Extremitätentrauma - Ergänzungsprüfung – Das sollten Sie wissen

Abstract:

retten! macht Sie fit für den Notfallsanitäter: In jeder Ausgabe arbeiten wir anhand eines Fallbeispiels einen interessanten Einsatz algorithmenkonform auf. Anhand von exemplarischen Fragen zu erweiterten Notfallmaßnahmen, Kommunikation und Rahmenbedingungen können Sie sich auf die Ergänzungsprüfung vorbereiten – egal, in welchem Bundesland Sie arbeiten.

Kommentar von Dr. Thomas Schlechtriemen, ÄLRD des Saarlandes, Zweckverband für Rettungsdienst und Feuerwehralarmierung Saar

Für den Patienten mit einem Extremitätentrauma steht subjektiv zumeist der starke Schmerz im Vordergrund. Er erwartet in dieser Situation von Notarzt und Rettungsdienstfachpersonal verständlicherweise eine schnelle und ausreichende Schmerzstillung. An die Analgesie durch Rettungsdienstfachpersonal sind folgende Anforderungen zu stellen:

1) Suffiziente Analgesie: Ist eine Schmerzstillung durch niederschwellige Maßnahmen (z. B. Immobilisation) nicht zu erreichen, muss eine analgetische Therapie erfolgen. Damit stellt sich die Frage nach dem geeigneten Analgetikum. Esketamin (S-Ketamin) ist ein kurzwirksames, hochpotentes Analgetikum, das sich auszeichnet durch einen schnellen Wirkungseintritt, weitgehend fehlende Organtoxizität, eine große therapeutische Breite sowie dosisabhängig den Erhalt von Spontanatmung und Schutzreflexen. Im Saarland setzen Notfallsanitäter Esketamin daher ein

• zur Analgesie beim isolierten Extremitätentrauma, aber auch

• bei starken Schmerzen am Körperstamm ohne Vitalbedrohung (z. B. Wirbelsäulentrauma, Rippenfrakturen) und

• zur Analgesie bei lebensrettenden therapeutischen Interventionen im traumatologischen wie internistischen Bereich (Anlage Beckenschlinge oder Tourniquet bzw. Kardioversion und Anlage eines externen Schrittmachers bei „bedrohlichen Symptomen“ gemäß ERC-Algorithmus).

Alle Esketamingaben werden mit einem gesonderten Rückmeldebogen detailliert erfasst. Im Jahr 2015 haben die Patienten die Analgesiequalität bei Nutzung des im Beitrag zitierten, sehr zurückhaltenden Dosierungsschemas in 59 von 73 Fällen (80,1 %) als gut bezeichnet. Beim Einsatz von Nichtopioid-Analgetika (konkret Paracetamol 1000 mg als Kurzinfusion), der im Saarland im Rahmen der Notkompetenz für Rettungsassistenten freigegeben ist, sind die Patienten deutlich weniger zufrieden mit der erreichbaren Analgesiequalität (< 50 %).

2) Hohe Patientensicherheit: Eine Nutzen-Risiko-Abwägung muss Grundlage jeder medikamentösen oder invasiven Maßnahme in der Notfallmedizin sein. Bei der Analgesie durch Esketamin (insb. in Kombination mit Midazolam) besteht das Risiko einer Ateminsuffizienz. Daher ist zum einen die Dosis bei ausreichender Analgesie möglichst niedrig zu wählen (s. Dosierungsschema) und zum anderen in der Ausbildung explizit auf das Komplikationsmanagement Wert zu legen (grundsätzliches Richten von Beatmungsbeutel, Demand-Ventil und Beatmungsplatte sowie Absaugeinrichtung vor Analgosedierung). Unter der im Saarland genutzten sehr zurückhaltenden Dosierung von Esketamin / Midazolam kam es im bisherigen Beobachtungszeitraum zu keinerlei Beeinträchtigungen der Atmung.

3) Fachliche Kompetenz: Die sehr differenzierte Ausbildung der Notfallsanitäter stellt die notwendige Kompetenz sicher, diagnostische und therapeutische Verfahren nicht nur fachlich zu beherrschen und im Rahmen von vorgegebenen Algorithmen einsetzen zu können, sondern darüber hinaus eine Nutzen-Risiko-Abwägung für jeden Patienten im Sinne einer höchstmöglichen Patientensicherheit zu treffen. Das ist auch der Grund, warum die Analgosedierung durch Esketamin / Midazolam im Saarland den Notfallsanitätern vorbehalten ist und für Rettungsassistenten und Rettungssanitäter nicht in den Katalog der Notkompetenzmaßnahmen aufgenommen wurde.

Schlüsselwörter:

Extremitätentrauma - Unterschenkelfraktur - ITLS-Algorithmus - Esketamin - (S)-Ketamin - Midazolam

• Literatur

• 1 Rall M, Gaba DM, Howard SK, Dieckmann P. Human performance and patient safety. In: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL. Miller‘s Anaesthesia. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2009: 93-150
• 2 Campbell JE. Präklinische Traumatologie. 6. Aufl. Hallbergmoss: Pearson; 2011
• 3 Zweckverband für Rettungsdienst und Feuerwehralarmierung Saar. Maßnahmen des Notfallsanitäters nach § 4, Absatz 2 Punkt 2c des Notfallsanitätergesetzes. Im Internet: http://www.zrf-saar.de/downloads/4-7201606VAWNotfallsanitaeter.pdf; Stand: 15.06.2016