die Hälfte der Hausärzte gab an, dass in den Arztbriefen Informationen zu Änderungen des Medikationsplans und Begründungen regelmäßig fehlen würden. Dabei bewerteten nahezu alle Hausärzte diese Angaben als wichtig.

Schlussfolgerung| Hausärzte wünschen, dass die EM frühzeitig und elektronisch übermittelt wird. Änderungen des Medikationsplans und Begründungen sollen dabei angegeben werden. Die Berücksichtigung dieser Wünsche kann zu einer kontinuierlichen, sektorenübergreifenden Arzneimittelversorgung beitragen und dadurch die Arzneimitteltherapiesicherheit für Patienten verbessern.

Abstract

Background | The information about the patient’s discharge medication (DM) in the discharge letter guarantees the subsequent pharmacotherapy at the interface between tertiary to primary care. International data however shows that general practitioners (GPs) receive discharge letters with a delay and relevant information about DM is lacking. The aim of this study was to assess the point of view of German GPs concerning the information about DM, since no recent data about this topic is available.

Methods and participants | In a postal survey 516 GPs in the city of Berlin were contacted and asked about the transit of discharge letters and the information about DM.

Results | 117 GPs answered the questionnaire (23 %). Most frequently, the patient himself handed over the information about DM to the GP on the day of his first visit in the practice after discharge. However, more than two third of GPs wished to receive the information before the patient’s first consultation (73 %). Therefore, the majority preferred the electronic communication via fax (46 %) or email (9 %). Almost half of the GPs stated that discharge letters were lacking information about changes in medication and reasons for these changes. At the same time, nearly all GPs thought that these informational aspects were important.

Discussion | GPs wish an early and electronic transit of the DM with information concerning changes in medication and reasons. If these wishes were considered, a continuous and thus safer pharmacotherapy at the interface could be guaranteed.

Schlüsselwörter

Entlassungsmedikation - Arztbrief - sektorenübergreifende Kommunikation - Hausärzte - Arzneimitteltherapiesicherheit

Key Words

discharge medication - discharge letter - trans-sectoral communication - general practitioners - safety of pharmacotherapy

Einleitung

Das Patientenmanagement an der Schnittstelle des stationären und ambulanten Versorgungs-sektors ist seit Jahren Bestandteil der öffentlichen Diskussion. Trotz verschiedener politischer Maßnahmen ist das Ziel einer kontinuierlichen, sektorenübergreifenden Patientenversorgung noch nicht erreicht [17].

Die Arzneimitteltherapie an der sektoralen Schnittstelle nimmt eine besonders wichtige Rolle ein. Sehr häufig können hier Versorgungsbrüche und Diskontinuitäten beobachtet werden. Um eine kontinuierliche Arzneimitteltherapie an dieser Stelle sicherzustellen, empfiehlt der Sachverständigenrat zur Begutachtung im Gesundheitswesen, krankenhausinterne Standards einzuführen. Diese sollen gewährleisten, dass die relevanten Informationen zur Fortführung der Arzneimitteltherapie rechtzeitig an den Hausarzt weitergegeben werden [20].

Für nahezu jeden Patienten ergeben sich Änderungen seines Medikationsplans, wenn er im Krankenhaus behandelt wird [6]. Häufig werden diese Änderungen vom Hausarzt jedoch nicht übernommen und unmittelbar wieder abgeändert [15].

Die Informationen zur Entlassungsmedikation (EM) eines Patienten werden üblicherweise im Arztbrief übermittelt. Trotz seiner Bedeutung für die kontinuierliche Arzneimitteltherapie zeigen Studien, dass der Arztbrief häufig verspätet beim Hausarzt eingeht [12], [22]. Außerdem sind die Informationen zur EM im Arztbrief häufig unvollständig oder stehen im Widerspruch zu den Aussagen des Patienten [3], [5].

Die Folgen verspäteter oder unvollständiger Arztbriefe sind ein erhöhtes Risiko unerwünschter Arzneimittelereignisse (UAE), stationäre Wiedereinweisungen und eine ökonomische Belastung des Gesundheitssystems [4], [18].

Da die Hausärzte für die Arzneimitteltherapie der Patienten nach Krankenhausentlassung Verantwortung tragen, sind ihre Anforderungen an die Darstellung und Übermittlung der Informationen zur EM besonders wichtig. Ergebnisse internationaler Studien weisen darauf hin, dass Hausärzte eine frühzeitige und elektronische Versendung der Arztbriefe wünschen und detailliertere Informationen zum Medikationsplan und seiner Änderung begrüßen würden [9], [16], [19]. Eine aktuelle deutsche Studie, die die Einschätzung von Hausärzten zu den EM-Informationen im Arztbrief und ihrer Übermittlung untersucht, fehlt jedoch.

Methoden

Studiendesign und Sampling| Wir befragten Hausärzte in Berlin per Post zu den EM-Informationen im Arztbrief und ihrer Übermittlung. Die Adressen wurden der Internetseite der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin entnommen. Es wurden jene Hausärzte angeschrieben, die am 10.04.2013 in den Berliner Stadtteilen „Mitte“, „Kreuzberg“, „Friedrichshain“, „Prenzlauer Berg“, „Wedding“, „Tiergarten“ und „Schöneberg“ eine Zulassung als Allgemeinmediziner innehatten (n = 516). Dem Anschreiben waren ein Fragebogen (im Pretest mit fünf Hausärzten geprüft) sowie ein frankierter Rückumschlag beigefügt.

Fragebogen| Folgende Fragen wurden gestellt:

• Wann erhalten Sie die Informationen zur EM im Arztbrief und welchen Zeitpunkt finden Sie ideal?

• Wie werden Ihnen die Informationen zur EM übermittelt und auf welche Weise wünschen Sie die Übermittlung?

• Wie häufig enthalten die Informationen zur EM Angaben zu Wirkstoffnamen, preisgünstigen Alternativpräparaten, Änderungen im Medikationsplan, Gründen für diese Änderungen und pharmazeutischen Hinweisen (z. B. zu Therapiedauer, Wechselwirkungen oder UAE)? Wie wichtig sind Ihnen diese Angaben?

• Wie häufig und aus welchen Gründen nehmen Sie unmittelbar nach Krankenhausentlassung Änderungen im Medikationsplan vor?

Dateneingabe und Auswertung | Nach Plausibilitätsprüfung erfolgte die Dateneingabe aus den Fragebögen mit SPSS 21.0. Der Datensatz wurde deskriptiv ausgewertet. Hierfür wurden sowohl die absoluten als auch die relativen Häufigkeiten bestimmt.

Ergebnisse

Soziodemografische Faktoren| Von den 516 angeschriebenen Hausärzten schickten 117 den Fragebogen zurück (22,7 %). 44,2 % der Teilnehmer waren männlich, das Durchschnittsalter lag bei 53,0 Jahren. Im Mittel hatten die teilnehmenden Ärzte 24,8 Jahre Berufserfahrung. Die Hälfte arbeitete in einer Einzelpraxis (▶ [Tab. 1]). Die Geschlechterverteilung unterschied sich zwischen Studienpopulation und angeschriebenen Hausärzten nicht signifikant.

Tab.   1 Soziodemografische Daten der Studienteilnehmer.

a relative Häufigkeit in Bezug auf die Teilnehmer, die die Frage beantworteten; b Standardabweichung
Geschlecht	männlich weiblich	44,2 % a (n = 50) 55,8 % (n = 63)
Alter	Mittelwert Median	53,0 [8,2] Jahre 53 Jahre
Berufserfahrung (gesamt)	Mittelwert Median	24,8 [9,2] b Jahre 25 Jahre
Berufserfahrung (eigene Niederlassung)	Mittelwert Median	14,4 [8,8] Jahre 17 Jahre
Praxismodell	Einzelpraxis Gemeinschaftspraxis Medizinisches Versorgungszentrum	53,1 % (n = 60) 35,4 % (n = 40) 11,5 % (n = 13)

Zufriedenheit | Zwei Drittel der Hausärzte waren mit den Arztbriefen insgesamt sehr zufrieden oder zufrieden. Bezüglich der Informationen zur EM gab jedoch die Mehrheit an, weniger zufrieden oder unzufrieden zu sein.

Übermittlung| Am häufigsten erhalten die Hausärzte die Informationen zur EM am Tag der ersten Praxiskonsultation nach Krankenhausentlassung des Patienten. Vor der ersten Konsultation werden die Informationen selten und vor der Krankenhausentlassung noch seltener übermittelt. Ein Drittel der Hausärzte gab an, die Informationen sehr häufig / häufig erst nach der ersten Konsultation zu erhalten (▶ [Tab. 2]). Über zwei Drittel der Befragten wünscht sich, die Informationen vor der ersten Praxiskonsultation zu bekommen (▶ [Tab. 3]). Die Informationen zur EM werden den Hausärzten meist durch den Patienten direkt übergeben. Nur unregelmäßig werden sie per Fax versendet: 42 % der Hausärzte erhalten die Informationen gelegentlich und 46 % selten bzw. nie per Fax. Fast nie werden EM-Informationen per E-Mail verschickt.

Tab.   2 Häufigkeit des Erhalts der Entlassungsmedikation zu verschiedenen Zeitpunkten und auf verschiedene Übermittlungsweisen.

	sehr häufig / häufig n (%)	gelegentlich n (%)	selten / nie n (%)	totala n
Zeitpunkt der Übermittlung
kurz vor der Krankenhausentlassung	2 (2,0)	9 (9,0)	89 (89,0)	100
vor der ersten Konsultation	7 (7,0)	24 (24,0)	69 (69,0)	100
am Tag der ersten Konsultation	95 (84,1)	10 (8,8)	8 (7,1)	113
nach der ersten Konsultation	32 (31,4)	40 (39,2)	30 (29,4)	102
Übermittlungsweise
durch den Patienten	105 (91,3)	8 (7,0)	2 (1,7)	115
per Post	45 (44,6)	27 (26,7)	29 (28,7)	101
per Fax	12 (12,0)	42 (42,0)	46 (46,0)	100
per E-Mail	0 (0)	2 (2,3)	84 (97,7)	86
a Anzahl der Teilnehmer, die die jeweilige Frage beantworteten

Tab.   3 Gewünschter Übermittlungszeitpunkt und bevorzugte Übermittlungsweise.

Zeitpunkt der Übermittlung	Wunsch n (%)	Übermittlungsweise		Wunsch n (%)
kurz vor der Krankenhausentlassung	34 (29,6)	durch den Patienten		35 (38,5)
vor der ersten Konsultation	50 (43,5)	per Post		6 (6,6)
am Tag der ersten Konsultation	31 (27,0)	per Fax		42 (46,2)
nach der ersten Konsultation	0 (0)	per E-Mail		8 (8,8)
gesamt	115	gesamta		91
a Anzahl der Teilnehmer, die die jeweilige Frage beantworteten

Die Mehrheit der Hausärzte wünscht eine elektronische Übermittlung der Informationen mittels Fax oder E-Mail. Etwas mehr als ein Drittel präferiert die Übergabe der Informationen zur EM durch den Patienten.

Inhalt der Informationen | Bei den Fragen zum Inhalt der EM-Informationen im Arztbrief ergab sich in allen Punkten eine Diskrepanz zwischen dem, was die Teilnehmer für wichtig erachten und dem, was sie in den Arztbriefen vorfinden (▶ [Abb. 1]): So halten vier Fünftel der Teilnehmer die Angabe des Wirkstoffes der verordneten Arzneimittel für sehr wichtig oder wichtig, aber nur ungefähr die Hälfte gab an, dass der Wirkstoff häufig oder sehr häufig im Arztbrief genannt wird. Nahezu die Hälfte der Hausärzte berichtete, dass selten oder nie Informationen zu Medikationsänderungen und zu deren Begründung angegeben werden. Mehr als zwei Drittel der Befragten erhalten selten oder nie pharmazeutische Hinweise zur EM. Gleichzeitig fanden beinahe alle Hausärzte, dass diese drei Informationsaspekte sehr wichtig oder wichtig sind.

Abb.   1 Häufigkeit der Angabe verschiedener Informationen zur Entlassungsmedikation und ihre Relevanz für die Hausärzte.

Änderung der Entlassungsmedikation| Die Hausärzte nehmen regelmäßig Änderungen an der EM ihrer Patienten vor. 33 % gaben an, häufig die Medikationspläne aus dem Krankenhaus sofort umzustellen (▶ [Tab. 4]). Gelegentlich taten dies 48,6 %. Als häufigsten Grund nannten die Hausärzte, dass die Medikation zwar im Krankenhaus, jedoch nicht im häuslichen Umfeld notwendig sei. Weitere häufige Gründe waren der veränderte Krankheitszustand des Patienten und ökonomische Erwägungen.

Tab.   4 Häufigkeit und Gründe für unmittelbare Änderungen der Entlassungsmedikation durch den Hausarzt.

Unmittelbare Änderung der Entlassungsmedikation durch den Hausarzt
sehr häufig n (%)	häufig n (%)	gelegentlich n (%)	selten n (%)	nie n (%)	totala n
9 (8,3 )	36 (33 )	53 (48,6 )	10 (9,2 )	1 (0,9 )	109
Gründe					total
Die Medikation ist zwar im Krankenhaus, jedoch nicht zu Hause notwendig.				98 (86,7)	113
Der veränderte Krankheitszustand des Patienten erfordert eine Anpassung.				79 (69,9)
ökonomische Gründe				78 (69,0)
Die Entlassungsmedikation enthält Fehlindikationen.				52 (46,0)
Eine Non-Compliance des Patienten ist zu erwarten.				49 (43,4)
a Anzahl der Teilnehmer, die die jeweilige Frage beantworteten.

Diskussion

Gefahren für die nahtlose Patientenversorgung | Dies ist die erste deutsche Studie, die die Übermittlung der Informationen zur Arzneimitteltherapie aus den Krankenhäusern zu den Hausärzten analysiert. Am häufigsten wird der Arztbrief mit den Informationen zur EM am Tag der ersten Konsultation in der Hausarztpraxis durch den Patienten selber übergeben. Etwa ein Drittel der Studienteilnehmer ist mit diesem Vorgehen zufrieden. Jedoch kann dieses Verfahren die kontinuierliche Arzneimitteltherapie gefährden, beispielsweise wenn Patienten den Arztbrief verlieren oder nicht bei sich tragen, wenn sie ihren Hausarzt konsultieren.

Die nahtlose Patientenversorgung wird v. a. dadurch gehemmt, dass jeder dritte Hausarzt häufig erst nach der ersten Konsultation über die EM informiert wird.

Übermittlung der EM-Infos | Selten erhalten die Hausärzte die Informationen zur EM noch bevor der Patient sie konsultiert. Dies wünschten sich jedoch zwei Drittel der hier teilnehmenden Hausärzte. Ein Drittel möchte die Informationen sogar noch vor der Krankenhausentlassung erhalten: Möglicherweise erhoffen sie sich eine vereinfachte Kontaktaufnahme mit dem verantwortlichen Stationsarzt, damit sie die Fortführung der Arzneimitteltherapie gemeinsam besprechen können.

Auch die Ergebnisse weiterer Studien zeigen, dass Hausärzte frühzeitig über die EM informiert werden wollen, damit sie ihre Patienten besser beraten und die Sprechstunde vorbereiten können [9], [10].

Zur frühzeitigen und schnellen Übermittlung medizinischer Informationen zwischen den Leistungserbringern eignen sich elektronische Kommunikationsmöglichkeiten [21]. Beispielsweise zeigten Chen et al., dass per Fax oder E-Mail versendete Arztbriefe die Hausärzte im Vergleich zu postalisch oder durch den Patienten übermittelten Entlassungsberichten signifikant häufiger erreichen [2]. Auch die Mehrheit der hier befragten Hausärzte befürwortete die elektronische Datenübermittlung, insbesondere per Fax. Gleichzeitig zeigt die Untersuchung, dass Arztbriefe selten gefaxt werden.

Sofern noch nicht erfolgt, sollte für das Entlassungsmanagement in Krankenhäusern geprüft werden, ob eine frühzeitige Versendung der Arztbriefe per Fax – unter Beachtung datenschutzrechtlicher Vorgaben – möglich ist.

Karapinar et al. befragten im Jahr 2010 niederländische Hausärzte zur EM: Die Teilnehmer befürworteten zwar ebenfalls die elektronische Kommunikation, sprachen sich jedoch mehrheitlich für die Versendung der Arztbriefe per E-Mail aus [9]. Unter den Berliner Hausärzten betrug dieser Anteil lediglich 9 %. Dies könnte darin begründet sein, dass die technischen und datenrechtlichen Voraussetzungen zum sicheren internetbasierten Austausch patientenbezogener Informationen zwischen Leistungserbringern in Deutschland bislang nicht flächendeckend erfüllt sind [20], [23].

Der Erfolg erster Pilotprojekte und der Wunsch der Befragten nach frühzeitiger, elektronischer Informationsweitergabe sprechen dafür, den Ausbau der internetbasierten, sektorenübergreifenden Kommunikation weiter zu fördern [14].

Inhalte der Informationen| Für nahezu alle befragten Hausärzte war von großer Wichtigkeit, dass

• im Krankenhaus vollzogene Änderungen im Medikationsplan angegeben werden,

• diese begründet werden,

• pharmazeutische Hinweise (zum Beispiel zu Wechselwirkungen oder UAE) genannt werden.

Der Wunsch nach vermehrter Information über Änderungen im Medikationsplan und deren Begründung wurde auch in anderen Studien belegt [9], [16]. Die Ergebnisse unserer Befragung zeigen außerdem, dass die Informationen zu den drei genannten Aspekten zu selten in den Arztbriefen angegeben werden. In Interventionsstudien konnte nachgewiesen werden, dass die Angabe von Änderungen des Medikationsplans sowie von wissenschaftlich fundierten Begründungen Hausärzte dazu bewegten, die im Krankenhaus verordnete Arzneimitteltherapie häufiger beizubehalten [8], [13].

Die vermehrte Angabe von Änderungen des Medikationsplans mit dazugehöriger Begründung sowie von pharmazeutischen Hinweisen könnte die Hausärzte in ihrer Weiterbehandlung des Patienten unterstützen und eine kontinuierliche und sichere Arzneimitteltherapie fördern.

Es ist jedoch eine Herausforderung, den standardisierten und strukturierten Austausch der relevanten Informationen zur Arzneimitteltherapie zwischen den Versorgungssektoren umzusetzen. Hierfür könnte die Einführung des einheitlichen Medikationsplanes hilfreich sein, wie er im Rahmen des „Aktionsplans zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit“ entwickelt wurde.

Der Medikationsplan des „Aktionsplans zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit“ enthält Angaben zu Wirkstoffnamen, Dosierung und Gründen für verordnete Arzneimittel. Er kann per Barcode in Informationssysteme von Praxen und Krankenhäusern übertragen werden [1].

Änderung der Entlassungsmedikation | Dass die befragten Hausärzte regelmäßig die Medikationspläne nach Krankenhausentlassung ändern, ist Ausdruck einer schlechten Abstimmung der Arzneimitteltherapie zwischen den Versorgungssektoren. Neben krankheitsbezogenen Gründen sahen sich die befragten Hausärzte am häufigsten wegen ökonomischer Erwägungen zu Medikationsänderungen veranlasst. Weitere Studien belegen den Einfluss ökonomischer Faktoren auf das hausärztliche Verordnungsverhalten nach Krankenhausentlassung [15], [19]. Dies hängt damit zusammen, dass das begrenzte hausärztliche Budget die Verschreibung meist teurer Arzneimittel aus dem Krankenhaus oft nicht zulässt [6].

Da die fehlende Fortführung von Arzneimittelverordnungen nach Krankenhausentlassung aber auch zu einer Verschlechterung des Gesundheitsstatus führen kann, ist eine bessere Kommunikation und Absprache zwischen stationär und ambulant tätigen Ärzten notwendig [7]. Es sollten gesundheitspolitische Bemühungen unternommen werden, die Strukturen und Anreizsysteme zur Arzneimittelverordnung im stationären und ambulanten Sektor anzugleichen, damit ökonomische Gründe der Hausärzte seltener zu Versorgungsbrüchen führen.

Eine mögliche Maßnahme, die kontinuierliche Arzneimitteltherapie in diesem Sinne zu fördern, wäre die Erstellung gemeinsamer Arzneimittellisten von Vertrags- und Krankenhausärzten [11].

Limitationen der Studie| Eine Schwäche der Studie liegt in der Rekrutierung der Studienteilnehmer: Die Befragung erhebt lediglich die Meinung von Hausärzten aus dem innerstädtischen Bereich Berlins. Mögliche regionale Unterschiede der hausärztlichen Sichtweise können aufgrund des Designs nicht dargestellt werden. Außerdem wird die Repräsentativität der Befragung durch die Rücklaufquote sowie einen potenziellen Selektionsbias eingeschränkt (Hausärzte mit negativen Erfahrungen waren vielleicht eher bereit, an der Befragung teilzunehmen). Die Versendung von Erinnerungschreiben hätte die Rücklaufquote vermutlich erhöht. Trotzdem können die Ergebnisse dieser Befragung, auch vor dem Hintergrund ähnlicher Erkenntnisse aus internationalen Studien, als Stimmungsbild in die Diskussion zur sektorenübergreifenden Arzneimittelversorgung in Deutschland eingebracht werden [9], [16].

Fazit| Vor dem Hintergrund des demografischen Wandels und des gleichzeitigen Ärztemangels wird es in Zukunft immer wichtiger, medizinisch relevante Informationen rechtzeitig weiterzuleiten und ärztliche Arbeitsabläufe zu erleichtern.

Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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