Diagnose und aktuelle Therapie von Schwindelsyndromen

Zusammenfassung

Vier Formen von Schwindelsyndromen lassen sich unterscheiden: Periphere vestibuläre (Innenohr und/oder Gleichgewichtsnerv), zentrale vestibuläre (Hirnstamm oder Kleinhirn), funktionelle und andere (z.B. orthostatische Dysregulation oder unerwünschten Wirkungen von Medikamenten).

Die Diagnosestellung basiert zum einen auf vier Aspekten der Anamnese: 1) zeitlicher Verlauf mit drei Präsentationsformen der Symptome: Attacken, akut einsetzende über Tage dauernde Symptome oder über >3 Monate anhaltende Beschwerden; 2) Art der Schwindelsymptome, d.h. Dreh-, Schwank- oder Benommenheitsschwindel; 3) modulierende Faktoren, z.B. Auftreten der Symptome beim Gehen, bei Lageänderungen oder in bestimmten Situationen und 4) begleitende Beschwerden, z.B. Ohrsymptome, migränetypische oder zentrale Symptome.

Allein schon auf der Basis des zeitlichen Verlaufs lassen sich die meisten Formen von Schwindelsyndromen unterscheiden: Schwindelattacken (z.B. benigner peripherer paroxysmaler Lageschwindel (BPPV): < 1 min, Vestibularisparoxysmie: < 1 min, Morbus Menière: 20 min – 12 h, Vestibuläre Migräne): 5 min – 72 h; akut einsetzender über Tage anhaltender Schwindel (z.B. akute einseitige Vestibulopathie, Hirnstamm- oder Kleinhirninfarkt); über > 3 Monate dauernde Symptome (z.B. bilaterale Vestibulopathie, funktioneller Schwindel).

Neben der Anamnese ist eine systematische Untersuchung des vestibulären Systems mittels fünf klinischer Tests (Frenzel- oder M-Brille mit der Frage nach einem Spontannystagmus, Kopfimpulstest für den vestibulo-okulären Reflex, Lagerungsmanöver, Bestimmung der Subjektiven Visuellen Vertikalen und Romberg-Test mit offenen und geschlossenen Augen) erforderlich. Ferner gibt es fünf klinische Zeichen zur Differenzierung zwischen akuten peripheren und zentralen Syndromen (Vertikale Divergenz, zentraler Fixationsnystagmus, Blickrichtungsnystagmus, sakkadierte Blickfolge, normaler Kopfimpulstest); dies erfordert somit auch eine systematische Untersuchung der Augenbewegungen.

Die Therapie der verschiedenen Syndrome beruht auf drei Prinzipen: 1. Physikalische Behandlung mit Befreiungsmanövern bei BPPV und Balancetraining bei vestibulärem Defizit; 2. Pharmakotherapie, z.B. bei akuter einseitiger Vestibulopathie (Kortikosteroide) oder Morbus Menière (transtympanale Gentamycin- oder Steroidapplikation; Hochdosistherapie mit Betahistin?). 3. Psychotherapie bei funktionellem Schwindel. Nur in seltenen Fällen ist eine chirurgische Intervention indiziert (z.B. Bogengangsdehiszenz).

Abstract

Vertigo and dizziness are with an annual incidence of more than 10% and a lifetime prevalence of more than 30% among the most frequent symptoms. The keys to the diagnosis are the patient history and the bedside examination: a) for the patient history the time course, type and triggers of symptoms and accompanying symptoms, b) for the clinical examination of the vestibular system the head-impulse test (HIT), the examination for a spontaneous nystagmus, a displacement of subjective visual vertical, a positional nystagmus and the Romberg test, and c) for the differentiation between an acute peripheral and central vestibular lesion the skew deviation, central fixation nystagmus, gaze-evoked nystagmus, saccadic smooth pursuit and a normal HIT. The various forms of vertigo are treated with pharmacological therapy, physical therapy, psychotherapeutic measures and, rarely, surgery. For pharmacotherapy there are basically eight groups of drugs that can be used: anti-emetics, -inflammatory, -menières, -migraineous medications, anti-depressants, -convulsants, aminopyridines and acetyl-DL-leucine, however, with a currently often low level of evidence.

Schlüsselwörter

Schwindel - Gleichgewichtsstörungen - Spontannystagmus - vertikale Divergenz - BPPV - akute einseitige Vestibulopathie - Morbus Menière - vestibuläre Migräne

Keywords

Vertigo - dizziness - spontaneous nystagmus - skew deviation - BPPV - acute unilateral vestibulopathy - Menière’s disease - vestibular migraine

Schwindel ist ein Anzeichen dafür, dass eine Störung im engeren oder weiteren Bereich des Gleichgewichtssystems vorliegt. Rund 30 % der Menschen kennen dieses Symptom als Krankheit – vor allem ältere Patienten. Die Ursachen für Schwindel sind vielfältig. Mit einer sorgfältigen und systematischen Anamnese und einer standardisierten körperlichen Untersuchung lassen sich die meisten Syndrome relativ einfach diagnostisch richtig einordnen und wirkungsvoll behandeln.

Erhebliche Unterversorgung | Eine aktuelle große epidemiologische Studie aus den USA zeigt, dass die jährliche Inzidenz von Schwindel bei über 11 % liegt und die Mortalität der Betroffenen gegenüber Nicht-Betroffenen 1,7-fach höher ist [1]. Die Lebenszeitprävalenz beträgt mindestens 30 % [2]. Trotz dieser hohen klinischen Relevanz besteht unverändert eine erhebliche Unter-, aber auch Fehlversorgung [3]. Häufig werden zur Diagnose nicht nötige apparative Untersuchungen ohne gezielte Fragestellung durchgeführt und die eingesetzten Therapeutika sind entweder unwirksam oder wirken rein symptomatisch.

Fundierte Kenntnisse notwendig | Die korrekte Diagnose sollte rasch gestellt und eine wirksame Therapie eingeleitet werden, um so die Krankheitsdauer zu verkürzen und Funktionsfähigkeit sowie Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Dafür sollten Ärzte verschiedener Fachrichtungen, insbesondere Hausärzte, Internisten, Neurologen und HNO-Ärzte über fundierte Kenntnisse und Fertigkeiten auf diesem – eigentlich ganz einfachen – Gebiet verfügen.

Formen des Schwindels | Schwindel ist ein Leitsymptom verschiedener Erkrankungen unterschiedlicher Ätiologie. Es lassen sich vier Formen unterscheiden:

1. Störungen des peripheren vestibulären Systems (Innenohr und / oder Gleichgewichtsnerv)

2. Störungen des zentralen vestibulären Systems (Hirnstamm oder Kleinhirn)

3. funktioneller Schwindel, wie der phobische Schwankschwindel

4. andere Ursachen wie Blutdruckregulationsstörungen oder unerwünschten Wirkungen von Medikamenten

Die vierte Gruppe wird meist überschätzt. ▸ [ Tab. 1 ] zeigt die relative Häufigkeit der einzelnen Schwindelursachen in einer neurologischen Spezialambulanz.

Tab. 1 Absolute und relative Häufigkeiten der verschiedenen Schwindelsyndrome in einer interdisziplinären Spezialambulanz für Schwindel (n = 23 915).

Diagnose	n	%
benigner peripherer paroxysmaler Lagerungsschwindel	3740	15,6
funktioneller Schwindel	3589	15,0
zentral-vestibulärer Schwindel	3182	13,3
vestibuläre Migräne	2829	11,8
Morbus Menière	2397	10,0
unilaterale Vestibulopathie	2130	8,9
bilaterale Vestibulopathie	1604	6,7
Vestibularisparoxysmie	816	3,4
psychogener Schwindel	614	2,6
Perilymphfistel / Bogengangsdehiszenz	146	0,6
unklare Schwindelsyndrome	883	3,7
andere[*]	1985	8,3

* andere Schwindelsyndrome sind z. B. nicht-vestibulärer Schwindel bei neurodegenerativen Erkrankungen oder nicht-vestibuläre Okulomotorikstörungen bei Myasthenia gravis oder peripheren Augenmuskelparesen

Diagnose

Anamnese | Die meisten Schwindelsyndrome lassen sich nach sorgfältiger und systematischer Anamnese und körperlicher neurologischer, neuro-otologischer und neuro-ophthalmologischer Untersuchung diagnostisch richtig einordnen – auch ohne viele apparative Zusatzuntersuchungen. Die vier wichtigen Unterscheidungskriterien der verschiedenen Schwindelsyndrome sind:

1. Dauer der Symptome

2. Art der Symptome

3. modulierende Faktoren (Auslösbarkeit / Verstärkung / Abschwächung)

4. mögliche Begleitsymptome (otogene, zentrale, migränetypische, vegetative u. a.)

Dauer der Symptome

Sekunden bis Stunden | Schwindelattacke über:

• Sekunden bis wenige Minuten, z. B. benigner peripherer paroxysmaler Lageschwindel (BPPV < 1 min), Vestibularisparoxysmie (< 1 min), Bogengangsdehiszenz (knöcherner Defekt des meist anterioren Bogengangs), paroxysmale Hirnstammattacken, orthostatische Dysregulation, transitorische ischämische Attacke (TIA)

• viele Minuten bis Stunden, z. B. Morbus Menière (20 min–12 h), vestibuläre Migräne (5 min–72 h), episodische Ataxien.

Die Schwindelattacken beruhen meist auf einer pathologischen einseitigen Hemmung oder Erregung des bilateral angelegten peripheren oder zentralen vestibulären Systems.

Tage bis Wochen | Akut einsetzende über Tage bis wenige Wochen anhaltende Symptome (z. B. akute einseitige Vestibulopathie, Hirnstamm- oder Kleinhirninfarkt). Die Symptome werden durch eine meist einseitige periphere oder zentrale Läsion verursacht. Pathophysiologisch lassen sich die Symptome durch eine vestibuläre Tonusimbalance erklären, die über Tage bis wenige Wochen zentral kompensiert wird.

Monate bis Jahre | Über Monate bis Jahre anhaltende Symptome, z. B. bilaterale oder persistierende unilaterale Vestibulopathie, funktioneller Schwindel, neurodegenerative Erkrankungen, die das cerebelläre System (cerebelläre Ataxien, Downbeat-Nystagmussyndrom) oder extrapyramindale System (Multisystematrophie, Parkinsonsyndrome) betreffen. Diese Symptome werden bei einer peripheren vestibulären Läsion durch das sensorische Defizit verursacht, bei funktionellem Schwindel durch die Selbstbeobachtung der Balance und bei zentralen Erkrankungen durch Störungen der Koordination.

Art der Schwindelsymptome

• Drehschwindel | Wie Karussellfahren (z. B. BPPV, akute einseitige Vestibulopathie). Typischerweise entsteht isolierter Drehschwindel wie bei einem BPPV durch eine Störung der Funktion der Bogengänge, da diese Drehbeschleunigungen detektieren, oder durch eine Störung des vestibulären Nervs oder Kerngebietes.

• Schwankschwindel | Wie Bootfahren (z. B. bilaterale Vestibulopathie, posttraumatischer Otolithenschwindel oder funktioneller Schwindel). Ein sensorisches Defizit manifestiert sich als bewegungsabhängiger Schwankschwindel. Isolierter Schwankschwindel findet sich auch beim posttraumatischen Otolithenschwindel, aber auch nach erfolgreichen Befreiungsmanövern beim BPPV durch die partielle Reposition der Otokonien auf den Utrikulus [4].

• Benommenheitsschwindel | Z. B. funktioneller Schwindel oder unerwünschte Medikamentenwirkung.

Modulierende Faktoren

„Ruheschwindel“ | Schwindel bereits in Ruhe vorhanden oder spontan auftretend (z. B. akute einseitige Vestibulopathie, Hirnstamm- oder Kleinhirninfarkt, Morbus Menière, Vestibularisparoxysmie). Die Symptome werden durch die vestibuläre Tonusimbalance verursacht und verstärken sich bei Bewegung.

Schwindel beim Stehen oder Gehen | Z. B. bilaterale oder persistierende einseitige Vestibulopathie, funktioneller Schwindel. Die Beschwerden beruhen bei den Vestibulopathien auf dem sensorischen Defizit, wobei die Patienten typischerweise keine Symptome in Ruhe im Liegen oder Sitzen haben. Dies ist eine wichtige Frage zur Differenzialdiagnose.

Auslösung des Schwindels | Der Schwindel lässt sich auslösen durch:

• Kopflageänderung relativ zur Schwerkraft (z. B. BPPV oder zentraler Lagenystagmus)

• horizontale Kopfdrehungen (z. B. Vestibularisparoxysmie, „rotational vertebral artery occlusion syndrome“)

• Husten, Pressen, Niesen oder Heben schwerer Lasten (z. B. Bogengangsdehiszenz, Perilymphfistel)

• bestimmte soziale Situationen wie Menschenmengen, Kaufhaus (z. B. phobischer Schwankschwindel)

Besserung der Symptome | Typisch für funktionellen Schwindel ist, wenn sich Symptome nach leichtem Alkoholgenuss, beim Sport und bei Ablenkung bessern und kaum oder keine Symptome morgens nach dem Aufwachen bestehen [5].

Mögliche Begleitsymptome

„Otogene“ Symptome | Z. B. attackenartig verstärkter Tinnitus oder Hypakusis, die für einen M. Menière sprechen, aber auch seltener bei Hirnstammischämien auftreten können. Eine Autophonie, d. h. verstärktes Hören körpereigener Geräusche, findet sich beim Bogengangsdehiszenzsyndrom.

Potenzielle Hirnstammsymptome | Wie Doppelbilder, Gefühlsstörungen im Gesicht oder an den Extremitäten, Schluck-, Sprechstörungen, Lähmungen oder Feinmotorikstörungen (diese Symptome deuten auf eine zentrale, meist Hirnstammläsion hin).

Kopfschmerzen | Episodischer Kopfschmerz und / oder Licht- oder Lärmempfindlichkeit, visuelle Aura zusammen mit den Schwindelbeschwerden oder bekannte Migräne deuten auf eine vestibuläre Migräne hin. Kopfschmerz kann natürlich aber auch bei einer Hirnstammischämie oder Blutungen in die hintere Schädelgrube auftreten.

Scheinbewegungen der Umgebung | Diese sogenannten Oszillopsien finden sich spontan bei Patienten mit Nystagmus (Ausnahme: kongenitaler / infantiler Nystagmus) oder beim Gehen und Kopfbewegungen bei Patienten mit bilateraler Vestibulopathie aufgrund des vestibulo-okulären-Reflexes(VOR)-Defizits.

Übelkeit, Erbrechen | Hierbei handelt es sich um unspezifische Begleitsymptome, die sowohl bei akuten peripheren als auch zentralen vestibulären Störungen, aber selten auch bei funktionellen Störungen vorkommen können.

Körperliche Untersuchung

Klinische Tests | Das vestibuläre System lässt sich mittels fünf klinischer Tests gut untersuchen (▸ [ Tab. 2 ]):

Tab. 2 Klinischer Untersuchungsgang des okulomotorischen und vestibulären Systems. Wichtig ist ein standardisiertes Vorgehen, das meist eine Differenzierung zwischen zentralen und peripheren okulomotorischen und vestibulären Störungen ermöglicht. BBPV = benigner peripherer paroxysmaler Lagerungsschwindel

Art der Untersuchung	Frage nach …
Inspektion
Körper- und Kopfhaltung	Neigung oder Drehung des Kopfes / Körpers
Stellung der Augenlider	Ptose
Augenposition / -motilität
Stellung der Augen beim Geradeausblick	primärer Fehlstellung, Spontan-, Fixationsnystagmus
Abdeck (Cover)-Test	horizontaler oder vertikaler Fehlstellung, latentem Nystagmus
Untersuchung der Augen in den 8 Endpositionen (bin- und monokulär), d. h. rechts, links, oben, unten und in den 4 Diagonalen	Bewegungsausmaß, Endstellnystagmus
Blickhaltefunktion
Blick nach etwa 10 °–40 ° horizontal bzw. 10 °–20 ° vertikal und zurück nach 0 °	Blickrichtungsnystagmus: horizontal und vertikal, Rebound- Nystagmus
langsame Blickfolge
horizontal und vertikal	glatt oder sakkadiert
Sakkaden
horizontal und vertikal beim Umherblicken und gezielter Aufforderung	Latenz, Geschwindigkeit, Zielgenauigkeit und konjugierten Bewegungen
optokinetischer Nystagmus
horizontal und vertikal mit OKN-Trommel, Streifenband oder „Optodrum“	Auslösbarkeit, Schlagrichtung und Phase (Umkehrung?)
periphere vestibuläre Funktion
klinische Testung des vestibulo-okulären-Reflexes	ein- oder beidseitiger peripherer vestibulärer Läsion
Fixationssuppression des vestibulo-okulären-Reflexes
Fixation eines Blickziels während Drehung des Kopfes und des Blickziels mit derselben Winkelgeschwindigkeit	fehlender Unterdrückung des vestibulo-okulären-Reflexes als Zeichen einer zerebellären Störung
Untersuchung unter der M-Brille
Blick geradeaus	peripherem vestibulärem Spontannystagmus, typischerweise durch Fixation unterdrückt, oder zentralem Fixationsnystagmus, der durch Fixaton nicht unterdrückt wird
Kopfschütteltest („Head-shaking test“)	Kopfschüttelnystagmus bei einseitiger peripherer vestibulärer Läsion zum nicht betroffenen Labyrinth; selten sog. cross-coupling als zentrales Zeichen
Lagerungsmanöver	Lagerungsnystagmus beim BPPV, DD zentraler Lagenystagmus

1. Kopfimpulstest nach Halmagyi-Curthoys | Mit der Frage nach einem ein- oder beidseitigen Funktionsdefizit des VOR [6] oder Video-Kopfimpulstest (Video-HIT; s. u.), der der klinischen Untersuchung deutlich überlegen ist [7]. Zur Prüfung des horizontalen VOR hält man den Kopf des Patienten zwischen beide Hände, bittet diesen, ein Ziel zu fixieren und führt schnelle horizontale Kopfbewegungen nach rechts und links durch. Beim Gesunden führen diese Kopfrotationen zu raschen entgegengesetzten kompensatorischen Augenbewegungen, die die gleiche Geschwindigkeit haben, wie die Kopfbewegung, so dass das Bild auf der Retina stabil bleibt. Bei einem Labyrinthausfall bewegen sich die Augen bei Kopfrotationen zur betroffenen Seite mit dem Kopf mit. Der Patient muss deshalb eine Sakkade machen, um das Ziel wieder fixieren zu können. Diese Refixationssakkade ist das klinische Zeichen für ein Defizit des VOR. Auf diese Weise können ein- und beidseitige Störungen des VOR diagnostiziert werden.

2. Untersuchung auf einen peripheren vestibulären Spontannystagmus mittels Frenzelbrille / M-Brille | Dies ermöglicht eine Differenzierung zwischen einem zentralen Fixationsnystagmus, der sich typischerweise nicht durch Fixation unterdrücken lässt und einen peripheren vestibulären Spontannystagmus wie bei einer akuten einseitigen Vestibulopathie (▸ [ Abb. 1 ]). Die M-Brille ist ein neues leichtes (8 g) Untersuchungsinstrument mit vergrößernden Fresnel-Linsen (+ 20 dpt.), das mittels der elastischen Bügel an der Nase selbständig sitzt [8]. Die Linsen reduzieren die visuelle Fixation, die typischerweise einen peripheren vestibulären Spontannystagmus unterdrückt („visuelle Fixationssuppression“). Ferner erleichtern sie die Beobachtung der Augenbewegungen des Patienten auch ohne innere Beleuchtung. Achten sollte man bei der Untersuchung mittels der M-Brille auf

• einen peripheren vestibulären Spontannystagmus,

• einen Kopfschüttelnystagmus (dazu bittet man den Patienten, seinen Kopf 20 mal schnell nach rechts und links zu drehen, anschließend Beobachtung der Augenbewegungen)

• einen Lagerungs- oder seltenen zentralen Lagenystagmus

Abb. 1 Klinische Untersuchung auf Nystagmus mittels (a) Frenzelbrille oder (b) M-Brille.

Der Spontannystagmus zeigt eine Tonusimbalance des VOR an, wie z. B. bei einer akuten einseitigen Vestibulopathie. Der Kopfschüttelnystagmus zeigt eine latente Asymmetrie des sog. velocity storage an. Sie kann sowohl auf peripheren als auch selten auf zentralen vestibulären Funktionsstörungen beruhen.

3. Lagerungsmanöver | Mit der Frage nach einem BPPV oder einem zentralen Lagerungs- / Lagenystagmus. Wichtigstes Unterscheidungskriterium zwischen beiden ist die Richtung des ausgelösten Nystagmus:

• Bei einem BPPV entspricht die Richtung des Nystagmus der Ebene des betroffenen Bogengangs: vertikal-torsionell beim posterioren Kanal, linear horizontal beim horizontalen Bogengang

• bei einem zentralen Lagerungsnystagmus findet sich in unterschiedlichen Kopfpositionen eine jeweils sehr ähnliche Nystagmusrichtung, meistens in Form eines Downbeat-Nystagmus.

4. Untersuchung auf das Vorliegen der möglichen 4 Komponenten einer „ocular tilt reaction“

1. Auslenkung der subjektiven visuellen Vertikalen (SVV) mittels des “Eimertests“ [9] (▸ [ Abb. 2 ]). Dies ist ein empfindlicher Test für eine akute einseitige vestibuläre Läsion, der aber nicht zwischen peripheren und zentralen Störungen differenziert

2. Kopfverkippung (diese findet sich aber auch bei einer Trochlearisparese und zwar mit Beugung zur gesunden Seite)

3. vertikale Divergenz der Augen (sog. „skew deviation“) mit dem alternierenden Abdecktest. Eine vertikale Divergenz findet sich praktisch nur bei zentralen Läsionen, aber nicht alle zentralen Läsionen gehen mit einer vertikalen Divergenz einher. Die Häufigkeit bei akuten Hirnstamminfarkten liegt bei 30 % [10], [11]

4. Augenverrollung mit dem Scanning-Laser Ophthalmoskop (dies ist für die Routine weniger wichtig)

Abb. 2 Bestimmung der subjektiven visuellen Vertikalen (SVV) mit dem „Vertikalentest mit SVV-Eimer“ [9]. (a) Der Patient schaut in den Eimer auf eine an der Unterseite angebrachte Linie, die er senkrecht einstellen muss. (b) Der Untersucher liest dann die Ablenkung von der tatsächlichen Vertikalen („Lot“) ab. Es sollten 10 Einzelmessungen stattfinden. Der Referenzbereich (x ± 2 SD) liegt bei 0 ± 2,5 °.

5. Untersuchung des Stand- und Gehvermögens | Mit offenen und geschlossenen Augen und verschiedenen Schwierigkeitsgraden (Füße nebeneinander, Tandem-Romberg, Stehen auf einem Bein), mit der Frage nach sensorischen Defiziten, und zwar des vestibulären oder somatosensorischen Systems.

Untersuchung des Hörvermögens und der Okulomotorik

Auf Hörminderung prüfen | Klinisch kann dies durch Reibegeräusche und mittels Stimmgabel im Seitenvergleich erfolgen. Bei Verdacht auf eine Störung ist insbesondere für die Diagnose eines M. Menière eine audiometrische Testung erforderlich. Bei letzterem wird eine Hörminderung unter 2000 Hz von mindestens 30 dB für die Diagnosestellung gefordert [12].

Akut peripher oder zentral? | Schon allein durch die Kombination von Anamnese und körperlichen Befunden lässt sich in den meisten Fällen die richtige Diagnose stellen, zumal die diagnostischen Kriterien auf diesen Informationen beruhen. Eine Unterscheidung zwischen akutem peripheren und zentralen Schwindel ist meist mittels „fünf klinischer Zeichen“ mit einer Sensitivität und Spezifität von über 90 % möglich:

1. vertikale Divergenz („skew deviation“)

2. zentraler Fixationsnystagmus (versus peripherem vestibulärem Spontannystagmus)

3. sakkadierte Blickfolge

4. Blickrichtungsnystagmus entgegen der Richtung des Spontannystagmus

5. normaler Kopfimpulstest bei akutem Schwindel und Nystagmus [11]

Okulomotorik | Die Untersuchung des okulomotorischen Systems ist zusammen mit der topographisch-anatomischen Diagnose in ▸ [ Tab. 3 ] zusammengefasst. Diese ist auch wichtig für die Differenzierung akuter peripherer von akuten zentralen Syndromen und sollte auch eine Untersuchung auf die verschiedenen Nystagmusformen umfassen und ist damit obligat [13].

Tab. 3 Topographische Anatomie okulomotorischer Störungen des Hirnstamms und Kleinhirns.

klinischer Befund: Okulomotorikstörungen und Nystagmus	wahrscheinlicher Ort der Schädigung im Hirnstamm und Kleinhirn
isolierte vertikale Sakkadenparese	Mesencephalon (rostraler interstitieller Nucleus des medialen Längsbündels [riMLF])
isolierte horizontale Sakkadenparese isolierte einseitige horizontale Sakkadenparese	Pons (paramediane pontine Formatio reticularis [PPRF]) Sakkadenparese jeweils ipsilateral zur Läsion
hypermetrische Sakkaden	cerebellär
isolierter vertikaler Blickrichtungsnystagmus, d. h. nach oben und unten	Mesencephalon (interstitieller Nucleus Cajal [INC], d. h. des neuronalen Integrators vertikaler und torsioneller Augenbewegungen)
isolierter Blickrichtungsnystagmus nach rechts und links	Ponto-medullär / zerebellär (Nucleus präpositus hypoglossi, Vestibulariskerne, Vestibulozerebellum, d. h. des neuronalen Integrators horizontaler Augenbewegungen)
internukleäre Ophthalmoplegie	MLF-Läsion ipsilateral auf der Seite der Adduktionshemmung
Downbeat-Nystagmus	meist Zerebellum mit beidseitiger Störung des Flocculus
Upbeat-Nystagmus	Medulla oblongata oder Mesencephalon
Konvergenzretraktionssnystagmus	Mesencephalon (Commissura posterior)

Tab. 4 Relevante zerebelläre Strukturen und typische Okulomotorikstörungen und Nystagmusformen.

Ort der Schädigung	typische Befunde
Flocculus/Paraflocculus	sakkadierte Blickfolge, Downbeat-Nystagmus, Rebound-Nystagmus, Störung der visuellen Fixationssuppression des VOR
Nodulus/Uvula	zentraler Lagenystagmus, periodisch alternierender Nystagmus
Vermis und Nucleus fastigii	hypometrische / hypermetrische Sakkaden

Apparative Untersuchungen des vestibulären Systems

Übersicht | Die wichtigsten apparativen Zusatzuntersuchungen beim Leitsymptom Schwindel sind:

• Videookulographie (VOG) (▸ [ Abb. 3 ]), inklusive kalorischer Prüfung und Kopfimpulstest mit quantitativer Messung des VOR

• vestibulär-evozierte myogene Potenziale zur Untersuchung der Otolithenfunktion

• Posturographie

Abb. 3 Videookulographie (VOG). Mittels VOG lassen sich Augenbewegungen registrieren, um z. B. die Intensität eines Spontannystagmus zu messen. Um ein Defizit des vestibulo-okulären-Reflexes im niedrigen Frequenzbereich festzustellen, erfolgt die kalorische Prüfung mit kühlem und warmem Wasser (a). Um ein Defizit im hohen Frequenzbereich festzustellen, wird der Kopfimpulstest mit der Videookulographie kombiniert (b) mit synchroner Messung der Kopf- und Augenwinkelgeschwindigkeit. Der Video-HIT ist der klinischen Testung überlegen [7].

Videookulographie | Diese dient der Registrierung von Augenbewegungen und Messung der Funktion des VOR. Die Videookulographie ist eine nicht invasive Methode, die in den letzten Jahren so weit entwickelt wurde, dass sie als valide und reliable Methode zur Registrierung von Augenbewegungen eingesetzt wird. Mittels einer oder zweier Videokameras (d. h. mon- oder binokulärer Registrierung), die in eine kopfgebundene Maske integriert sind, werden die Augen gefilmt. So lässt sich z. B. die Intensität eines Spontannystagmus messen, eine kalorische Testung durchführen (▸ Abb. 4a) und in Kombination mit dem Kopfimpulstest die Funktion des VOR im Hochfrequenzbereich quantifizieren (▸ Abb. 4b). Letzteres ist der Testung mit dem klinischen Kopfimpulstest deutlich überlegen [7].

Spezifische Rolle der Bildgebung bei vestibulären Erkrankungen | Die hochauflösende CT-Bildgebung ist vor allem bei folgenden vestibulären Erkrankungen von Bedeutung:

• Bogengangsdehiszenzsyndrom (fehlende knöcherne Abdeckung des meist vorderen Bogengangs)

• Felsenbeinfrakturen

• hereditäre Labyrinthfehlbildungen

Kernspintomografie | Die hochauflösende Kernspintomografie ist wichtig zur Diagnose:

• zentraler Läsionen wie bei einer Pseudoneurits vestibularis (Infarkt oder MS-Plaque im Eintrittsbereich des N. vestibularis oder Vestibulariskerngebiet) oder Kleinhirninfarkten

• eines Vestibularisschwannoms, Gefäßnervkontaktes bei der Vestibularisparoxymie, Labyrinthfehlbildung und Endolymphhydrops bei Morbus Menière [14]

Häufige Schwindelsyndrome und ihre spezifische Therapie

Peripher vestibulärer Schwindel | Funktionell lassen sich drei Formen peripherer vestibulärer Störungen mit typischen Symptomen und klinischen Zeichen differenzieren:

1. der chronische beidseitige Ausfall des Nervus vestibularis und / oder der Vestibularorgane

2. die akute einseitige Vestibulopathie

3. paroxysmale pathologische Erregung oder Hemmung des Nervus vestibularis oder der Vestibularorgane

Im Folgenden werden Anamnese, Befund und aktuelle Therapie der fünf häufigsten peripher vestibulären Schwindelformen dargestellt.

Benigner peripherer paroxysmaler Lageschwindel

Häufigste Form | Der BBPV ist die häufigste Schwindelform, vor allem im höheren Alter (▸ [ Tab. 1 ]). Die Lebenszeitprävalenz liegt bei mindestens 5 %. Der BPPV des posterioren Bogengangs ist charakterisiert durch kurze Drehschwindelattacken mit gleichzeitigem zum unten liegenden Ohr rotierendem und zur Stirn schlagendem vertikalem Lagerungsnystagmus, ausgelöst durch Kopfreklination oder Kopf- bzw. Körperseitlagerung zum betroffenen Ohr. Drehschwindel und Nystagmus treten nach der Lagerung mit einer kurzen Latenz von Sekunden in Form eines Crescendo-Decrescendo-Verlaufs von 30–60 Sekunden Dauer auf. Der Nystagmus entspricht einer sog. ampullofugalen Erregung des betroffenen hinteren vertikalen Bogengangs des unten liegenden Ohrs.

Fast immer idiopathisch | Über 90 % aller Fälle sind idiopathisch, während die symptomatischen Fälle am häufigsten auf ein Schädeltrauma, Neuritis vestibularis und Morbus Menière zurückgeführt werden. Der BPPV tritt auch auffällig häufig bei längerer Bettruhe bedingt durch andere Erkrankungen oder nach Operationen auf. 10 % der spontanen Fälle und 20 % der traumatischen Fälle zeigen einen beidseitigen, meist asymmetrisch betonten BPPV. Der seltenere BPPV des horizontalen Bogengangs wird durch Kopfdrehung im Liegen ausgelöst und ist durch einen linear horizontalen Nystagmus charakterisiert.

Benigne wird der BPPV genannt, weil er meist innerhalb von Wochen oder Monaten spontan abklingt.

In einigen Fällen kann er jedoch über Jahre anhalten. Unbehandelt persistiert der BPPV bei etwa 30 % der Patienten über Wochen.

Canalolithiasishypothese | Diese kann alle Symptome des Lagerungsnystagmus erklären [15]. Anstelle fest auf der Cupula haftender Teilchen werden bei der Canalolithiasis frei im Bogengang bewegliche, aus vielen Otokonien zusammengesetzte und das Lumen des Bogengangs annähernd ausfüllende Konglomerate als Ursache des Lagerungsschwindels angenommen.

Therapie mit Befreiungsmanövern für den posterioren Bogengang | Durch rasche Kopflagerungen kann das Agglomerat aus dem Bogengang herausgespült werden und verursacht dann keinen Lageschwindel mehr [16]. Therapie der Wahl sind entweder das Sémont- oder Epley-Manöver [17]. Bei letzterem wird der liegende Patient in Kopfhängelage gedreht. Die meisten Patienten können diese Manöver nach kurzer Anleitung selbständig durchführen.

Beide Manöver sind gleichermaßen wirksam und die Heilungsrate liegt bei über 95 % innerhalb weniger Tage.

Das jährliche Rezidivrisiko des BPPV liegt bei etwa 15–30 % und im Verlauf kommt es bei ca. 50 % der Patienten zu einem Rezidiv, das auf die gleiche Art erfolgreich behandelt werden kann.

Befreiungsmanöver nach Sémont | Am Beispiel einer Canalolithiasis des rechten posterioren Bogengangs:

1. In sitzender Ausgangsposition wird der Kopf um 45 Grad zum nicht betroffenen („gesunden“) linken Ohr gedreht.

2. Der Patient wird nach nach rechts gelagert, d. h. zum betroffenen Ohr unter Beibehaltung der Kopfrotation: Dies löst eine Bewegung der Teilchen im posterioren Bogengang entsprechend der Schwerkraft aus und führt zu einem vertikalen und rotierenden, erschöpflichen Nystagmus zum unten liegenden Ohr. Diese Position sollte der Patient ca. 1 Minute einnehmen.

3. Der Patient wird unter Beibehaltung der Kopfdrehung im raschen Schwung zum nicht betroffenen Ohr geworfen („großer Wurf“), wobei nun die Nase nach unten zeigt. Jetzt bewegen sich die Teilchen zum Ausgang des posterioren Bogengangs. Auch diese Position soll mindestens 1 Minute beibehalten werden.

4. Der Patient richtet sich langsam auf. Die Teilchen gelangen in den Utrikulusraum, wo sie keinen Drehschwindel mehr auslösen können. Diese Sequenz (1–4) sollte jeweils dreimal morgens, mittags und abends durchgeführt werden. In der Regel sind die Patienten so nach drei Tagen beschwerdefrei [16].

BPPV des horizontalen Bogengangs (hc-BPPV) | Die seltenere hc-BPPV-Variante (etwa 10 %) ist durch einen linearen horizontalen Nystagmus bei den Lagerungsmanövern gekennzeichnet, der bei einer Canalolithiasis zum unten liegenden Ohr schlägt (höhere Intensität auf der betroffenen Seite), bei einer Cupulolithiasis zum oben liegenden Ohr (höhere Intensität auf der nicht-betroffenen Seite). Für die Behandlung der Canalolithiasis des horizontalen Bogengangs sind diverse Behandlungsverfahren beschrieben, von denen die folgenden am häufigsten angewandt werden:

• stufenweise 90 °-Rotationen um die Körperlängsachse zum nicht-betroffenen Ohr

• für 12 h auf dem nicht-betroffenen Ohr liegen

• die Kombination von beiden [18]

Bei Vorliegen einer Kupololithiasis eines horizontalen Bogengangs, d. h. an der Cupula haftenden Otokonien, sollte diese erst in eine Canalolithiasis umgewandelt werden. Dies gelingt durch Schütteln des um 90 Grad nach vorne gebeugten und damit in die Horizontalebene gebrachten Kopfs [19]. Anschließend erfolgt dann eines der o. g. Befreiungsmanöver für eine Kanalolithiasis des horizontalen Bogengangs.

Morbus Menière

Diagnostische Kriterien | Diese sind [12]:

• zwei oder mehr Schwindelattacken von 20 min–12 h Dauer

• nachgewiesene Hörminderung (< 2000 Hz, mindestens –30 dB), assoziiert mit Schwindelattacke

• fluktuierender Tinnitus oder Ohrdruck im betroffenen Ohr

• keine Hinweise für andere Ursache

Ätiologie und Pathophysiologie | Diese sind trotz vieler Untersuchungen bislang nicht sicher geklärt. Der pathognomonische histopathologische Befund ist ein Endolymphhydrops, der sich auch bildgebend mittels hochauflösender MRT des Felsenbeins nach transtympanaler oder intravenöser Injektion von Gadolinium gut darstellen lässt. Die Attacken entstehen wahrscheinlich durch eine Öffnung drucksensitiver Kationenkanäle und / oder die Ruptur der Endolymphmembran mit einer Erhöhung der Kaliumkonzentration im Perilymphraum, was zunächst zu einer Erregung, dann zu einer Depolarisation der Axone führt.

Verlauf | Die Erkrankung beginnt einseitig mit sehr unregelmäßiger, zunächst zunehmender, dann wieder abfallender Attackenfrequenz. Je länger man Patienten mit Morbus Menière verfolgt, desto häufiger sieht man bilaterale Erkrankungen in bis zu 50 % nach 20 Jahren. Der Verlauf ist bei vielen Patienten „benigne“ mit einer Abnahme der Attackenfrequenz innerhalb der ersten 5–10 Jahre, allerdings auch gleichzeitigem Auftreten von meist progredienten vestibulo-kochleären Defiziten.

Therapie | Ziel der prophylaktischen Behandlung ist es, den Endolymphhydrops zu vermindern. Trotz der hohen Prävalenz des Morbus Menière und vieler klinischer Studien gibt es bislang keine als sicher wirksam nachgewiesene, die Funktion nicht beeinträchtigende Therapie. Das Spektrum der Empfehlungen reicht von salzfreier Kost, über Diuretika, transtympanale Gentamycingabe (20–40 mg in mehrwöchigem Abstand bis zur Symptombesserung) oder Betahistin bis zu operativen Verfahren. Positive Effekte auf die Attackenfrequenz wurden publiziert für die transtympanale Instillation von Gentamycin. Nachteile / Einschränkungen der Behandlung mit Gentamycin sind, dass sich nicht in allen Fällen das betroffene Ohr identifizieren lässt, es nach der Behandlung in etwa 20 % zu einer Hörstörung kommt sowie das o. g. bilaterale Auftreten der Erkrankungen.

Betahistin-Therapie | Eine Therapie mit Betahistin in unterschiedlicher Dosierung wird ebenfalls diskutiert. Die BEMED-Studie zeigte jedoch weder einen Effekt von 2 × 24 mg / d noch von 3 × 48 mg / d [20]. Dennoch empfehlen die Autoren aufgrund eigener Erfahrungen („Expertenempfehlung“, niedrigstes Evidenzniveau!) noch höhere Dosierungen von mindestens 3 × 96 mg pro Tag über mind. 12 Monate. Bei manchen Patienten waren Tagesdosen von 480 mg / d notwendig und wirksam [21]. Als Wirkmechanismus wird eine Erhöhung des Blutflusses im Innenohr angenommen [22] und zwar wirkt Betahistin als inverser Agonist des H3-Rezeptors [23].

Akute einseitige Vestibulopathie

Symptome | Die Leitsymptome der akuten einseitigen Vestibulopathie (früher: „Neuritis vestibularis“) sind

• akut einsetzender über Tage anhaltender Drehschwindel mit Scheinbewegungen („Oszillopsien“),

• Gangabweichung und Fallneigung (zur betroffenen Seite) sowie

• Übelkeit / Erbrechen ohne Hirnstamm- oder Kleinhirnsymptome und

• ohne akute Hörstörung.

Augenbewegungen und VOR | Bei der Untersuchung mittels M-Brille (▸ [ Abb. 2 ]) oder Frenzelbrille verhindern die vergrößernden Linsen zum einen die visuelle Fixationssuppression eines Spontannystagmus und erleichtern zum anderen die Beobachtung der Augenbewegungen des Patienten. Es findet sich ein peripherer vestibulärer Spontannystagmus zur nicht betroffenen Seite. Der Kopfimpulstest ist zur Seite der Läsion pathologisch. Es bestehen eine Fallneigung, Augenverrollung und Auslenkung der subjektiven visuellen Vertikalen zur betroffenen Seite.

Die virale Genese der akuten einseitigen Vestibulopathie ist wahrscheinlich, aber nicht bewiesen.

Therapie | Diese beruht auf drei Prinzipien:

1. symptomatische,

2. kausale und

3. physiotherapeutische Behandlung.

Symptomatische Therapie | Antivertiginosa (z. B. 100–300 mg Dimenhydrinat) sollten nur innerhalb der ersten Tage und nur bei schwerer Übelkeit und Brechreiz gegeben werden, da sie die zentrale Kompensation des peripheren Vestibularisausfalls verzögern.

„Kausale Therapie“ | Basierend auf der Annahme, dass die Neuritis vestibularis auf der Reaktivierung einer latenten Herpes simplex Virus 1 Infektion beruht, wurde eine vierarmige placebo-kontrollierte Studie durchgeführt. Diese zeigte, dass eine Monotherapie mit Glukokortikoiden (initial 100 mg / d Methylprednisolon, Dosis alle 3 Tage um 20 mg reduzieren) zu einer signifikanten Verbesserung der Erholung der peripher vestibulären Funktion führt. Die Gabe von Valaciclovir bzw. die Kombination von Glukokortikoiden mit Valaciclovir hat keinen bzw. keinen zusätzlichen Effekt [24]. Die Wirkung von Cortison auf die Verbesserung der Funktion muss in weiteren kontrollierten multizentrischen Studien untersucht werden.

Physikalisch-medizinische Therapie | Die Förderung der zentralen Kompensation durch physikalische Therapie ist ein weiteres Behandlungsprinzip. Eine kontrollierte Studie zeigte, dass Gleichgewichtstraining die sog. vestibulo-spinale Kompensation und damit Haltungsregulation signifikant beschleunigt [25]. Zu den Übungen zählen willkürliche Augenbewegungen und Fixation zur Verbesserung der gestörten Blickstabilisation, aktive Kopfbewegungen zur Neueineichung des VOR sowie Balance-, Zielbewegungen und Gehübungen zur Verbesserung der vestibulo-spinalen Haltungsregulation und Zielmotorik (3 × 30 Minuten pro Tag). Diese Befunde werden durch eine Cochrane-Analyse gestützt [26].

Bilaterale Vestibulopathie

Leitsymptome | Diese sind:

• bewegungsabhängiger Schwankschwindel mit Gang- und Standunsicherheit verstärkt in Dunkelheit und auf unebenem Grund (vestibulospinale Funktionsstörungen)

• in etwa 40 % der Fälle „Wackeln der Umwelt“ (Oszillopsien) und unscharfes Sehen beim Gehen oder raschen Kopfbewegungen (Funktionsstörung des VOR)

Die betroffenen Patienten sind im Sitzen und Liegen typischerweise beschwerdefrei. Es kommt außerdem zu Störungen des räumlichen Gedächtnisses und der Navigation mit einer umschriebenen Hippocampusatrophie [27]. Die bilaterale Vestibulopathie ist die häufigste Ursache für bewegungsabhängigen Schwankschwindel beim älteren Patienten.

Ursache | Die Ursachen einer bilateralen Vestibulopathie sind vielfältig, bleiben aber in über 50 % der Fälle unklar. Die drei häufigsten nachweisbaren sind ototoxische Aminoglykoside, beidseitiger Morbus Menière und Meningitis [28]. Ein Zusammenhang mit degenerativen Kleinhirnerkrankungen ist inzwischen gut belegt [28], [29], [30]: sog. Cerebellar Ataxia with Neuropathy and Vestibular Areflexia Syndrome (CANVAS), bestehend aus bilaterale Vestibulopathie in Kombination mit sensorischer axonaler Polyneuropathie und cerebellärer Ataxie und Okulomotorikstörungen. Das Syndrom macht nach unserer Erfahrung etwa 30 % der bislang als idiopathisch eingeordneten Fälle aus.

Therapie | Da die häufigste nachweisbare Ursache einer bilateralen Vestibulopathie eine antibiotische Behandlung mit Aminoglykosiden ist [26], sollten diese sehr restriktiv eingesetzt werden, zumal der ototoxische Effekt erst mit Latenz von vielen Tagen einsetzt. Die physikalische Therapie mit Gang- und Gleichgewichtstraining erleichtert die Anpassung an den Funktionsausfall durch Förderung der visuellen und somatosensorischen Substitution. Zumindest für einseitige vestibuläre Funktionsstörungen konnte dies bestätigt werden [26]. Allein die Aufklärung über Ursache und Mechanismus führt häufig zu einer deutlichen Erleichterung der subjektiven Beschwerden. Die Diagnose einer bilateralen Vestibulopathie wird aber trotz vieler Arztbesuche meist noch zu spät gestellt, was die Beschwerden der Patienten weiter verstärkt.

Vestibularisparoxysmie

Kriterien | Die Diagnose der Vestibularisparoxysmie basiert auf folgenden Kriterien:

• mindestens 10 bis zu einer Minute dauernde spontan auftretende Schwindelattacken

• uniformer Verlauf beim individuellen Patienten

• Ansprechen auf eine Therapie mit Carbamazepin oder Oxcarbazepin [31], [32]

Genese | Die Vestibularisparoxysmie entsteht wahrscheinlich durch hirnstammnahe neurovaskuläre Kompression des 8. Hirnnervs [31]; [33] mit ephaptischen Fehlschlüssen teilweise demyelinisierter Axone. In über 95 % lässt sich ein Gefäß-Nerv-Kontakt im Austrittsbereich des VIII. Hirnnerven nachweisen, wobei es sich meist um die AICA (75 %), seltener um die A. vertebralis (10 %), eine Vene (10 %) oder die PICA (5 %) handelt [34]. Bei gesunden Kontrollen findet sich dieser aber auch in etwa 30–40 %, so dass die MRT-Untersuchung nicht spezifisch ist.

Therapie | Bei häufigen Attacken (> 2 pro Monat) ist ein Therapieversuch mit Carbamazepin (200–600 mg / d) oder Oxcarbazepin (300–900 mg / d) sinnvoll [35]. Bei Unverträglichkeit stehen alternativ Lamotrigin, Phenytoin oder Valproinsäure zur Verfügung. Bislang liegen aber für keine dieser Substanzen prospektive randomisierte kontrollierte Studien vor.

Zentrale vestibuläre Syndrome

Genese | Zentrale vestibuläre Syndrome entstehen überwiegend durch Läsionen der vestibulären Bahnen, die von den Vestibulariskernen im kaudalen Hirnstamm sowohl zum Cerebellum als auch zum Thalamus und vestibulären Kortex ziehen oder durch eine Schädigung des Vestibulocerebellums, selten durch „pathologische Erregung“ (paroxysmale Hirnstammattacken mit Ataxie bei MS; vestibuläre epileptische Aura).

Ursachen | Häufige Ursachen zentral vestibulären Schwindels sind die vestibuläre Migräne und ischämische Läsionen im Bereich des Hirnstamms. Ferner treten zentrale vestibuläre Störungen im Rahmen bestimmter Okulomotorikstörungen wie des Downbeat- und Upbeat-Nystagmus, in Form von Attacken bei der Episodischen Ataxie Typ 2 auf.

Vestibuläre Migräne | Nach den derzeitigen diagnostischen Kriterien ist die vestibuläre Migräne wie folgt definiert [36]:

• Sichere vestibuläre Migräne:

  • A) mindestens 5 Episoden mit vestibulären Symptomen mittlerer oder starker Intensität und einer Dauer von 5 min–72 h

  • B) aktive oder frühere Migräne mit oder ohne Aura nach den Kriterien der ICHD

  • C) ein / mehrere Migränesymptome während mindestens 50 % der vestibulären Episoden: Kopfschmerzen mit mindestens 2 der folgenden Merkmale (einseitige Lokalisation, pulsierender Charakter, mittlere oder starke Schmerzintensität, Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten), Photophobie und Phonophobie, visuelle Aura

  • D) nicht auf eine andere vestibuläre oder ICHD-Diagnose zurückzuführen

• wahrscheinliche vestibuläre Migräne:

  • A) mindestens 5 Episoden mit vestibulären Symptomen mittlerer oder starker Intensität und einer Dauer von 5 min-72 h

  • B) nur eines der beiden Kriterien B and C der vestibulären Migräne trifft zu (Migräneanamnese oder Migränesymptome während der Attacke)

  • C) nicht auf eine andere vestibuläre oder ICHD-Diagnose zurückzuführen

Therapie | Bislang fehlen prospektive kontrollierte Therapiestudien. Deshalb kommt ein aktuelles Cochrane-Review zu dem Schluss, dass kontrollierte Studien zu dieser Erkrankung erforderlich sind [37].

Trotzdem werden bislang in Analogie zur Behandlung der Migräne die gleichen Prinzipien empfohlen, die sich in der Behandlung der Attacken und für die Migräneprophylaxe bewährt haben.

Mittel der 1. Wahl bei der Migräneprophylaxe sind in Abhängigkeit von den Kontraindikationen Betablocker (z. B. Metoprololsuccinat ca. 100 mg / d), Topiramat oder Valproinsäure für die Dauer von 6 Monaten. Derzeit findet eine prospektive randomisierte placebo-kontrollierte multizentrische Studie zur Untersuchung des prophylaktischen Effekts von Metoprolol auf die Attackenfrequenz statt (PROVEMIG, BMBF gefördert).

Downbeat- und Upbeat-Nystagmus

Manifestation | Zwei zentrale Nystagmusformen mit jeweils vertikaler Schlagrichtung sind von besonderer Bedeutung: der Downbeat-Nystagmus (DBN) (schnelle Phase schlägt nach unten) und der Upbeat -Nystagmus (UBN) (schnelle Phase schlägt nach oben). Der DBN ist der häufigste erworbene persistierende Nystagmus. Beide Formen manifestieren sich in erster Linie als Schwankschwindel und Gangunsicherheit und erst in zweiter Linie als Oszillopsien, d. h. Scheinbewegungen der Umwelt bedingt durch eine retinale Bildwanderung.

Fixationsnystagmus | Im Gegensatz zum o. g. Spontannystagmus handelt es sich bei beiden Formen um sog. Fixationsnystagmen, d. h. die Intensität nimmt bei Fixation nicht ab. DBN und UBN zeigen immer eine zentrale Störung an und haben besondere lokalisatorische Bedeutung. Dem DBN liegt meist eine beidseitige Flocculusfunktionsstörung zugrunde [38]. Die drei häufigsten Ursachen sind

• cerebelläre Atrophie,

• Ischämie und

• Arnold-Chiari-Malformation.

Der UBN (im Gegensatz zum DBN meist nur einige Wochen anhaltend) kann durch paramediane medulläre oder pontomesencephale Läsionen verursacht werden, wie z. B. bei Hirstamminfarkten oder –blutungen.

Therapie | Für den DBN liegen prospektive randomisierte, Placebo-kontrollierte Studien vor, die belegen, dass die Kaliumkanalblocker 3,4-Diaminopyridin [39] und 4-Aminopyridin (Dosierung 3 × 5–10 mg pro Tag) [40] zu einer signifikanten Abnahme des Nystagmus führen. Auch beim Upbeat-Nystagmus ist 4-Aminopyridin wirksam, wobei dazu bislang aber nur eine Einzelfallbeschreibung publiziert worden ist [41]. Die Behandlung wurde von den Patienten gut vertragen.

Episodische Ataxie Typ 2 und andere Ataxien

Auslöser und Ursache | Die familiären episodischen Ataxien sind seltene, autosomal dominante Erkrankungen mit zumindest zwei gut definierten Gruppen. Der Typ 2 (EA 2) ist durch rezidivierende, meist Stunden anhaltende Attacken mit Schwindel und Ataxie gekennzeichnet. Diese werden durch körperliche Aktivität, Stress oder Alkohol ausgelöst. Im Intervall finden sich bei über 90 % der Patienten deutliche zentrale Okulomotorikstörungen, im Besonderen ein DBN. Ursache sind Mutationen im sog. CACNA1A-Gen bzw. im PQ-Calciumkanalgen.

Therapie | Auf der Basis einer prospektiven randomisierten kontrollierten Studie ist die Therapie der Wahl heute 4-Aminopyridin (3 × 5 mg pro Tag) [42] bzw. Fampyra (2 × 10 mg pro Tag). Alternativ kann auch Acetazolamid (250–1000 mg pro Tag) gegeben werden. Aminopyridine sind eine wirksame und in der eingesetzten niedrigen Dosierung gut verträgliche Behandlungsmöglichkeit für den DBN und UBN und die EA 2. Mit diesen Studien [39], [43], [44] ließ sich auch ein neues Therapieprinzip erarbeiten: die Aktivierung von Purkinjezellen durch die Blockade von Kaliumkanälen verstärkt den inhibitorischen Einfluss von GABA auf vestibuläre und cerebelläre Kerngebiete und normalisiert die spontane Entladungsrate cerebellärer Purkinjezellen [45]. Aminopyridine sind auch bei der Behandlung cerebellärer Gangstörungen wirksam [46].

Perspektiven | Derzeit werden eine Reihe prospektiver randomisierter placebokontrollierter Therapiestudien, z. B. zum BPPV, zur Vestibularisparoysmie, der vestibulären Migräne und zur zentralen Kompensation bei akuter einseitigen Vestibulopathie / Neuritis vestibularis durchgeführt (▸ [ Tab. 4 ]), die hoffentlich zu einer weiteren Verbesserung der Behandlung führen werden.

Tab. 4 Derzeit am Deutschen Schwindelzentrum durchgeführte prospektive placebo-kontrollierte Pharmakotherapiestudien bei verschiedenen Schwindelsyndromen. Es handelt sich jeweils um „investigator initiated trials“ (IITs). Die ersten 6 Studien werden vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) gefördert.

Syndrom	untersuchte Therapie	Studie
Periphere vestibuläre Syndrome
Vestibularisparoxysmie	Carbamazepin vs Placebo	VESPA
Neuritis vestibularis	Betahistin (144 mg/d vs Placebo auf die zentr. Kompensation);	BETAVEST (Rekrutierung abgeschlossen)
BPPV	Vitamin D vs Placebo	VitD@BPPV
Zentrale vestibuläre Syndrome
episodische Ataxie 2	Fampyra vs Acetazolamid vs Placebo:	EAT-2-TREAT (Rekrutierung abgeschlossen)
vestibuläre Migräne	Beloc-Zok (95 mg/d vs Placebo)	PROVEMIG
cerebelläre Ataxien	Acetyl-DL-Leucin vs Placebo	ALCAT (multinationale Studie)
cerebelläre Gangstörungen	Fampyra vs Placebo	FACEG (Rekrutierung abgeschlossen)

Prof. Dr. med. Michael Strupp

ist Oberarzt an der der Neurologischen Klinik des Klinikums der Universität München und am Deutschen Schwindel- und Gleichgewichtszentrum (DSGZ).
[e-mail]

Prof. Dr. med. Thomas Brandt, FRCP

ist Direktor des DSGZ und Hertie Seniorprofessor des Zentrums für klinischen Neurowissenschaften am Klinikum der Universität München.
[e-mail]

Interessenkonflikt

MS ist Joint Chief Editor beim Journal of Neurology, Editor in Chief bei Frontiers of Neuro-otology und Section Editor bei F1000. Er hat Honorare als Referent für Abbott, Actelion, Biogen, Eisai, GSK, Henning Pharma, Interacoustics, Merck, MSD, Otometrics, Pierre-Fabre, TEVA und UCB erhalten. Er ist als Consultant für Abbott, Actelion, Heel, IntraBio und Sensorion tätig. TB gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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