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DOI: 10.1055/s-0041-1726077
Guias carcinoma de celulas renales (SCU-2020)
- Epidemiología
- Evaluacion diagnóstica
- Estadificacion y Pronóstico
- Tratamiento
- Recurrencia
- Seguimiento
- Referencias
La guía que se presenta actualmente es una adaptación de la guía de cáncer renal de la Asociación Europea de Urología en su versión más reciente 2020. Se eligió con la metodología ADOLOPMENT tras una evaluación con el instrumento AGREE II ([Table 1]).
Epidemiología
El CCR representa el 2 a 3% de todos los tipos de cáncer en el mundo. La incidencia para el 2018 de CCR en nuestro país es de 1793 nuevos casos por 100.000 habitantes, ocupando el puesto número 16 de diagnóstico y 17 de mortalidad, que corresponde al 1,5% de causa de muerte por cáncer.
Etiología
Dentro de los factores etiológicos se incluyen el tabaquismo, la obesidad y la hipertensión. La diabetes y tener un familiar en primer grado con cáncer renal también se asocia a un incremento en el riesgo de CCR
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Patología
Existen tres principales tipos: células claras (CCRcc), papilar (CCRp tipo II y II) y cromófobo (CCRc). En la actualidad el sistema de la OMS/ISUP han reemplazado el grado Fuhrman[1]. CCRcc es el subtipo más frecuente, se caracteriza por ser una lesión bien delimitadas con cápsula ausente. Se asocia a la pérdida del cromosoma 3p y mutaciones del gen de Von Hippel Lindau (VHL). Tiene el peor pronóstico[2] [3]
Las lesiones quísticas se clasifican de acuerdo con la clasificación de bosniak en su actualizacion 2019. Se basa principalmente en imágenes siendo la tomografía y la ultrasonografía con contraste lo ideal. La prevalencia de malignidad es de alrededor del 51% en bosniak III y 89% en bosniak IV.
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Evaluacion diagnóstica
Más del 50% de los casos se diagnostican como masas sospechosas visualizadas en estudios radiológicos.[4] [5] La triada clásica de hematuria, dolor en flanco y masa palpable se correlaciona con histología agresiva y enfermedad avanzada[6] [7]
La evaluación paraclínica incluye hemograma y panel metabólico completo.[8] En el caso de masas centrales considere excluir carcinoma urotelial. Se debe estimar la función diferencial por gammagrafía cuando la función renal está comprometida o sea clínicamente relevante.
Se debe realizar Tomografía abdominal con contraste. Permite identificar la función del riñón contralateral, extensión del tumor primario, compromiso venoso, adenopatías locoregionales y el estado de otros órganos sólidos. La resonancia resulta útil en caso de quistes renales complejos y evaluación de compromiso venoso.
La tomografía de tórax es precisa para la estatificación[9] y solo en casos de síntomas se puede realizar gammagrafía ósea, tomografía cerebral o resonancia.[10] [11] [12]
Biopsia renal
Se puede considerar en pacientes candidatos a vigilancia activa, diagnóstico histológico previo a terapias ablativas y en el escenario de enfermedad metastásica[13] [14] [15] [16] [17] [18]
La sensibilidad y especificidad con técnica trucut es de 99,1% y 99,7% respectivamente[19] Hasta el 22,6% de las biopsias no van a ser diagnósticas[13] [16] [20] [21] [22]). La tasa de concordancia es del 90,3%.[19]
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Estadificacion y Pronóstico
El sistema de clasificación recomendado es el TNM[23]
Existen diferentes factores pronósticos lo cuales se deben clasificar en anatómicos, histológicos, clínicos y moleculares.
Existen nomogramas y sistemas pronósticos post operatorios que combinan factores pronósticos independientes. Los disponibles para el CCR localizado son UISS, SSIGN y Karakiewicz. En el escenario de enfermedad metastásica están el sistema pronóstico de Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) (121)y el modelo de Heng (IMDC) (122)
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Tratamiento
Enfermedad localizada
Vigilancia
La vigilancia activa se define como la monitorización del tamaño tumoral con imágenes seriadas, y una intervención retrasada reservada para tumores que demuestran progresión clínica durante el seguimiento (126)
La vigilancia activa no fue predictiva de supervivencia global o mortalidad cáncer específica en modelos de regresión con seguimiento relativamente corto (127).
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Manejo quirúrgico
y considerando la seguridad oncológica, en tumores T1b el tratamiento de elección es la CP, considerando que preserva la función renal y limita a largo plazo las alteraciones cardiovasculares potenciales.
La realización de la adrenalectomía no impactó en la supervivencia global a 10 años. Solo se debe considerar en caso de compromiso intraoperatorio o radiológico(163).
La indicación para realizarla es controversial (164) ya que no hay beneficios claros en supervivencia. En caso de que se considere la realización de la linfadenectomía debería incluir grandes vasos ipsilaterales y la región inter aortocava desde la crura diafragmática hasta la arteria iliaca común. Se recomienda que al menos se extraigan 15 ganglios(168–171).
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Enfermedad localmente avanzada
Se debe considerar por tanto que independiente de la extensión del trombo, en pacientes sin enfermedad metastásica y un buen estado funcional se les debe practicar manejo quirúrgico. Su selección depende del nivel del trombo y el grado de oclusión de la vena cava inferior (186–188).
En presencia de enfermedad ganglionar clínicamente positiva la linfadenectomía siempre está justificada (189)
Terapia adyuvante
Actualmente no hay evidencia derivada que demuestren que la terapia adyuvante ofrezca un beneficio de supervivencia después de la cirugía.
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Enfermedad avanzada/metastásica
Nefrectomía citoreductora
La resección tumoral es curativa solo si todas las siembras tumorales se resecan. Esto incluye pacientes con tumor primario y enfermedad oligometastásica resecable. Para la mayoría de los pacientes con enfermedad metastásica, la NC es paliativa y el tratamiento sistémico es necesario.
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Terapia sistémica
Bloqueo de puntos de chequeo
Inhibición de los puntos de chequeo con anticuerpos monoclonales y el bloqueo inhibitorio de los receptores PD-1 de las células T o del antígeno citotóxico asociado a los linfocitos T (CTLA-4) tiene como objetivo restaurar la inmunidad mediada por las células T dirigida al tumor (206)
Los datos aleatorizados apoyan el uso del Nivolumab en la enfermedad refractaria a VEGF. La combinación de dos inhibidores (terapia combinada) Ipilimumab + nivolumab mostró una supervivencia superior en pacientes de riesgo intermedio y bajo, mientras que la combinación de pembrolizumab y axitinib mostró ventaja de supervivencia para pacientes de todos los grupos de riesgo. [Figura 1].
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Histología no células claras
La histología más común no células claras es el subtipo papilar. Basado en una revisión sistemática que incluyó el estudio ESPN, RECORD-3 y ASPEN, el sunitinib y el everolimus son una opción en esta población. (194,239,240)
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Recurrencia
La enfermedad localmente recurrente puede afectar el riñón en caso de la NP o terapia focal, o por fuera del riñón seguido de NR. El procedimiento de salvamento más efectivo alternativo es la resección quirúrgica. Los parámetros adversos son un tiempo de aparición corto <3-12m (246), diferenciación sarcomatoide de la recurrencia y una resección quirúrgica incompleta (244)
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Seguimiento
El seguimiento busca monitorizar o identificar: complicaciones postoperatorias, función renal, recurrencia local o contralateral y desarrollo de metástasis.
Se propone un modelo individualizado basado en el riesgo, que incorporan la edad, estadio patológico, localización de recurrencia y comorbilidades para calcular cuándo el riesgo de muerte por otra causa excede el riesgo de recurrencia del CCR (247) ([Table 2]).
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No conflict of interest has been declared by the author(s).
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Referencias
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Publication History
Article published online:
15 March 2021
© 2021. Sociedad Colombiana de Urología. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)
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Rua do Matoso 170, Rio de Janeiro, RJ, CEP 20270-135, Brazil
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Referencias
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