Zusammenfassung
Hintergrund: Versehentlich verschluckte Tabletten in sehr scharfkantigen Blistern können Perforationen im Gastrointestinaltrakt auslösen, die sich dann erst nach Ausbildung einer Mediastinitis oder Peritonitis klinisch offenbaren. Die Letalität ist hoch. Patienten: Wir haben bei 2 kognitiv eingeschränkten Patienten je eine Ösophagus- und eine Ileumperforation gesehen. Ergebnisse: Trotz operativer Sanierung verstarb der Patient mit Ösophagusperforation 3 Wochen später im Multiorganversagen. Die Patientin mit Ileumperforation überlebte eine Sepsis nach wiederholten Eingriffen. Schlussfolgerung: Als Konsequenz wurde eine Dienstanweisung für den gesamten Krankenhausverbund umgesetzt, welche die Ausgabe von Tabletten im Blister am Patientenbett untersagt. Weitere Fälle traten seitdem nicht mehr auf.
Abstract
Background: Pills in sharp packaging that are accidentally swallowed (blisters) can cause perforations in the gastrointestinal tract, which are only clinically apparent after the emergence of mediastinitis or peritonitis. Mortality is high. Patients: We have seen two cases in cognitively limited patients, one with oesophageal and one with ileal perforation. Results: Despite surgery, the patient with oesophageal perforation died 3 weeks later of multi-organ failure. The patient with ileal perforation survived sepsis after multiple procedures. Conclusion: As a consequence, a hospital-wide policy was implemented prohibiting the issue of tablets in blister packaging at the bedside. No more cases have emerged since that time.
Schlüsselwörter
Blister - Darmperforation - Notfalloperation - Patientensicherheit - Fallbericht
Key words
blister-pack - bowel perforation - patient safety - emergency operation - case report
