Einleitung
Definition und Bedeutung
Die kraniomandibuläre Dysfunktion (CMD; [Tab. 1]) ist ein Sammelbegriff für eine heterogene Gruppe von Erkrankungen der Kiefergelenke, der Kaumuskulatur und der umgebenden Strukturen [1], [2] ([Abb. 1]). Die Kardinalsymptome von CMD sind:
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Schmerzen
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Kiefergelenkgeräusche
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Funktionseinschränkungen
Abb. 1 Schematische Darstellung von Symptomen und klinischen Befunden, die bei CMD auftreten können [5].
Tab. 1 Begriffsbestimmung der kraniomandibulären Dysfunktion und deren Synonyme.
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Begriff
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Abkürzung
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kraniomandibuläre Dysfunktion
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CMD
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Temporomandibular Disorders
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TMD
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Myoarthropathie des Kausystems
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MAP
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Schmerz-Dysfunktions-Syndrom (veraltet)
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Costen-Syndrom (veraltet)
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Die Häufigkeit (Prävalenz) von CMD-Schmerzen in der Allgemeinbevölkerung liegt bei etwa 10 % und die jährliche Neuerkrankungsrate (Inzidenz) bei 3 % [3]. Die Patienten sind bis zu 80 % weiblich [4].
Ursachen und Risikofaktoren
Häufig werden Ursachen und Risikofaktoren einer Erkrankung mit Faktoren gleichgesetzt, die Teil der Behandlung sind und die Prognose einer Erkrankung bestimmen. Dies kann zu Verwirrung führen und erklärt die zum Teil großen Unterschiede in bestehenden Behandlungskonzepten. Risikofaktoren beziehen sich konkret auf die Ätiologie einer Erkrankung und sind daher primär für präventive Strategien relevant. Die Ätiologie von CMD ist multifaktoriell ([Tab. 2]).
Tab. 2 Ätiologische Faktoren für CMD (Auswahl).
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Bereich
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Faktor
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anatomisch
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neuromuskulär
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psychosozial
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Depression
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Somatisierung
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Stress
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Angst
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andere Schmerzen
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Die einzelnen Faktoren sind im Sinne eines dynamischen Modells unterschiedlich stark an der Prädisposition, der Auslösung und dem Erhalt der CMD beteiligt. Während früher den anatomischen Faktoren – Okklusion und Anatomie der Kiefergelenke – eine sehr große Bedeutung beigemessen wurde, ist diese Annahme in den letzten Jahrzehnten zunehmend zurückgedrängt geworden. Aktuelle biopsychosoziale Modelle von CMD gehen eher von einem dominanten psychosozialen Faktor aus. Diese Veränderung von einer mechanistischen Denkweise hin zu einem personalisierten Ansatz sollte sich auch in der Behandlung von CMD niederschlagen [6].
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Primärprävention setzt beim primär Gesunden an und soll die Entstehung von Krankheiten verhindern.
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Sekundärprävention kommt im Sinne der Früherkennung beim Erkrankten zum Einsatz, um frühzeitig Fortschreiten und Progredienz einer Erkrankung zu vermeiden.
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Tertiärprävention soll beim fortgeschrittenen (chronisch) Erkrankten Komplikationen verhindern und beim Genesenen eine erneute Erkrankung abwenden.
Aufgrund der multifaktoriellen Natur der Ätiologie von CMD ist bisher keine Primärprävention möglich. Ein Wissen um die Risikofaktoren ist aber dennoch für eine Tertiärprävention wichtig, um die Schwere und Dauer von bereits manifestierter CMD zu reduzieren bzw. nach erfolgreicher Behandlung ein erneutes Auftreten von CMD zu verhindern.
Fallbeispiel 1
Anamnese und Diagnostik
Bei einem 22-jährigen Studenten bestehen seit 2 Wochen akute Mundöffnungsbehinderungen. Er hat starke Ängste, den Mund nicht mehr öffnen zu können. Auf Nachfrage gibt er an, früher Knacken im Kiefergelenk verspürt zu haben, das jedoch seit 2 Wochen nicht mehr besteht. In der klinischen Untersuchung imponiert neben der geringen Mundöffnung ein elastisches Endgefühl bei der passiven Dehnung, welches mit Schmerzen verbunden ist. Als Verdachtsdiagnose wird anteriore Diskusverlagerung ohne Reposition mit limitierter Mundöffnung gestellt.
Therapie und Prognose
Durch umfassende Aufklärung mit einer Zeichnung zur Visualisierung des Kiefergelenks und Darstellung der positiven Prognose können dem Patienten die Ängste genommen werden. In der Physiotherapie erfolgt manuelle Therapie und Krankengymnastik unter Kryotherapie. Auch werden Übungen für zu Hause verordnet. Bereits nach 2 Wochen stellt sich eine Besserung ein, nach 3 Monaten ist die Mundöffnung kaum mehr beeinträchtigt.
Ein häufiges Missverständnis hinsichtlich Ätiologie und Behandlung besteht bei der Okklusion. Auch wenn viele Aspekte der Okklusion in Studien als Risikofaktoren auftauchen, so sind die Ergebnisse nicht eindeutig und keiner der Faktoren konnte in der Mehrzahl der Studien bestätigt werden [7].
Zusatzinfo
Potenzielle okklusale Risikofaktoren
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fehlender Kontakt im Molarengebiet
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einseitige Kontakte in retraler Unterkieferposition
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Overbite von ≥ 5 mm
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offener Biss
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Overjet von ≥ 5 mm
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Angle-Klasse II (Distalokklusion)
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Kreuzbiss im Seitenzahngebiet
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Balancekontakte
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fehlende Eckzahnführung
Auch wenn eine Änderung der Okklusion mit Schienen oft zu einer Verbesserung von CMD-Schmerzen führt, ist dies kein Nachweis für okklusale Faktoren als Risikofaktor für CMD und rechtfertigt keine definitiven okklusalen Veränderungen rein zur Prävention von CMD.
Merke
Okklusion spielt in der Ätiologie von CMD eine eher untergeordnete Rolle.
Screening
Ein klassisches Screening im Sinne einer Früherkennung, bevor eigentliche Zeichen der Erkrankung sichtbar sind, ist bei CMD nicht möglich. Dennoch haben sich viele Kurzbefunde etabliert, deren Gemeinsamkeit darin besteht, mit möglichst wenigen Fragen oder Tests herauszufinden, ob eine behandlungsbedürftige CMD vorliegt, die eine weitere und umfassende Diagnostik rechtfertigt. Geht man davon aus, dass insbesondere Schmerzen einen Behandlungsbedarf auslösen [8] und auch die stärkste Beeinträchtigung der Lebensqualität darstellen [9], so sollte ein wirksames Screening-Instrument mit hoher Sicherheit das Vorhandensein von CMD-Schmerzen vorhersagen können. Es hat sich herausgestellt, dass eine einzelne Frage diese Anforderungen optimal erfüllt:
Praxistipp
Frage zum CMD-Screening:
„Haben Sie Schmerzen in der rechten Gesichtshälfte, in der linken oder in beiden?“
Damit lassen sich bei minimalem Aufwand und hoher Sensitivität (98,4 %) sowie Spezifität (97,3 %) die Patienten sicher identifizieren, bei denen CMD-Schmerzen vorliegen [10]. Diese Frage eignet sich auch für den täglichen klinischen Alltag zum Ausschluss behandlungsbedürftiger CMD vor umfangreichen prothetischen Restaurationen oder vor kieferorthopädischer Behandlung.
Diagnostik
Der Standard in der Diagnostik von CMD sollte sowohl eine klinische Befundung des Kausystems als auch die Erhebung psychosozialer Aspekte wie die Chronifizierung von Schmerzen umfassen. Insbesondere bei chronischen und dysfunktionalen Schmerzen sind darüber hinaus die Ausmaße folgender Punkte relevant:
Merke
Sollten sich bei den psychosozialen Aspekten signifikant erhöhte Werte herausstellen, ist die Wahrscheinlichkeit eines Behandlungserfolgs mit rein somatischen Therapien unwahrscheinlich.
In diesem Fall sollte ein interdisziplinärer Therapieansatz unter Einbeziehung von Schmerztherapeuten oder Psychotherapeuten gewählt werden.
Die klinische Befundung des Kausystems im Sinne einer klinischen Funktionsanalyse sollte standardisiert erfolgen und umfassend dokumentiert werden. Dazu stehen verschiedene Untersuchungsbögen zur Verfügung. In Deutschland am meisten verbreitet sind die frei verfügbaren Bögen der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie (DGFDT) sowie die kommerziellen Bögen von dentaConcept. International und in der Wissenschaft ist der Standard für die klinische Funktionsanalyse das Untersuchungsprotokoll des International RDC-TMD Consortium ([Tab. 3]). Der entscheidende Vorteil dabei ist, dass Studienergebnisse direkt in die klinische Behandlung übertragen werden können und dass das RDC-TMD-Untersuchungsprotokoll einen Algorithmus für die Stellung der Diagnosen beinhaltet, dessen Validität sehr gut untersucht ist.
Zusatzinfo
Adressen im Internet
Tab. 3 Standardisierte CMD-Diagnosen.
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Hauptgruppe
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RDC/TMD-Diagnosen
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DC/TMD-Diagnosen (Auswahl) mit ICD-10-Code*
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* ICD-10: International Classification of Diseases in der 10. Revision
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Muskulatur
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Muskelschmerz:
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Muskelschmerz:
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Kiefergelenk
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Diskusverlagerungen:
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Diskusverlagerung mit Reposition
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Diskusverlagerung ohne Reposition mit limitierter Mundöffnung
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Diskusverlagerung ohne Reposition ohne limitierte Mundöffnung
Kiefergelenkschmerz und degenerative Veränderungen:
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Kiefergelenkschmerz:
Diskusverlagerungen:
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Diskusverlagerung mit Reposition (ICD-10 M26.63)
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Diskusverlagerung mit Reposition mit intermittierender Kieferklemme (ICD-10 M26.63)
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Diskusverlagerung ohne Reposition mit eingeschränkter Mundöffnung (ICD-10 M26.63)
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Diskusverlagerung ohne Reposition mit eingeschränkter Mundöffnung (ICD-10 M26.63)
Strukturveränderungen:
Hypermobilitätsstörung:
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andere Schmerzen
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–
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Kopfschmerz:
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Eine Weiterentwicklung stellt die kürzlich vorgestellte DC/TMD (Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders, [Tab. 3]) dar [11]. Hier konnten die diagnostischen Eigenschaften noch einmal deutlich verbessert werden. Die deutsche Version ist aktuell in Arbeit und wird zeitnah veröffentlicht werden.
Grundsätzlich ist allen klinischen Untersuchungsverfahren gemein, dass Schmerzdiagnosen mit guter Sensitivität und Spezifität gestellt werden können. Im Gegensatz dazu sind bei strukturellen Diagnosen wie Diskusverlagerungen bei rein klinischer Untersuchung hohe Unsicherheiten mit den Diagnosen verbunden; bei hoher Spezifität ist die Sensitivität unzureichend. Dies bedeutet, dass eine positive Diagnose mit hoher Wahrscheinlichkeit dem wahren Zustand entspricht, eine negative Diagnose aber eine sehr begrenzte Aussagekraft hat. Daher gilt:
Merke
Wenn im individuellen Fall eine strukturelle Diagnose sichergestellt oder ausgeschlossen werden muss, sollte eine weiterführende bildgebende Diagnostik erfolgen.
Da sich in den meisten Fällen bei rein strukturellen Diagnosen wie Diskusverlagerungen aber keine therapeutischen Konsequenzen anschließen, ist die Notwendigkeit einer bildgebenden Diagnostik bei CMD stark begrenzt. Der Nutzen einer erweiterten Diagnostik mit instrumentellen Verfahren ist umstritten.
Behandlungsstrategie
Für die Behandlung von CMD stehen viele Therapieoptionen zur Verfügung [12], was unter Umständen verwirrend sein kann. Nicht alle Therapieoptionen können hier umfassend dargestellt werden. Dafür gibt es viel zu viele und etliche sind wissenschaftlich nicht ausreichend belegt (z. B. Akupunktur). Daher werden hier nur die am besten untersuchten und am häufigsten angewendeten Optionen vorgestellt. Dies soll Ihnen helfen, ein für Sie praktikables Praxiskonzept zu entwickeln.
Die Behandlung von Patienten mit CMD sollte einem Konzept folgen ([Tab. 4]), das folgende Kriterien erfüllt:
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orientiert sich an der wissenschaftlichen Evidenz
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bezieht die persönlichen Qualifikationen und Möglichkeiten ein
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ist in der Praxis gut umsetzbar
Tab. 4 Stufenkonzept zur Behandlung von CMD.
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Stufe
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Inhalt
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Initialtherapie (erste Sitzung)
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Aufklärung
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Selbstmanagement
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Schmerzmedikation
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Therapieerweiterung und -modifikation
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weiterführende Therapie (in seltenen Fällen)
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Am Anfang der CMD-Behandlung steht nach Anamnese und klinischer Untersuchung mit Diagnosestellung die Initialtherapie. Das wichtigste Ziel der Initialtherapie ist die Schmerzreduktion zur Vermeidung einer Chronifizierung des Schmerzes und der Entwicklung von dysfunktionalem Schmerz, der einer rein somatischen Behandlung nur noch schwer zugänglich ist.
Definition
Chronische und dysfunktionale Schmerzen
Als chronische Schmerzen versteht man in der Regel Schmerzen, die länger als 3–6 Monate vorliegen. Es kann dabei zu einem „Schmerzgedächtnis“ kommen, d. h. die Schmerzen können losgelöst von einer Erkrankung existieren.
Bei dysfunktionalen Schmerzen handelt es sich um chronische Schmerzen, bei denen der Schmerz seine Signalfunktion weitgehend verloren hat und eine starke psychosoziale Komponente mit einem hohen Maß an schmerzbedingten Beeinträchtigungen vorliegt.
Als Therapieprinzip für die Initialtherapie gilt, dass diese minimalinvasiv und möglichst ursachenbezogen erfolgen soll. Minimalinvasiv bezieht sich dabei in erster Linie auf eine Reversibilität der Behandlung. Pharmakologische Therapien oder Verhaltensänderungen innerhalb des Selbstmanagements können dabei als weitgehend reversibel bezeichnet werden.
Individuelle potenziell krankheitsauslösende Aspekte sollten im Rahmen der Initialtherapie angesprochen werden. Darauf aufbauend muss der Arzt mit dem Patienten eine Strategie erarbeiten. Durch einen starken Fokus auf Aufklärung und Selbstmanagement bestehen wesentliche Vorteile.
Merke
Daher sollte der Ansatz der Aufklärung und des Selbstmanagements verfolgt werden, noch bevor überhaupt andere Therapievarianten wie Schienen in Betracht gezogen werden.
Welche Therapieoptionen im individuellen Patientenfall ausgewählt werden, hängt von der Diagnose (physisch und psychosozial) sowie dem Verlauf der Beschwerden ab. Darauf wird bei den einzelnen Therapieoptionen näher eingegangen.
Zusatzinfo
Vorteile von Aufklärung und Selbstmanagement
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einfach einzuführen und kostengünstig
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effektiv bei Schmerzreduktion und Verbesserung der Funktionalität
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erleichtert gute Arzt-Patienten-Kommunikation, verbessert Patienten-Compliance
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Patienten lernen selbstständig, ihre Beschwerden zu bewältigen
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gibt den Beschwerden Zeit, um sich von alleine zu lösen
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erlaubt Zahnarzt, Patienten-Compliance zu bewerten
Aufklärung und Selbstmanagement
Aufklärung und Selbstmanagement
Ein wesentlicher erster Schritt in einer patientenzentrierten Herangehensweise bei CMD ist das ärztliche Gespräch, das sowohl die wissenschaftliche Evidenz als auch die spezifische Situation des Patienten einbezieht ([Tab. 5]). Dabei wird schnell klar, dass dies nur gelingen kann, wenn auch bereits in der Diagnostik der Fokus nicht primär nur auf der Erfassung von objektiven Befunden wie strukturellen Veränderungen der Kiefergelenke oder Druckdolenzen bestand, sondern das Befinden des Patienten und die psychosozialen Begleitumstände mit einbezogen wurden.
Tab. 5 Grundlegende Aspekte von Aufklärung und Selbstmanagement.
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Bereich
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Inhalt
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Aufklärung
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umfassende Aufklärung über die Diagnose, die möglichen Ursachen und die zu erwartenden Folgen
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Präventionskonzepte
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Darstellung von Möglichkeiten zur Vermeidung der Beschwerden
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Therapiekonzepte
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Erläuterung von Aspekten des Selbstmanagements, um besser mit den Beschwerden umgehen zu können
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Aufklärung
Die Bedeutung der Aufklärung ist nicht zu unterschätzen. Viele Patienten erscheinen mit Ängsten und unrealistischen Erwartungen und Befürchtungen hinsichtlich ihrer Erkrankung. Dies ist zum Teil verständlich. Das Kiefergelenk befindet sich zentral am Kopf. Die Geräusche werden über die Knochenleitung sehr gut ins Ohr weitergeleitet und damit deutlich stärker wahrgenommen als von außenstehenden Personen. Der Mund ist nicht nur für die Kommunikation essenziell, sondern auch für die Nahrungsaufnahme. Und die Lokalisation von Schmerzen in den Kiefergelenken und der Kaumuskulatur ist häufig schwer von Schmerzen im Bereich der Ohren oder von Kopfschmerzen abzugrenzen. Daher haben diese Symptome für die Patienten häufig einen deutlich höheren Stellenwert als z. B. Gelenkgeräusche oder Schmerzen im Knie oder anderen peripheren Gelenken.
Merke
Ein zentraler Punkt bei der Aufklärung der Patienten sollte auf deren bestehende Ängste gelegt werden.
Gerade bei Kiefergelenkgeräuschen, insbesondere Knacken, bestehen oft große Ängste, dass der Mund irgendwann nicht mehr komplett geöffnet werden kann und dass Schmerzen auftreten werden. Doch dafür gibt es wissenschaftlich keinen Nachweis.
Merke
Kiefergelenkgeräusche sind kein Risikofaktor für arthrogene Schmerzen [13].
Auch die immer noch weit verbreitete traditionelle Annahme, dass mit der Zeit eine Progression der intraartikulären Erkrankungen von der Diskusverlagerung mit Reposition zur Diskusverlagerung ohne Reposition und hin zu verschiedenen Stadien der degenerativen Gelenkerkrankungen wie Osteoarthrose der Kiefergelenke stattfindet [14]–[16], ist nicht belegt. Im Gegenteil, strukturelle Veränderungen der Kiefergelenke sind über die Zeit relativ stabil und Veränderungen können sowohl hin zu schlechteren als auch zu besseren Zuständen beobachtet werden [17].
Dies erklärt auch, warum reines Kiefergelenkknacken als Zeichen einer Diskusverlagerung mit Reposition heutzutage in den meisten Fällen als nicht behandlungsbedürftig eingeschätzt wird. Dabei hat es sich auch als sehr hilfreich erwiesen, den betroffenen Personen die Ursachen der Geräusche anschaulich zu erklären. Wenn man weiß, warum es knackt, können Ängste und Befürchtungen relativ einfach deutlich reduziert werden.
Praxistipp
Man muss sich als behandelnder Arzt immer vor Augen führen, dass die Patienten zwar Experten ihrer eigenen Situation sind, aber von Anatomie und Funktion der Kiefergelenke wenig bis keine Ahnung haben.
Was jedoch auch nicht verwunderlich ist: Wenn man die Patienten in die Lage versetzt, ihre Beschwerden besser zu verstehen und realistisch zu bewerten, ist häufig der wichtigste Schritt in der Behandlung schon getan. Bei Patienten mit reinem Kiefergelenkknacken reicht daher häufig die Aufklärung schon aus, um die vorher empfundene Krankheitslast so weit zu reduzieren, dass kein weiterer Behandlungsbedarf besteht.
Bei Schmerzen und Funktionseinschränkungen liegt der Hauptfokus des Arztes darauf, die Patienten über die gute Prognose bei einer adäquaten Behandlung aufzuklären und zu betonen, wie wichtig die Mitwirkung der Patienten im Rahmen der Therapie ist.
Prävention
Ziel der Prävention ist die Reduktion der auslösenden Faktoren. Auch wenn Patienten in der Regel versuchen, solche Verhaltensweisen zu umgehen, die mit Schmerzen assoziiert sind, ist dies häufig nicht ausreichend. Die Zusammenhänge zwischen diversen Verhaltensweisen und Schmerzen sind nicht bekannt und können durch die zeitliche Verzögerung von den Patienten oft nicht erkannt werden. Bei der Aufklärung hinsichtlich der Vermeidung von Beschwerden haben sich mehrere Aspekte als besonders hilfreich herausgestellt:
Zusatzinfo
Wichtige Präventionsaspekte bei der Aufklärung
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Zusammenstellung einer schmerzfreien Ernährung mit beidseitigem Kauen
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Identifikation und Kontrolle von Gewohnheiten (Habits)
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Training der Ruhelage des Unterkiefers: Zunge an den Gaumen, Zähne auseinander und entspannte Kaumuskulatur
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Unterkiefer nicht auf der Hand abstützen
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Schlafposition ohne Druck auf Kiefer
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unkontrollierte Mundöffnung vermeiden
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Vermeidung von Koffein, Alkohol, Nikotin und sonstigen Stimulanzien
Konkret bedeutet dies: Mit den Patienten wird geklärt, dass sie für einen Zeitraum von etwa 2 Wochen auf harte und lang zu kauende Nahrungsmittel verzichten sollten. Gleichzeitig sollte möglichst beidseitig gekaut werden, um eine physiologische Belastung beider Kiefergelenke und der Kaumuskulatur zu erreichen.
Cave
Häufig wird extra die schmerzhafte Seite beim Kauen vermieden, was aber wiederum zu einer erhöhten Belastung des entsprechenden Kiefergelenks führen kann.
Da sich der Nahrungsbolus nur auf einer Seite befindet, kann es auf der kontralateralen Seite zu einer Kranialverlagerung des Kondylus mit Kompression des Kiefergelenks kommen, was die Schmerzen im Gelenk sogar noch verstärken kann. Daher sollte auch auf der schmerzhaften Seite gekaut werden.
Zur Vermeidung unphysiologisch erhöhter Belastungen der Kiefergelenke kommt vor allem okklusalen Parafunktionen eine besondere Bedeutung zu – speziell dem Wachbruxismus. Durch Selbstbeobachtung können die Patienten bestimmte Situationen erkennen, in denen sie solche Parafunktionen durchführen. Danach kann man dann darauf fokussieren, diese Habits zu vermeiden, indem man sich z. B. mittels auffälliger Aufkleber an markanten und häufig gesehenen Stellen (Computermonitor, Rückspiegel des Autos, etc.) kontrolliert. Das Pressen der Zähne und Kiefer kann aktiv bekämpft werden, indem der Patient die physiologische Ruhelage des Unterkiefers trainiert: Die Zunge soll an den Gaumen gelegt werden, dabei sollen die Zähne auseinander und die Kaumuskulatur entspannt sein. Diese Übung kann mehrfach täglich durchgeführt werden.
Es gibt viele weitere Verhaltensweisen, die zu einer funktionellen Überlastung der Kiefergelenke und der Kaumuskulatur führen können [18]: Dazu zählt u. a. das Abstützen des Unterkiefers mit der Hand, d. h. der Patient lässt das gesamte Gewicht des Kopfes über den Unterkiefer auf der Hand lasten. Dies kann zu einer passiven Kompression der Kiefergelenke führen. Auch eine Schlafposition auf dem Bauch und zum Teil auf der Seite kann für die Belastung der Kiefergelenke kritisch sein, da es bei diesen Positionen zu einer Verschiebung des Unterkiefers zur kontralateralen Seite kommen kann. Gleichzeitig kann es auf der Seite, auf der der Kopf liegt, durch Kissen und Bett zu einem Temperaturanstieg im Gelenk kommen, was mit verstärkten Schmerzen einhergehen kann.
Merke
Die Rückenlage wird meist als gelenkprotektiv bei Kiefergelenkbeschwerden angesehen, da der Unterkiefer sich in einer Ruhelage befindet, die Kompressionen oder Temperaturanstieg in den Kiefergelenken verhindert.
Das häufiger in Rückenlage zu beobachtende Schnarchen ist im individuellen Fall abzuwägen. Die nächtliche Rückenlage lässt sich durch Hilfsmittel fördern – so können z. B. Tennisbälle auf die Vorderseite des Oberteils, das nachts getragen wird, eingenäht werden. Dann wird die Schlafposition auf dem Bauch sehr unangenehm und der Patient tendiert eher zur Seiten- oder Rückenlage.
Neben der Schlafposition kommt auch der Schlafhygiene eine wichtige Bedeutung für eine erholsame Nacht mit gesundem Schlaf zu. Der Begriff „Schlafhygiene“ bezeichnet dabei nicht die physische Reinigung des Körpers und der Zähne, sondern eine „psychische Reinigung“. Gemeint ist die Reduktion von Stimulanzien jeder Art, die zu vermehrtem Schlafbruxismus führen können. Dazu zählen sowohl Genussmittel (Nikotin, Alkohol, Koffein) sowie Psychopharmaka (z. B. Amphetamine), aber auch psychologische Aspekte
[19], [20]. Insbesondere sollte vermieden werden, im Bett bzw. direkt vor dem Einschlafen noch zu arbeiten oder sich mit Herausforderungen und Problemen des zurückliegenden oder kommenden Tages zu beschäftigen. Damit vermeidet man die nächtliche Verarbeitung dieser Dinge im Gehirn, was zu einer Verschiebung der Schlafphasen und einer Verstärkung von Schlafstörungen führen kann.
Ein Schlafzyklus, also das Durchlaufen aller Schlafphasen, dauert ca. 90 Minuten, sodass die Schlafphasen mehrfach in einer Nacht durchlaufen werden.
Zu über 80 % tritt Schlafbruxismus in der Non-REM-Phase 2 auf ([Tab. 6]). In der Non-REM-Phase 2 ist es ganz physiologisch, dass mehrfach (8- bis 15-mal pro Stunde) eine sog. Mikroerregung (engl.: micro arousal) auftritt. Diese geht einher mit einer kurzfristigen Erhöhung der Herzfrequenz, des Atemumfangs sowie der Aktivität der Mundöffner (suprahyoidale Muskulatur) und anschließend der Kieferschließer (insbesondere M. masseter), was mit Zähneknirschen assoziiert sein kann. Am Ende der Mikroerregung folgt meist ein Schlucken. Die oben genannten Substanzen und psychologische Aspekte können nun das Ausmaß der Mikroerregung deutlich erhöhen, was dann als substanzieller Schlafbruxismus imponiert. Die Wechselwirkungen sind vielfältig und vom Wirkmechanismus her bisher noch nicht ausreichend untersucht [21], [22]. Eine Wirkung auf Schlafbruxismus scheint aber gesichert und sollte daher in der Aufklärung der Patienten unbedingt berücksichtigt werden.
Definition
Schlafbruxismus
Schlafbruxismus ist definiert als schlafbezogene Bewegungsstörung.
Tab. 6 Schlafphasen.
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Schlafphase
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Definition
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Inhalt
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REM-Phase
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Traumphase
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Non-REM-Phase 1
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Einschlaf- und Übergangsphase
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Non-REM-Phase 2
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leichter Schlaf
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Non-REM-Phase 3
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Tiefschlafphase
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körperliche Erholung
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Schlafwandeln
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Sprechen im Schlaf
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Selbstmanagement
Hinweise zum Selbstmanagement stellen einen weiteren wichtigen Aspekt des Arzt-Patienten-Gesprächs dar. Sie beinhalten in erster Linie Hilfestellungen, wie man besser mit den Beschwerden zurechtkommt und wie man sich selbst behandeln kann. Eine Überschneidung mit zu den vorher bereits genannten präventiven Aspekten ist dabei nicht zu vermeiden. Die wesentlichen Bestandteile des Selbstmanagements wurden erst kürzlich von einer Gruppe internationaler Experten definiert [23]. Diese Punkte reflektieren auch die Interventionen in Studien, die unter Selbstmanagement beschrieben sind und primär auf Verhaltensveränderungen abzielen [24] (s. Box „Zusatzinfo“).
Zusatzinfo
Wichtige Bestandteile des Selbstmanagements
Unter Edukation ist neben der Aufklärung des Patienten auch die Information zur Einnahme von nicht verschreibungspflichtigen Analgetika, wie nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR), vorgesehen. Dabei sollten die Patienten darauf hingewiesen werden, dass Schmerzmedikation neben dem Selbstmanagement einen eigenen Teil der Behandlung von CMD-Schmerzen darstellt. Da bei akuten Schmerzen eine Schmerzmedikation sinnvoll ist, müssen Patienten über die zeitliche Begrenzung der Schmerzmedikation und über potenzielle Nebenwirkungen wie medikamenteninduzierte Kopfschmerzen aufgeklärt werden.
Cave
Der Arzt sollte die Patienten gegenüber im Handel erhältlichen Schienen sensibilisieren. Hier besteht eine nicht zu vernachlässigende Gefahr von ungünstigen Effekten [25].
Unter Übungen und Selbstmassage versteht man primär Kieferbewegungen und Massage der Muskeln, welche die Patienten selbst und ohne fremde Hilfe ausführen können ([Abb. 2]). Diese dienen hauptsächlich der Dehnung und Lockerung der Muskulatur sowie der Verbesserung der Bewegungskoordination des Unterkiefers. So kann der Patient z. B. morgens durch starke Mundöffnung die Kaumuskulatur dehnen und mittels der Handballen ausstreichen, um Verspannungen zu lösen. Solche Übungen für zu Hause können direkt vom behandelnden Zahnarzt vermittelt werden, sind aber auch Bestandteil einer umfassenden Physiotherapie. Sie sind insbesondere bei Myalgien und Bruxismus induziert, können aber auch bei Diskusverlagerungen hilfreich sein.
Abb. 2 Selbstmassage und Bewegungskoordination.
Darüber hinaus kann der Zahnarzt je nach Indikation Wärme oder Kälte empfehlen. Wärme kann beispielsweise über Kirschkernkissen oder Rotlichtlampen appliziert werden und sorgt für eine verbesserte Durchblutung im Gewebe, was insbesondere im Bereich der verspannten Kaumuskulatur zu Schmerzlinderung und Entspannung führen kann. Kälte hingegen vermindert die lokale Durchblutung und wirkt dadurch insbesondere bei Entzündungen in den Kiefergelenken schmerzlindernd.
Fallbeispiel 2
Anamnese und Diagnostik
Eine 45-jährige Hausfrau berichtet über starke Schmerzen beim Essen, Reden und starker Mundöffnung. Eine Stabilisierungsschiene des behandelnden Zahnarztes war ohne Effekt. Medikamente werden abgelehnt. Nach klinischer Untersuchung werden die Diagnosen myofaszialer Schmerz mit limitierter Mundöffnung und Arthralgie gestellt.
Therapie und Prognose
Durch Selbstbeobachtung stellt die Patientin ein morgendliches Spannungsgefühl und verstärkte Schmerzen bei mehr familiärer Belastung fest. Ursächlich sind hohe Erwartungshaltungen seitens des Ehemanns und der Kinder. Trotz Entspannungsübungen, Verhaltensänderungen und Physiotherapie mit Wärme, Massage und manueller Therapie kann keine ausreichende Besserung erreicht werden. Die Patientin schafft es nicht allein, eine adaptive Stressverarbeitung zu etablieren. Nach 6 Wochen stationär mit u. a. kognitiver Verhaltenstherapie stellt sich ein langfristiger Behandlungserfolg mit gut zu tolerierenden Schmerzen von geringer Intensität ein.
Pharmakotherapie
Die Behandlung mit Medikamenten ist eine wesentliche Therapiesäule von CMD. Auch wenn in den meisten Fällen Analgetika zum Einsatz kommen, ist das Medikamentenspektrum deutlich größer und umfasst weitere wichtige Substanzklassen, die z. B. auch zur Behandlung neuropathischer orofazialer Schmerzen eingesetzt werden [26], [27]. Die Pharmakotherapie kann dabei zusätzlich zu anderen Therapien (z. B. Analgetika) oder auch kausal (z. B. Muskelrelaxanzien) eingesetzt werden. Generell gilt:
Merke
Medikamente können Nebenwirkungen haben, über die die Patienten aufgeklärt werden müssen! Außerdem ist es die Pflicht des behandelnden Zahnarztes, mögliche Kontraindikationen zu erfassen und die Medikation entsprechend anzupassen.
Die in [Tab. 7] angegebenen Dosierungen sind mit größter Sorgfalt erstellt, sie sind aber nicht für jeden Patienten geeignet und im individuellen Fall zu prüfen. Die Dosierungen sind für erwachsene Patienten ohne schwerwiegende Allgemeinerkrankungen wie Leber- oder Nierenfunktionsstörungen ausgelegt. Bei älteren Patienten, Kindern, Jugendlichen und Patienten mit Allgemeinerkrankungen können eine niedrigere Dosierung angezeigt oder spezielle Medikamente sogar kontraindiziert sein.
Tab. 7 Auswahl der (oralen) Pharmakotherapie bei CMD.
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Indikation
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Stoffklasse
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Wirkstoff
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Dosierung
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leichte akute Schmerzen
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antipyretische Analgetika
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Paracetamol
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4 x 500 mg/d
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moderate Schmerzen
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nicht steroidale Antirheumatika (NSAR)
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Acetylsalicysäure (ASS)
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3 x 1000 mg/d
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Ibuprofen
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3 x 800 mg/d
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Naproxen
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2 x 500 mg/d
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Kiefergelenkschmerzen
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COX-2-Hemmer
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Celecoxib
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2 x 200 mg/d
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Muskelschmerz oder -verspannung
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Benzodiazepine
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Diazepam
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1 x 2–5 mg/d abends
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chronische Schmerzen
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trizyklische Antidepressiva
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Amitriptylin
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1 x 10–50 mg/d abends
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Analgetika
Der wichtigste Bestandteil der Initialtherapie sollte die effektive Bekämpfung der Schmerzen sein.
Merke
Ziel der Schmerztherapie ist es, die Lebensqualität der Patienten zu verbessern, weitere Therapieoptionen wie Schienentherapie oder Physiotherapie zu ermöglichen und insbesondere die Chronifizierung der Schmerzen zu verhindern.
Orale Anwendung
Bei leichten und vor allem akuten Schmerzen hilft häufig schon Paracetamol ([Tab. 7]). Es kann sowohl bei myogenen als auch bei arthrogenen Schmerzen eingesetzt werden.
Bei moderaten Schmerzen haben sich als Mittel der ersten Wahl nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) bewährt. Diese weisen einen entzündungshemmenden Effekt auf, mit dem die Ursache der Schmerzen direkt bekämpft wird. Die Wirkung der NSAR beruht auf einer Hemmung der Cyclooxygenasen COX-1 und COX-2, die für die Bildung von entzündungsverstärkenden Prostaglandinen sowie dem thrombozytenaktivierenden Enzym Thromboxan notwendig sind.
Cave
NSAR wirken gerinnungshemmend und können daher zu einer erhöhten Blutungsneigung führen.
Eines der am häufigsten eingesetzten NSAR ist Acetylsalicylsäure (ASS). Besonders nachteilig an ASS ist der stark hemmende Effekt auf Thromboxan, was mit einer starken Verminderung der Blutgerinnung für ca. 8–10 Tage nach Einnahme einhergeht. Besser verträglich und mit einem deutlich geringeren Effekt auf die Blutgerinnung ist Ibuprofen ([Tab. 7]). Daher sollte dies ASS vorgezogen werden, so lange keine Überempfindlichkeit gegenüber Ibuprofen vorliegt. Als Alternative hat sich Naproxen bewährt ([Tab. 7]). Generell haben NSAR viele Nebenwirkungen, die hauptsächlich den Magen-Darm-Trakt, aber auch andere Organe und bereits vorliegende Erkrankungen betreffen können. Daher sind der potenzielle Nutzen und das Risiko durch die Medikation in jedem einzelnen Fall abzuwägen. NSAR sind aufgrund der Nebenwirkungen nicht für eine langfristige Behandlung geeignet.
Speziell für arthrogene Schmerzen sind sog. selektive COX-2-Hemmer (z. B. Celecoxib, [Tab. 7]) entwickelt worden, die weniger Nebenwirkungen im Magen-Darm-Trakt aufweisen, dafür aber teilweise schwere Nebenwirkungen im Herz-Kreislauf-System zeigen. Daher dürfen selektive COX-2-Hemmer nicht bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen eingesetzt werden und sollen nur in der am geringsten wirksamen Dosis für die kürzestmögliche Zeit verordnet werden.
Sehr starke Schmerzen sind bei CMD eher die Ausnahme. Zum Einsatz kommen dann vor allem Kortikosteroide und Opiate. Aufgrund der sehr starken Nebenwirkungen und des Abhängigkeitspotenzials ist hier eine Behandlung in Zusammenarbeit mit einem Schmerztherapeuten zu empfehlen.
Merke
Generell gilt: Analgetika sollten nach Verordnung, und nicht nach Bedarf eingenommen werden.
Wenn CMD-Schmerzen bestehen, sollte das Analgetikum mindestens 1 Woche entsprechend der Verordnung eingenommen werden – und nicht nur bei Bedarf. Wenn nach 1 Woche noch keine ausreichende Wirkung eingetreten ist, kann auf ein Alternativpräparat ausgewichen werden. Generell sollten Analgetika nicht als Dauertherapie eingesetzt werden. Nach wenigen Wochen sollte die Dosis kontinuierlich herabgesetzt und die Medikation langsam ausgeschlichen werden, um die Wahrscheinlichkeit von medikamenteninduzierten Kopfschmerzen zu reduzieren.
Topische Anwendung
Neben der oralen Aufnahme von Schmerzmitteln besteht auch die Möglichkeit der topischen Anwendung direkt an der Stelle des Schmerzes. Gerade bei oberflächlichen Muskel- oder Gelenkschmerzen kann eine lokale Applikation zu einer hohen Wirkstoffkonzentration an der relevanten Stelle führen, was natürlich nur bei peripher wirksamen Analgetika wie NSAR sinnvoll ist.
Merke
Die Nebenwirkungen der Medikamente wie Magen-Darm-Beschwerden sind bei topischer Anwendung quasi komplett auszuschließen.
Zu beachten ist aber, dass auch lokale Nebenwirkungen wie Photosensibilisierung möglich sind. Zum Einsatz kommen zumeist Salben oder Gele mit Ibuprofen oder Diclofenac, die 3- bis 4-mal pro Tag aufgetragen werden.
Insbesondere bei arthrogenen Schmerzen ist auch die Anwendung von Lidocain und Capsaicin möglich. Lidocain kann als Gel oder Creme aufgetragen werden, in Pflastern enthalten sein oder direkt ins Gelenk injiziert werden ([Abb. 3]). Die Injektion von 0,5 ml erfolgt ca. 1 cm vor dem Tragusrand unter Kontakt mit dem Unterrand des Jochbogens bei maximaler Mundöffnung in den oberen Gelenkraum.
Abb. 3 Injektion von Lidocain.
a Darstellung des oberen und unteren Gelenkraums.
b Darstellung der knöchernen Grenzen des Jochbeins vor Injektion.
Cave
Die Injektion von Lidocain muss zwingend unter sterilen Bedingungen ablaufen, um eine Stichinfektion des Kiefergelenks zu vermeiden.
Capsaicin ist in Chilischoten enthalten und löst Schärfeempfindungen aus. Es ist häufig in Cremes (0,025 %) und Wärmepflastern als Wirkstoff enthalten und kann auch bei muskulären Schmerzen eingesetzt werden. Während die Creme 4-mal pro Tag aufgetragen wird, sollte lediglich ein Wärmepflaster pro Tag angewendet werden.
Muskelrelaxanzien
Die Indikation von Muskelrelaxanzien schließt vor allem die Schmerzen ein, die primär auf eine Hyperaktivität der Kaumuskulatur zurückzuführen sind. Dazu gehören:
Die Wirksamkeit ist nachgewiesen [28]. Muskelrelaxanzien wirken nicht nur am gewünschten Ort (Kaumuskulatur), sondern betreffen die gesamte Muskulatur (z. B. Atemmuskulatur). Daher ist beim Einsatz potenter Muskelrelaxanzien (z. B. Baclofen) Vorsicht geboten und es besteht ein erhöhter Aufklärungsbedarf des Patienten.
Merke
Muskelrelaxanzien wirken zentral und haben daher auch vielfältige Nebenwirkungen, wie Schläfrigkeit, Schwindel, orthostatische Hypotonie oder Depression.
Die Behandlung mit Muskelrelaxanzien hat sich in den letzten Jahren deutlich erschwert: So wurde der Anwendungsbereich (beispielsweise bei Flupirtin aus der Gruppe der zentral wirkenden, nicht opioiden Analgetika mit sowohl schmerzstillender als auch muskelentspannender Wirkung) aufgrund von beobachteten Nebenwirkungen deutlich eingeschränkt. Flupirtin ist nur noch bei akuten Schmerzen zugelassen, wenn eine Behandlung mit anderen Analgetika (z. B. nicht steroidale Antirheumatika, schwache Opioide) kontraindiziert ist. Damit ist es bei den meisten Patienten nicht anwendbar.
Weiter genutzt werden kann Baclofen. Es handelt sich dabei aber um einen Off-Label-Einsatz, also um eine zulassungsüberschreitende Verwendung. Betrachtet man auch die Nebenwirkungen und Risiken einer Überdosierung, sollte die Verordnung eher dem Spezialisten vorbehalten bleiben.
Als Vertreter der Benzodiazepine kann Diazepam (z. B. Valium) zum Einsatz kommen ([Tab. 7]). Diazepam wirkt anxiolytisch, antikonvulsiv, muskelrelaxierend und sedierend. Im Rahmen der CMD-Therapie wird es zumeist abends als Einmaldosis eingesetzt, da ansonsten durch die Sedierung normale Alltagsaktivitäten wie Autofahren nicht möglich wären.
Cave
Besonders gefährlich bei allen Benzodiazepinen ist das hohe Abhängigkeitspotenzial.
Daher sollte eine Anwendungsdauer von etwa 3 Wochen nicht überschritten werden. Außerdem bestehen viele Kontraindikationen, wie Nieren- oder Lebererkrankungen, Schlafapnoe oder Glaukom. Daher sollte vor Verschreibung unbedingt die Anamnese mit dem Beipackzettel abgeglichen werden oder der Patient direkt zum Hausarzt überwiesen werden.
Trizyklische Antidepressiva
Gerade bei chronischen Schmerzen können trizyklische Antidepressiva zu einer signifikanten Schmerzreduktion führen. Diese werden auch bei Schlafstörungen, Depressionen, neuropathischen Schmerzen und Kopfschmerzen eingesetzt. Als häufige Nebenwirkungen gelten:
Am verbreitetsten bei der CMD-Therapie ist Amitriptylin ([Tab. 7]). Dieses wird als Einmaldosis abends eingenommen, wobei mit einer niedrigen Dosis einschleichend begonnen werden sollte. Dadurch kann die Dosis eingestellt werden, bei der eine ausreichende Schmerzreduktion bei tolerablen Nebenwirkungen besteht.
Schienentherapie
Die Anfertigung von okklusalen Schienen stellt für die überwiegende Mehrzahl der Zahnärzte die klassische Behandlung von CMD dar [29]. Die angewendeten Schienen unterscheiden sich allerdings stark in Form und Funktion, teils sogar bei einem einzelnen Patienten ([Abb. 4]).
Abb. 4 Sammlung an Schienen eines Patienten von mehreren Behandlern über mehrere Jahre.
Im Folgenden werden die 3 wichtigsten Schienentypen, ihre Indikationen und ihre Wirkmechanismen vorgestellt.
Reflexschiene
Der Name „Reflexschiene“ kommt daher, da mithilfe dieser Schienen ein Reflex bzw. neuromuskulärer Regelkreis ausgelöst werden soll. Beim Zusammenbeißen kommt es zu einer Störung der statischen Okklusion, was zu einer reflektorischen Reduktion der Muskelkraft führen soll, d. h. Knirschen und Pressen sollen damit verhindert werden können. Dies ist vergleichbar mit dem Beißen auf einen Kirschkern. Im Wesentlichen handelt es sich dabei um okklusal nicht adjustierte Aufbissbehelfe, wie einer einfachen tiefgezogenen Folie (auch Miniplastschiene). Sonderformen sind z. B. kleine klammerverankerte Modellgussgerüste (Interceptor), die mittels beidseitiger metallener Aufbauten die statische Okklusion stören, oder rein anteriore Aufbissbehelfe (z. B. Jig, NTI-tss) [30], [31].
Reflexschienen scheinen auf den ersten Blick viele Vorteile aufzuweisen: Sie sind einfach, schnell und kostengünstig herzustellen und die Behandlungszeit am Stuhl ist gering, da die Okklusion nicht geprüft oder angepasst werden muss. Gleichzeitig kommt es im Kiefer mit einer Miniplastschiene zu einer Stabilisierung der Zähne, weshalb solche Schienen auch teilweise als Retentionsgeräte in der Kieferorthopädie eingesetzt werden ([Abb. 5]). Diese Schienen weisen aber gravierende Limitationen und ein stark eingeschränktes Indikationsspektrum auf und erfordern eine klinische Untersuchung der Kiefergelenke.
Abb. 5 Miniplastschiene als Reflexschiene im Oberkiefer.
a Schiene auf Gipsmodell.
b Schiene vor Anprobe.
c Eingesetzte Schiene beim Patienten.
Die Indikation von Reflexschienen sind ausschließlich myogene Beschwerden, also Schmerzen im Bereich der Kaumuskulatur, die auf einer Hyperaktivität der Kaumuskulatur beruhen, wie Knirschen und Pressen. Denn nur bei Kieferschluss kann der angenommene Wirkmechanismus mit negativer Rückkopplung zum Tragen kommen. Nachteilig bei diesen Schienen ist die fehlende Abstützung der statischen Okklusion, was bei Kieferschluss zu Lageveränderungen wie Kompressionen im Kiefergelenk führen kann. Daher sollten diese Schienen nur bei Patienten eingesetzt werden, die keine pathologischen Befunde im Kiefergelenk aufweisen. Auch können die Frühkontakte zu Fehlbelastungen der Zähne führen, weshalb die Tragedauer auf wenige Tage zu begrenzen ist.
Merke
Reflexschienen (insbesondere Miniplastschienen) sollten nur als Initialtherapie über wenige Tage bis maximal 2 Wochen angewendet werden und im Anschluss entweder am Stuhl direkt okklusal adjustiert oder durch eine laborgefertigte Stabilisierungsschiene ersetzt werden.
Im klinischen Alltag zeigt sich, dass viele Patienten auch mit Schienen mit Störkontakten weiter knirschen und pressen, sich sogar auf den Schienen eine gleichmäßige statische Okklusion erarbeiten. Dies scheint auch wenig verwunderlich, da doch allgemein angenommen wird, dass gerade Früh- und Störkontakte zu einer verstärkten Muskelaktivität führen – was den Wirkmechanismus solcher Schienen wiederum infrage stellt.
Stabilisierungsschiene
Der mit Abstand am häufigsten angewendete Schienentyp ist die Stabilisierungsschiene [32], auch bekannt unter Michigan-Schiene oder Äquilibrierungsschiene. Zum Wirkmechanismus der Stabilisierungsschiene liegen dabei häufig wissenschaftlich nicht belegte Annahmen vor: So ist die Vorstellung verbreitet, dass Schienen in der Regel einen spezifischen Effekt auf die Neueinstellung der Okklusion und Positionierung der Kiefergelenke ausüben. Diese mechanistische Denkweise ist so aber nicht zu unterstützen, insbesondere da bislang immer noch keine okklusalen Faktoren eindeutig identifiziert werden konnten, die mit CMD-Schmerzen assoziiert sind [7]. Darüber hinaus scheint es, dass okklusal adjustierte Schienen innerhalb eines umfassenden Behandlungskonzepts mit Aufklärung und Selbstmanagement jenen Schienen ohne Adjustierung hinsichtlich des Behandlungseffekts nicht überlegen sind [33]. Dennoch wird die Anfertigung von okklusal adjustierten Schienen schon aus präventiven Gründen empfohlen, um die CMD nicht zu verschlechtern, auch wenn diese Zusammenhänge wissenschaftlich so nicht belegt sind.
Die Wirkung von Schienen ist vielfältig und unspezifisch [34]: Durch die Veränderung der Kieferrelation beim Tragen der Schiene werden beim maximalen Zusammenbeißen in der Kaumuskulatur andere motorische Einheiten aktiviert als ohne Schiene. Daher können z. B. lädierte motorische Einheiten entlastet werden, was zu einer Reduktion von Schmerzen der Kaumuskulatur führen kann. Des Weiteren wird eine psychologische Wirkung über die Veränderung des Bewusstseins diskutiert. Auch wenn es bisher nur wenig wissenschaftliche Belege für diese Hypothese gibt, so zeigt doch insbesondere die klinische Erfahrung, dass Schienen für viele Patienten als eine Art „psychischer Schalter“ funktionieren: Sie sorgen dadurch für eine Reduktion des nächtlichen Bruxismus und beugen so der Überbelastung der Kiefergelenke und der Kaumuskulatur vor. Die psychologische Wirkung ist nicht zu unterschätzen, auch wenn es sich dabei um einen Placeboeffekt handeln könnte.
Merke
Die Wirkung einer Stabilisierungsschiene scheint häufig in einer Veränderung der Aktivierungsmuster der Kaumuskulatur und in der Psyche des Patienten begründet zu sein.
Das Ziel einer Stabilisierungsschiene ist der Aufbau einer idealen Okklusion in Statik und Dynamik bei physiologischer horizontaler Kieferrelation (zentrische Kondylenposition) [35]. Das okklusale Konzept der Stabilisierungsschiene hat spezifische Charakteristika in statischer und dynamischer Okklusion ([Abb. 6], [Tab. 8]). Bei Zahn- oder Kieferfehlstellungen muss das okklusale Konzept entsprechend angepasst werden.
Abb. 6 Schematische Darstellung des okklusalen Konzepts von Stabilisierungsschienen in der Statik (links und mittig) und Dynamik (rechts).
Tab. 8 Okklusales Konzept der Stabilisierungsschiene.
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Bereich
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Details
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Okklusion in der Statik
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beidseitig gleichmäßige Kontakte der Stützhöcker
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Kontakte punktförmig und ohne Fassung der Höcker oder Schneidekanten
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Scherhöcker ohne Kontakt
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geringfügige Nonokklusion der Frontzähne
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Freiraum von ca. 1 mm horizontal in alle Richtungen (freedom in centric) ohne Disklusion der Seitenzähne
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Okklusion in der Dynamik
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Laterotrusion über reine Eckzahnführung
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Protrusion über Front-Eckzahn-Führung mit gleichmäßiger Verteilung der Führungsflächen
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komplette Disklusion der Seitenzähne
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Steilheit der Führungsflächen von ca. 45°
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Das Indikationsspektrum für Stabilisierungsschienen ist weit und beinhaltet insbesondere CMD-Schmerzen und Bruxismus. Bei strukturellen Veränderungen im Kiefergelenk wie Diskusverlagerungen oder Osteoarthrose ist der Nutzen einer Stabilisierungsschiene nicht belegt. In der Regel ist das nächtliche Tragen einer Schiene ausreichend.
Positionierungsschiene
Unter Positionierungsschienen werden Schienen verstanden, die bewusst eine Verlagerung des Kondylus erreichen wollen. Die Wirksamkeit von Positionierungsschienen ist umstritten. Dafür sind vielfältige Nebenwirkungen wie Intrusion der Seitenzähne mit einhergehender beidseitiger Nonokklusion bekannt. Daher gilt:
Merke
Positionierungsschienen sollten in der Praxis aufgrund der bekannten Nebenwirkungen eher nicht angewendet werden.
Distraktionsschiene
Die Verlagerung des Kondylus in der Vertikalen zur Entlastung des Kiefergelenks kann durch sog. Distraktionsschienen (auch Dekompressionsschiene oder Entlastungsschiene) geschehen. Dies ist beispielsweise bei Verdacht auf Kompression oder Osteoarthrose der Fall. Dazu wird ein Hypomochlion im Molarenbereich in die Schiene eingearbeitet, sodass bei Kieferschluss nur in diesem Bereich ein Kontakt besteht. Damit die Schiene wirksam wird, muss das Kinn forciert zum Oberkiefer bewegt werden, z. B. durch Kopf-Kinn-Kappen oder ein Aufsetzen des Unterkiefers auf die Hand.
Die Vertikalbewegung im Kiefergelenk lässt sich aber nicht vorhersagen [36] und der therapeutische Effekt ist höchst fraglich. Dafür sind die Risiken sehr hoch. Am häufigsten zu beobachten ist eine Intrusion der Seitenzähne mit einhergehender beidseitiger Nonokklusion. Unter kritischer Risiko-Nutzen-Abwägung ist diese Schienenart daher in der Praxis nicht empfehlenswert.
Protrusionsschiene
In der Horizontalen soll mit sog. Protrusionsschienen (auch Repositionierungsschiene) eine Vorverlagerung des Unterkiefers erreicht werden, um eine physiologische Kondylus-Diskus-Relation in temporär protrusiver Kieferrelation bei bestehender anteriorer Diskusverlagerung mit Reposition zu erreichen ([Abb. 7]).
Abb. 7 Schematische Darstellung der Kondylus-Diskus-Relation bei anteriorer Diskusverlagerung mit Reposition in habitueller (links) und in protrusiver Position (rechts) mit überlagerter Gelenkbahnaufzeichnung.
Dazu können verschiedene Verfahren zum Einsatz kommen. Diesen ist gemein, dass die Bewegungskapazität des Unterkiefers nach posterior stark eingeschränkt wird. Das kann z. B. erreicht werden durch spezielle steile Führungsflächen in den Schienen, Herbst-Scharniere oder intermaxilläre Gummizüge, wie sie in der Kieferorthopädie verwendet werden.
Auch der Nutzen von Protrusionsschienen ist umstritten. Gesichert ist hingegen, dass Diskusverlagerungen auch ohne Behandlung keinen Risikofaktor für Schmerzen im Bereich der Kiefergelenke darstellen – und sich mit der Zeit nicht zwingend degenerative Veränderungen im Kiefergelenk einstellen müssen [13], [17]. Im Gegenteil, in vielen Fällen erfolgt sogar eine dauerhafte Reposition von ganz allein. Da in den meisten Fällen von Diskusverlagerungen mit Reposition keine Indikation für eine Behandlung gegeben ist, sollten auch Protrusionsschienen in der Praxis eher nicht angewendet werden.
Fallbeispiel 3
Anamnese und Diagnostik
Ein 45-jähriger leitender Angestellter stellt sich mit starken Schmerzen und Verspannungen der Kaumuskulatur vor, die seit über 2 Monaten bestehen. Die Schmerzen stellten sich kurz nach der Übernahme eines neuen Geschäftsbereichs ein. Eine Reflexschiene wurde nach 2 Tagen durchgebissen. Schmerzmedikation brachte nur kurzfristig Linderung. Ursächlich für die Beschwerden scheint ausgeprägter Bruxismus zu sein.
Therapie und Prognose
Zur Vermeidung einer Schmerzchronifizierung und zur Verringerung des Bruxismus wird Diazepam für 1 Woche verordnet. Eine Stabilisierungsschiene wird angefertigt und der Patient zur intensiven Selbstbeobachtung angehalten. Mittels Physiotherapie (Wärme, Massage, manuelle Therapie) wird eine Dehnung und Lockerung der Muskulatur erreicht. Selbstmanagement und Verhaltenstherapie beinhalten u. a. Schlafhygiene, regelmäßigen Ausdauersport, Selbstmassage und Wärme für die Muskulatur und sichern den langfristigen Therapieerfolg.
Physiotherapie
Unter Physiotherapie werden alle Behandlungen zusammengefasst, die Manipulationen an den Kiefern oder der Kaumuskulatur sowie die Anwendung physikalischer Verfahren durch Dritte beinhalten. Der Bereich ist ausgesprochen vielseitig und nicht alle Behandlungsoptionen sind wissenschaftlich untersucht [37]. Häufig kann ein spezifischer Effekt der Behandlung nicht nachgewiesen werden. Es zeigt sich aber, dass unabhängig von dem gewählten Behandlungsverfahren eine deutliche Linderung der Beschwerden einhergehend mit einem gesteigerten Wohlbefinden der Patienten eintritt.
Unter Berücksichtigung der geringen Risiken und Nebenwirkungen ist die Physiotherapie ein wichtiger Bestandteil der CMD-Therapie.
Zusatzinfo
Ziele der Physiotherapie bei der CMD-Behandlung
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Schmerzbeseitigung oder Schmerzlinderung
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Dämpfung der muskulären Hypertonizität und Hyperaktivität
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Aktivierung hypotoner, atrophischer Muskeln
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Verbesserung der neuromuskulären Bewegungskoordination
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Mobilisation bewegungslimitierter Gelenke
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allgemeiner positiver Effekt auf Körper und Geist
Physikalische Therapie
Bei der physikalischen Therapie kommen Wärme- (Thermotherapie) und Kälteanwendungen (Kryotherapie) zum Einsatz ([Tab. 9]).
Tab. 9 Applikationsformen von Wärme und Kälte.
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Form
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Details
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trockene Wärme
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feuchte Wärme
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trockene Kälte
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kalte Wickel
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Eispackungen
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Kältespray
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Kaltluft
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Thermotherapie
Bei der Thermotherapie handelt es sich um die lokale, oberflächliche Anwendung von Wärme ([Tab. 9]). Durch die lokale Durchblutungsförderung und die reaktive Hyperämie bis in ca. 1 cm Tiefe erfolgt eine Reduktion des Muskeltonus. Dadurch kann die Muskulatur für weitere Übungen und Manipulationstechniken vorbereitet werden.
Welche Anwendungsform ([Tab. 9]) für den Patienten am besten geeignet ist, muss im individuellen Fall entschieden werden. Eine klare Überlegenheit einer Anwendungsform ist nicht bekannt. Zumeist wird Fango oder die heiße Rolle beim Physiotherapeuten empfohlen, während für die Anwendung daheim eher die Rotlichtlampe oder das Kirschkernkissen geeignet sind.
Cave
Zu beachten ist, dass eine Hitzeapplikation niemals auf anästhesierte Körperpartien erfolgen soll aufgrund von Verbrennungsgefahr.
Kryotherapie
Bei der Kryotherapie wird Kälte appliziert ([Tab. 9]). Dies führt zu einem Wärmeentzug mit lokaler Vasokonstriktion und Reduktion des muskulären Tonus. Gleichzeitig anästhesiert die Kälte: Die Kältereize werden von afferenten sensorischen Nervenfasern vordergründig weitergeleitet und der Kältereiz übertönt somit den Schmerzreiz. Indiziert ist Kryotherapie bei akuten Muskelverspannungen und Schmerzen im Kiefergelenk. Sie stellt eine wirkungsvolle analgetische Maßnahme vor Bewegungsübungen dar.
Bei der Anwendung von Eispackungen ist zu beachten, dass es durch den direkten Hautkontakt nicht zu einer zu starken Unterkühlung an den betroffenen Stellen kommt. Daher sollten solche Packungen möglichst in ein Stofftaschentuch oder Handtuch eingewickelt sein, um langsamer zu wirken. Kältespray kann auch in der zahnärztlichen Praxis eingesetzt werden ([Abb. 8]). Auch hier ist der Schutz des Patienten vor Erfrierungen zu beachten. Daher sollte die Applikation unter kreisenden Bewegungen mit einem Abstand von ca. 30 cm unter Schutz der Augen und Ohren erfolgen.
Abb. 8 Lokale Applikation von Kältespray.
Ultraschall
Ein weiteres Verfahren innerhalb physikalischer Maßnahmen stellt die Anwendung von Ultraschall dar. Ähnlich der Wärmetherapie kommt es zu einer Erwärmung des Gewebes, wobei der Erwärmungsschwerpunkt an der Sehne-Periost-Grenzschicht liegt, und damit deutlich tiefer als bei der Wärmetherapie. Des Weiteren kommt es zu einer Erhöhung der Zellpermeabilität und damit zu einer Steigerung des intra- und extrazellulären Stoffwechsels. Aufgrund der hohen Wärmeentwicklung bei Ultraschall ist die Anwendung nur außerhalb des Gesichts und der Wirbelsäule empfohlen. Daher stellt Ultraschall meist nicht die erste Wahl bei der Behandlung von CMD dar.
Transkutane Elektronervenstimulation
Die transkutane Elektronervenstimulation (TENS) wird zur Behandlung chronischer muskulärer Schmerzen eingesetzt. Das Ziel ist dabei eine Verbesserung der Durchblutung sowie die Reduktion von Muskelspasmen und Schmerzen. Mittels zweier Elektroden pro Seite, die im Bereich des betroffenen Muskels (z. B. M. masseter) angebracht werden, wird Strom appliziert. Durch eine hochfrequente Stimulation (80 Hz) soll es zu einer spinalen Ausschüttung von Dynorphin kommen, wodurch eine schnelle Wirkung bei akuten Schmerzen erreicht wird. Im Gegensatz dazu wird bei chronischen Schmerzen eher eine niederfrequente Stimulation (2 Hz) eingesetzt, wodurch Methionin-Enkephalin, β-Endorphin und Endomorphin freigesetzt werden. Man geht von einer langanhaltenderen Wirkung aus. Die Wirksamkeit von TENS zeigt sich zwar im klinischen Alltag, ist aber wissenschaftlich nicht nachgewiesen
[37].
Merke
TENS wird daher nur bei Patienten empfohlen, bei denen mit anderen zahnmedizinischen oder physiotherapeutischen Behandlungen keine Linderung zu erzielen ist.
Manuelle Verfahren
Unter manuellen Verfahren sind alle Behandlungstechniken zusammengefasst, die bei CMD ausschließlich mit den Händen durchgeführt werden. Dazu zählen u. a. Krankengymnastik, manuelle Therapie und Massagen. Welches manuelle Verfahren bzw. welche spezielle Massagetechnik im individuellen Fall indiziert ist, hängt von der Diagnose ab und sollte in Abstimmung mit dem Physiotherapeuten festgelegt werden. Dazu bieten sich kurze Patientenberichte an, die der Zahnarzt vom Physiotherapeuten anfordern kann. Dadurch besteht eine bidirektionale Kommunikation und die Behandlung des Patienten kann den jeweiligen Umständen und Erfordernissen am besten angepasst werden.
Krankengymnastik und manuelle Therapie
Krankengymnastik und manuelle Therapie dienen der Rehabilitation und Aufrechterhaltung der muskuloskelettalen Funktionen und damit einer Verbesserung der neuromuskulären Bewegungskoordination, einer gezielten Schwächung bzw. Stärkung einzelner Muskeln und Muskelgruppen und einer Mobilisation bewegungslimitierter Gelenke. Dabei ist die manuelle Therapie eine besonders schonende Technik zum Auffinden von Dysfunktionen der Kiefergelenke und der Kaumuskulatur sowie zur Mobilisation.
Massage
Massage ist eine manuell ausgeübte mechanische Reizapplikation. Bei der Massage werden Haut, Bindegewebe und Muskulatur durch Dehnungs-, Zug- und Druckreiz mechanisch beeinflusst. Lokale Wirkungen beziehen sich auf die Blut- und Lymphgefäße sowie auf die Muskulatur, globale auf den gesamten Organismus und die segmental zugeordneten inneren Organe. Die Indikation liegt vor allem bei myogenen Dysfunktionen unterschiedlicher Genese.
Verordnung
Wenn immer möglich, sollte eine Physiotherapie mit manuellen Verfahren durch ein häusliches Übungsprogramm unterstützt werden, wenn dieses nicht bereits im Rahmen des Selbstmanagements in die Behandlung einbezogen wurde. Gerade das Dehnen von Bändern und Kapseln gleicht Hochleistungssport und ist mit wenigen Terminen pro Woche nicht effizient durchzuführen. Aber auch die Selbstmassage der Kaumuskulatur stellt eine sinnvolle flankierende Maßnahme dar. Dies kann durch Streichen, Kneten und Reiben insbesondere der M. masseter, M. temporalis, M. sternocleidomastoideus und der Nackenmuskulatur erfolgen.
Für die Verordnung einer Physiotherapie gelten bisher für Zahnärzte nicht die Vorgaben der Heilmittelrichtlinie (Heilmittelkatalog), diese wird nur auf Ärzte angewendet. Zahnärzte dürfen daher auch keine Vordrucke für Heilmittelverordnungen (Muster 13) nutzen. Stattdessen werden Heilmittel (Physiotherapie) von Zahnärzten auf normalen Rezeptvordrucken (Kassenrezept Muster 16) verordnet. Die gesetzlichen Krankenkassen bezahlen die Behandlungen. Die Patienten müssen nur den üblichen Eigenanteil entsprechend SGB V entrichten. Eine Budgetierung besteht (noch) nicht. Auch bei den privaten Krankenversicherungen besteht keine Beschränkung hinsichtlich der Verordnungen.
Jede Verordnung von Physiotherapie muss eine Diagnose enthalten. Zusätzlich zu „CMD“ kann eine Spezifizierung und Seitenangabe vorgenommen werden, wobei möglichst der ICD-10-Code angegeben werden sollte ([Tab. 3]). Es können gleichzeitig mehrere Behandlungsverfahren verordnet werden (z. B. Thermotherapie und Krankengymnastik), wobei die jeweilige Anzahl maximal 10 betragen sollte.
Fallbeispiel 4
Anamnese und Diagnostik
Eine 73-jährige Patientin kommt zur Kontrolle ihrer 4 Jahre alten Teleskopprothesen. Diese sind auf jeweils 5 Zähnen abgestützt bei offener Gerüstgestaltung. Sie spürt Schmerzen beim Einsetzen der Prothese. Die Schleimhaut unter der Prothese ist stark gerötet und eingesunken. Es bestehen keine Anzeichen für eine Allergie, eine Prothesenstomatitis oder andere Infektionen der Schleimhaut. Sie trage die Prothesen auch nachts. Auf Nachfrage gibt sie leichte Schmerzen der Kiefergelenke an und erkennt, dass sie tagsüber häufig die Zähne zusammenbeißt, was auf Bruxismus schließen lässt.
Therapie und Prognose
Durch Aufklärung, Selbstbeobachtung und Selbstmanagement (Training der Ruhelage des Unterkiefers und Erinnerung durch Aufkleber am Spiegel) sowie einer nächtlichen Prothesenkarenz stellt sich bereits nach einer Woche eine deutliche Besserung ein. Nach 4 Wochen bestehen keine subjektiven Beschwerden oder Entzündungen der Mundschleimhaut mehr.
Verhaltenstherapie
Unter Verhaltenstherapie sollen hier Verfahren aufgeführt werden, die zu einer Veränderung des Verhaltens mit dem Ziel der Reduktion schmerzauslösender Faktoren und einer besseren Schmerzbewältigung führen. Dies reicht von einfachen Entspannungstechniken bis zur kognitiven Verhaltenstherapie. Gewisse Überschneidungen mit dem Selbstmanagement sind dabei nicht zu vermeiden. Die Effektivität von Verhaltenstherapie ist wissenschaftlich nachgewiesen
[38].
Merke
Durch eine Veränderung des Verhaltens kann es zur effektiven Reduktion schmerzauslösender Faktoren und zu einer signifikanten Verbesserung der Schmerzbewältigung kommen.
Entspannungstechniken
Ein möglicher Ansatz ist die Vermittlung von Entspannungstechniken. Dabei kann es sich beispielsweise um Progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen, Autogenes Training oder Joga handeln. Zum Erlernen dieser Techniken bietet es sich an, dass die Patienten spezielle Kurse besuchen oder entsprechende Literatur lesen. Häufig hilft jedoch auch Ausdauersport wie Laufen, Schwimmen oder Radfahren, um Anspannungen abzubauen. Was der Patient letztlich durchführt, liegt an den individuellen Vorlieben und den physischen Möglichkeiten.
Verarbeitungsstrategien
Da es sich herausgestellt hat, dass Patienten mit CMD-Schmerzen häufig zu mehr Ängsten neigen und eine ungünstige Stressverarbeitung aufweisen [39], [40], kann auch hier die Verhaltenstherapie ansetzen. Ziel dabei ist, maladaptive Verarbeitungsstrategien wie Resignation oder Selbstmitleid abzubauen und stattdessen den Fokus auf adaptive Strategien wie Selbstbestätigung oder positive Selbstinstruktion zu lenken.
Kognitive Verhaltenstherapie
Die klassische kognitive Verhaltenstherapie ist vor allem bei chronischen Schmerzen indiziert. Dabei geht es weniger um die Reduktion der Schmerzen als um eine bessere Schmerzbewältigung, z. B. durch die Umlenkung der Aufmerksamkeit. Elemente der kognitiven Verhaltenstherapie können die Erarbeitung eines Selbstveränderungsplans, Entspannungstraining, Kontrolle von Schmerzen durch Ablenkungsmethoden, angenehme Arbeitsabläufe und die Formulierung eines angenehmen Aktivitätenplans sein. Die kognitive Verhaltenstherapie erfolgt in der Regel innerhalb einer psychotherapeutischen Behandlung.
Fallbeispiel 5
Anamnese und Diagnostik
Ein 32-jähriger Montagearbeiter klagt über laute und stark beeinträchtigende Kiefergelenkgeräusche. Schmerzen bestehen keine. Klinisch stellt sich bei Palpation ein Kiefergelenkknacken dar, das kaum hörbar ist. Die Darstellung des umfangreichen Beschwerdebilds des Patienten weicht deutlich von den objektiven Befunden ab. Eine Indikation für eine zahnmedizinische Therapie besteht nicht.
Therapie und Prognose
Trotz umfassender Aufklärung und dem Versuch der Reduktion von Ängsten stellen die Kiefergelenkgeräusche für den Patienten ein das gesamte private, soziale und berufliche Leben bestimmendes Problem dar. Es wird zum Aufmerksamkeitsgewinn (sekundärer Krankheitsgewinn) genutzt. Nach Hinzuziehen eines Psychologen werden u. a. Verhaltensstörungen festgestellt. In einer ambulanten Psychotherapie werden die zugrunde liegenden Probleme des Patienten bearbeitet. Die Prognose ist gut.
Weiterführende Therapien
Unter weiterführenden Therapien werden im weiteren Sinne definitive irreversible Ansätze zusammengefasst.
Veränderungen der Okklusion
Der ein oder andere mag sich noch an die sog. BOLU-Regel erinnern: Diese war Bestandteil der systematischen Einschleiftherapie und besagte, dass die bukkalen Höcker im Oberkiefer und die lingualen Höcker im Unterkiefer (Scherhöcker) eingeschliffen werden. Ziel war es, mittels subtraktiver Maßnahmen in der Dynamik eine Front-Eckzahn-Führung ohne Balancekontakte einzustellen. Um in der Statik eine optimale Okklusion bei zentrischer Kondylenposition zu erhalten, wurde die MODU-Regel (mesial Oberkiefer; distal Unterkiefer) entwickelt. Die weit verbreitete Annahme war, dass durch die Einschleifmaßnahmen CMD sowohl behandelt als auch vorgebeugt werden kann. Bis heute konnte aber kein Nachweis für diese Annahme gefunden werden [41].
Merke
Generell sind definitive okklusale Veränderungen durch systematische Einschleiftherapie, Zahnersatz oder Kieferorthopädie nicht zur Prävention oder Therapie von CMD geeignet.
Wie bereits dargestellt, ist die Rolle der Okklusion im Rahmen der Ätiologie von CMD weitgehend unklar [7]. Auch eine erfolgreich durchgeführte Schienentherapie ist kein hinreichender Beleg für Okklusionsstörungen als wesentliche Ursache der CMD. Die Effekte der Schiene sind vielfältig und gehen über die Änderung der Okklusionskontakte und der Kondylenposition weit hinaus [34].
Daher ist grundsätzlich von einem systematischen Einschleifen der Zähne abzuraten. Eine Ausnahme ist das selektive Einschleifen von iatrogenen Okklusionsstörungen auf neu eingegliederte zahnärztliche Restaurationen. Definitive okklusale Veränderungen im Rahmen einer CMD-Therapie (z. B. durch Zahnersatz oder eine kieferorthopädische Behandlung) sollten nur dann durchgeführt werden, wenn eindeutige Indikationen bestehen, wie starke Attritionen durch Bruxismus oder Zahnfehlstellungen – nicht aber rein zur Behandlung oder Prävention einer CMD.
Kieferchirurgie
Hier sind 2 wesentliche potenzielle Indikationsbereiche im Rahmen der CMD-Behandlung zu nennen: Hypermobilitätsstörung und Form- und Lageveränderung des Diskus. In den allermeisten Fällen bedürfen aber weder Hypermobilitätsstörung noch Form- und Lageveränderung des Diskus einer chirurgischen Therapie. Die Indikation zur Operation ist ausgesprochen selten vorhanden. Sie besteht nur dann, wenn es zu häufigem Ausrenken des Unterkiefers ohne Möglichkeit der Selbstrepositionierung kommt oder wenn bei Form- und Lageveränderung des Diskus sehr starke Funktionseinschränkungen und starke Schmerzen bestehen. Generell ist die Wirksamkeit von chirurgischen Maßnahmen gegenüber nicht invasiven Therapien nicht ausreichend belegt [42], [43].
Merke
Die Indikation für Kieferchirurgie im Rahmen der CMD-Therapie sollte extrem eng gesetzt sein: Nicht invasive Verfahren sind vorzuziehen und die Risiken einer Kiefergelenkchirurgie müssen im Therapieplan berücksichtigt werden.
Hypermobilitätsstörungen
Bei Hypermobilitätsstörungen handelt es sich um eine übermäßige Auslenkung des Kondylus oder des Diskus bei Unterkieferbewegungen. Auslöser können sein:
Die Hauptproblematik für die Patienten ist dabei die häufig nach dem „Ausrenken“ des Unterkiefers auftretende Arretierung des Kondylus in dieser Position, also eine Kiefersperre, die häufig auch mit Schmerzen einhergeht.
Als Therapie kann angestrebt werden:
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Verstärkung der Bandführung des Gelenks
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Einschränkung der Gleitbewegung des Kondylus durch partielle Abtrennung der protrahierenden Muskeln
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Verriegelung des Tuberculum articulare mit autologem Knochen oder alloplastischen Materialien
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Harmonisierung der Bewegung durch Abtragung oder Modellierung des Tuberculum articulare
Bei einem akuten Ausrenken (Kiefersperre oder Kieferluxation) des Unterkiefers ohne spontane Reposition sind manuelle Techniken sehr hilfreich. Bei der manuellen Reposition des Unterkiefers ([Abb. 9]) sollte der Patient möglichst aufrecht sitzen. Bei Bedarf kann eine Lokalanästhesie oder Sedierung erforderlich sein. Mittels des Hippokrates-Handgriffs erfolgt ein Zug des Unterkiefers nach kaudal und dorsal. Darauf sollte eine deutlich hörbare Reposition eintreten. Die auf den Zahnreihen liegenden Daumen sollten geschützt werden, da es zu einem reflektorischen Kieferschluss kommen kann. Im Anschluss sollte der Patient den Kiefer ruhigstellen und starke Mundöffnung vermeiden. Dabei kann eine Kopf-Kinn-Kappe hilfreich sein oder der Patient unterstützt bei starkem Reiz der Mundöffnung (z. B. Gähnen) den Unterkiefer mit dem Handballen.
Abb. 9 Vorgehen bei Kieferluxation. Blau: Distraktion im Kiefergelenk nach kaudal; grün: Repositionierung des Kondylus nach dorsal.
Form- und Lageveränderungen des Diskus
Bei Form- und Lageveränderungen des Diskus handelt es sich in der Regel um Diskusverlagerungen mit oder ohne Reposition und um Perforationen des Diskus oder seiner Bänder. Diese sind entweder mit eingeschränkter Mundöffnung oder reibenden Geräuschen bei der Mundöffnung verbunden.
Ziel bei Form- und Lageveränderungen ist der Erhalt und Rekonstruktion der Weichgewebe zwischen den Gelenkflächen. Bei der operativen Diskusreposition erfolgt eine intraoperative Kürzung des hinteren und des seitlichen Bandes, was den Diskus dauerhaft vor dem Vorgleiten bewahren soll. Nachteil ist, dass häufig auch die Mundöffnung eingeschränkt bleibt. Bei degenerativen Veränderungen des Diskus kann der Diskus entweder teilweise (Diskoplastik) oder komplett (Diskektomie) entfernt werden. Eine Trennung der Gelenkflächen erfolgt dann entweder durch autologes (Haut, Ohrknorpel) oder alloplastisches (teflonbeschichtete Folien) Interpositionsmaterial.
Bei einer akuten anterioren Diskusverlagerung ohne Reposition kann mithilfe der manuellen Reposition ([Abb. 10]) eine physiologische Kondylus-Diskus-Relation wieder hergestellt werden. Je eher die Behandlung erfolgt, desto besser sind die Erfolgsaussichten. Über den langfristigen Erfolg der manuellen Reposition liegen aber keine Daten vor. Meist kommen die Patienten auch erst Tage nach dem Auftreten in die Praxis, sodass sich nach manueller Reposition der Diskus gleich wieder vorverlagert – dann sind nicht invasive Therapieverfahren wie die Physiotherapie induziert.
Abb. 10 Vorgehen bei anteriorer Diskusverlagerung ohne Reposition. Blau: Distraktion im Kiefergelenk nach kaudal und dorsal; grün: Repositionierung des Kondylus auf den Diskus nach ventral.
Kernaussagen
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Die Kardinalsymptome der kraniomandibulären Dysfunktion (CMD) sind Schmerzen, Kiefergelenkgeräusche und Funktionseinschränkungen.
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Die Behandlung der CMD kann je nach Diagnose und Chronifizierung sehr komplex sein, da sie nicht nur die Folgen einer Erkrankung im Blick haben, sondern auch die Ursachen beseitigen sollte.
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Nicht jeder Zahnarztmuss dabei alle therapeutischen Optionen kennen und durchführen können.Wichtig ist vielmehr, dass neben dermedikamentösenTherapie ein hoherWert auf Aufklärung und Selbstmanagement gelegt wird.
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Neben der Schienentherapie stehen auch weitere Behandlungsstrategien zur Verfügung, wie die Physiotherapie oder die Verhaltenstherapie.
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Irreversible und invasive Therapien sind dabei jedoch zu vermeiden.
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Bei chronischen dysfunktionalen Schmerzen sollten die Patienten besser zu einemSpezialisten überwiesen werden.
