Zusammenfassung
Hintergrund: Osteochondrale Läsionen (OCL) des Sprunggelenks sind eine weit häufigere Ursache für Schmerzen am Sprunggelenk als bisher angenommen. Obwohl die genaue Pathophysiologie bisher nicht vollständig aufgeklärt wurde, ist anzunehmen, dass eine Vielzahl von Faktoren, darunter hauptsächlich traumatische Ereignisse, wie z. B. Sprunggelenksdistorsionen, verantwortlich sind. Fortschritte in Arthroskopie und Bildgebung, insbesondere der Magnetresonanztomografie (MRT), haben die Möglichkeiten zur Diagnostik von OCLs des Sprunggelenks deutlich verbessert. Darüber hinaus haben diese Technologien die Entwicklung neuer Klassifikationssysteme und moderner Behandlungsstrategien ermöglicht.
Material und Methoden: Die vorliegende Arbeit ist eine Übersicht über die Literatur und spricht Empfehlungen der AG Klinische Geweberegeneration der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) für die Behandlung von OCLs des Sprunggelenks aus. Es werden die Ergebnisse klinischer Studien sowie die Vor- und Nachteile der verschiedenen Behandlungsmethoden dargestellt und diskutiert.
Ergebnisse: Die nicht operative Behandlung zeigt gute Ergebnisse für ausgewählte Indikationen bei Kindern und Jugendlichen, insbesondere in frühen Stadien der Osteochondrosis dissecans (OCD). Die operative Behandlung ist jedoch häufig bei Jugendlichen und Erwachsenen mit OCLs indiziert, abhängig von der Größe und der genauen Lokalisation der Läsion, sowie vom Ausmaß eines evtl. vorhandenen Knorpelschadens. Verschiedene arthroskopische und offene Verfahren, wie die Refixation des Fragments, ein lokales Débridement der Läsion mit Fragmententfernung und Kürettage der Läsion, die Knochenmarkstimulation durch Mikrofrakturierung oder Mikrobohrungen (antegrad oder retrograd), die matrixassoziierte Knochenmarkstimulation (z. B. autologe matrixinduzierte Chondrogenese [AMIC®] mit oder ohne Rekonstruktion eines subchondralen Knochendefekts oder einer Zyste durch autologe Spongiosatransplantation werden häufig eingesetzt. Isolierte subchondrale Zysten mit intakter Knorpeloberfläche können durch retrograde Anbohrung (mit dem Ziel der Dekompression der Läsion) und ggf. zusätzlicher retrograder Spongiosaplastik versorgt werden. Bei größeren Defekten oder sekundären Läsionen werden Transplantationstechniken, wie die osteochondrale Zylindertransplantation (osteochondrales autologes Transfersystem [OATS®] oder die Mosaicplasty®) bzw. die matrixinduzierte autologe Chondrozytentransplantation (MACT) empfohlen. Die Transplantation von sog. (osteochondralen) Megagrafts, wie z. B. autologe kortikospongiöse Späne oder allogene Knochenbank- bzw. Spendertransplantate, eignen sich für sehr große osteochondrale Defekte, die anderweitig nicht rekonstruiert werden können. Die Implantation von sog. „small metal implants“ (kleine Metallimplantate wie z. B. HemiCAP Talus®) ist ausgewählten Fällen nach fehlgeschlagener Primärrekonstruktion vorbehalten. Bei begleitenden Achsfehlstellungen sind zudem kalkaneare oder supramalleoläre Korrekturosteotomien als ergänzende operative Verfahren indiziert.
Schlussfolgerung: Zur Therapie von osteochondralen Läsionen des Sprunggelenks stehen verschiedene Behandlungsmethoden zur Verfügung. Die Studienlage ist jedoch nach wie vor gering, doch erst durch eine verbesserte Evidenzlage wird man die Behandlung sicher und effizient durchführen können. Insofern sind neben den Interventionsstudien (randomized controlled trials, RCT) auch Beobachtungsstudien, z. B. basierend auf den Daten des Knorpelregisters der DGOU (www.knorpelregister-dgou.de) sinnvoll und werden von den Autoren ausdrücklich empfohlen.
Abstract
Background: Osteochondral lesions (OCL) of the ankle are a common cause of ankle pain. Although the precise pathophysiology has not been fully elucidated, it can be assumed that a variety of factors are responsible, mainly including traumatic events such as ankle sprains. Advances in arthroscopy and imaging techniques, in particular magnetic resonance imaging (MRI), have improved the possibilities for the diagnosis of OCLs of the ankle. Moreover, these technologies aim at developing new classification systems and modern treatment strategies.
Material and Methods: This article is a review of the literature. Recommendations of the group “Clinical Tissue Regeneration” of the German Society of Orthopaedics and Traumatology (DGOU) for the treatment of OCLs of the ankle are presented. The review gives a concise overview on the results of clinical studies and discusses advantages and disadvantages of different treatment strategies.
Results: Non-operative treatment shows good results for selected indications in children and adolescents, especially in early stages of osteochondritis dissecans (OCD). However, surgical treatment is usually indicated in OCLs in adolescents and adults, depending on the size and location of the lesion. Various arthroscopic and open procedures are frequently employed, including reattachment of the fragment, local debridement of the lesion with fragment removal and curettage of the lesion, bone marrow-stimulation by microfracture or microdrilling (antegrade or retrograde), and autologous matrix-induced chondrogenesis (AMIC®) – with or without reconstruction of a subchondral bone defect or cyst by autologous cancellous bone grafting. Isolated subchondral cysts with an intact cartilage surface can be treated by retrograde drilling and possibly additional retrograde bone grafting. For larger defects or as salvage procedure, osteochondral cylinder transplantation (OATS® or Mosaicplasty®) or matrix-induced autologous chondrocyte transplantation (MACT) are recommended. Transplantation of so-called (osteochondral) mega grafts, such as autologous bone grafts or allografts, are used for very large osteochondral defects that cannot be reconstructed otherwise. Implantation of the so-called “small metal implants” – such as HemiCAP Talus® – is reserved for selected cases after failed primary reconstruction. Corrective osteotomies are indicated in accompanying axial malalignments.
Conclusions: There are several different treatment strategies for OCLs, but clinical studies are rare and evidence is limited. Therefore, interventional studies, e.g. randomised controlled trials (RCTs), but also observational studies, e.g. based on data of the Cartilage Registry of the German Society of Orthopaedics and Traumatology (www.knorpelregister-dgou.de), are needed and are recommended by the authors.
Schlüsselwörter Knorpelschaden - Sprunggelenk - Behandlung - Empfehlungen
Key words cartilage lesion - ankle - treatment - recommendations
