Anwendung der aktuellen Richtlinie zur Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls^[1]

Zusammenfassung

Der irreversible Hirnfunktionsausfalls kann nur unter Einhaltung der gesetzlichen Verfahrensregeln zur Feststellung des endgültigen, nicht behebbaren Ausfalls der Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms festgelegt werden. Im Juni 2015 hat die Bundesärztekammer die vierte Fortschreibung der Richtlinien gemäß § 16 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 des Transplantationsgesetz (TPG) veröffentlicht. Das schrittweise und standardisierte Vorgehen ist hier bestätigt worden und besteht aus 1. der Klärung der Voraussetzungen zur Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls, 2. der Feststellung der klinische Symptome des Hirnfunktionsausfalls, 3. dem Nachweis der Irreversibilität der klinischen Ausfallssymptome. Der vorliegende Artikel zielt darauf ab, Neuerungen wie z. B. die Qualifikation der Untersucher, das diagnostischen Vorgehen, die Anwendung apparativer Zusatzuntersuchungen und der Dokumentation zusammenzufassen und zu erläutern. Der Artikel beantwortet häufige Fragen, die im Zusammenhang mit der Umsetzung der Richtlinien aufgetreten sind.

Abstract

The state of final, irreversible cessation of the total function of the cerebrum, the brain stem, and the cerebellum (brain death) can only be diagnosed according to strict guidelines. In June 2015, the German Medical Association (Bundesärztekammer – BÄK) updated its guideline for the preconditions and procedures to diagnose brain death according to the transplantation law (§ 16 Abs. 1). This was the 4th update since 1982, aiming at a further standardization of a highly structured and precise diagnostic process. This stepwise process is similar in most countries and consists of 1. the determination of required preconditions, 2. determination of clinical symptoms, i.e. deep coma, absence of brainstem reflexes and apnea and 3. proof of irreversibility of brain function cessation. The present contribution aims to summarize the novel issues of the guideline such as the required qualification of the two independent examiners, the implementation of standard operating procedures, the detailed documentation standards, the age and etiology dependent diagnostic algorithms as well as the validity of new ancillary tests for the proof of irreversibility (e.g. CT-angiography). This article draws particular attention to frequently asked questions that might occur in the practical implementation of the guideline.

Kernaussagen

• Die aktuelle Fortschreibung der Richtlinie zur Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls zeigt, wie wichtig präzise und sachliche Formulierungen und wie notwendig klare Anweisungen sind.

• In der ärztlichen Praxis ist der induktive Aspekt einer Diagnostik die gelebte Herausforderung. In jedem Einzelfall muss es möglich sein, von klinischen und ggf. apparativen Befunden kategorisch auf ein zugrunde liegendes Ganzes, hier den eingetretenen irreversiblen Hirnfunktionsausfall, zu schließen. Dies ist nur dann möglich, wenn alle Fehlerquellen ausgeschlossen werden, die in den Untersuchungsabläufen zu falsch positiven Befunden führen könnten (Verfahrensebene) und alle potenziell reversiblen Ursachen dieses Funktionsausfalls eliminiert sind (Kriterienebene).

• Die vierte Fortschreibung der Richtlinie der Bundesärztekammer bietet hierzu eine sehr detaillierte Verfahrensanweisung. Ihre Einhaltung gibt nach Auffassung des Wissenschaftlichen Beirats „dem Arzt die Sicherheit, den Hirntod festzustellen und zu dokumentieren“.

• Die Hirntoddiagnostik in Deutschland wird von dem Anspruch getragen, dass bei Einhalten der Richtlinie eine Fehldiagnose nicht vorkommen kann. Dieser in der Medizin doch recht ungewöhnlich absolute Anspruch ist empirisch belegt. Seitdem die Vorgaben der Bundesärztekammer bestehen, ist kein Fall bekannt geworden, der unter Einhaltung der Bestimmungen die Definition des Hirntods infrage gestellt hätte.

¹ Erstveröffentlichung in: Intensivmedizin up2date 2016; 12: 17 – 40

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