Reinserción foveal del complejo fibrocartílago triangular con asistencia artroscópica: Túneles transóseos versus fijación con anclaje óseo – Un estudio comparativo

Resumen

Introducción El complejo fibrocartílago triangular (CFCT) cumple un rol fundamental en la estabilidad de la muñeca, y su inserción foveal es la estructura primordial en esta función. La reparación quirúrgica del CFCT es un desafío dada la complejidad de las estructuras anatómicas, por lo que la reinserción con asistencia artroscópica ha mostrado ciertos beneficios. Las técnicas más utilizadas son la reinserción con anclaje óseo (RA) y con túneles transóseos (TOs).

Objetivo Comparar los resultados funcionales de pacientes con lesión foveal aguda del CFCT operados por RA o TOs, ambos con asistencia artroscópica.

Materiales y métodos Estudio retrospectivo, observacional, de pacientes operados por desinserción foveal del CFCT. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, con antecedente traumático y manejo médico de 3 meses de evolución con persistencia de dolor, y artrotomografía computarizada (artroTC) compatible con desinserción foveal del CFCT. Se compararon pacientes operados por técnicas de RA y TOs, ambas con asistencia artroscópica. Las variables estudiadas fueron dolor en carga según la escala visual análoga (EVA), puntaje de Mayo, y rangos de movilidad de la muñeca. Se consideraron significativos aquellos valores de p < 0.05.

Resultados Se incluyeron 24 pacientes (11 en el grupo RA y 13 en el grupo TOs), con edad promedio de 28,5 años, 58% del sexo masculino, sin diferencias estadísticamente significativas en ambos grupos. En toda la muestra, se encontró una disminución de 4,33 puntos (desviación estándar [DE]: 1,16) en el putaje de la EVA, sin diferencia estadísticamente significativa entre los grupos (p = 0,98). El puntaje de Mayo mejoró en ambos grupos, con un promedio de 30.09 puntos (DE: 0,94) en el grupo RA, y de 31,92 puntos (DE: 1.32) en el grupo TOs, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p = 0,0004). La flexoextensión aumentó en 5,2° (DE: 2,3°) en el grupo RA, y en 6,9° (DE: 1,32°) en el grupo TOs, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p = 0,01). La pronación mejoró en 15,9° (DE: 1,7°) en el grupo RA, y en 15,8° (DE: 1,72°) en el grupo TOs, lo cual no fue significativo (p = 0,46), y la supinación mejoró en 17,09° (DE: 2,46°) en el grupo RA, y 17,5° (DE: 1,61°) en el grupo TOs, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p = 0,004).

El tiempo de isquemia promedio fue de 34,2 minutos (DE: 4,36 minutos) en el grupo TOs, y de 78,9 minutos (DE: 9,39 minutos) en el grupo RA, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p = 0,000).

Discusión En la cirugía de reinserción foveal del CFCT, tanto el anclaje óseo como los TOs son efectivos en disminuir el dolor en carga, y mejorar los rangos articulares y el puntaje funcional. Si bien encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con relación al puntaje de Mayo y a la flexoextensión y supinación, éstas no superan las diferencias clínicas mínimamente significativas.

Conclusión Ambas técnicas son efectivas en disminuir el dolor en carga y mejorar función y rangos de movilidad de la muñeca. La cirugía de TO tiene un tiempo de isquemia significativamente menor a la cirugía de RA.

Palabras Clave

complejo fibrocartílago triangular - artroscopia - reinserción foveal

Introducción

El complejo fibrocartílago triangular (CFCT), descrito inicialmente por Palmer y Werner,[1] tiene un rol fundamental en la estabilización de la articulación radioulnar distal (RUD).[2] [3] [4] [5] [6] Ejerce una función clave durante el movimiento de pronosupinación, y en la amortiguación de la carga axial en la articulación ulnocarpal.[4] Su compleja estructura y ubicación anatómica lo predisponen a un alto riesgo de lesiones agudas por traumatismos en la muñeca y a lesiones degenerativas.[5]

En la actualidad, estudios biomecánicos y anatómicos[7] confirman la relevancia de la indemnidad de las fibras profundas y de la inserción foveal para lograr una correcta estabilidad de la articulación RUD.

Las roturas del CFCT, tanto crónicas como agudas, son una de las causas más comunes de dolor cubital de muñeca, especialmente en movimientos de pronosupinación, lo que genera disminuciones de la fuerza del puño y de la función global.[8] Estas lesiones pueden ocasionalmente pasar desapercibidas y, por lo tanto, ser subdiagnosticadas, y se encuentran en un 42% de pacientes con dolor postraumático de muñeca y estudio radiológico inicial negativo.[9]

Muchas de estas lesiones, sobre todo las periféricas, pueden ser manejadas con éxito de forma conservadora, y rara vez requieren una intervención quirúrgica inmediata.[3] Sin embargo, ante el fracaso del tratamiento conservador, con persistencia del dolor, o ante la presencia de una inestabilidad RUD que se observa con más frecuencia en lesiones de mayor tamaño o en las que implican la porción foveal, estaría indicada la reparación quirúrgica del CFCT.[3]

Las lesiones del CFCT han sido clasificadas por Palmer[10] según su cronicidad y estructura comprometida, y, más recientemente, por Atzei y Luchetti,[3] quienes subdividen las lesiones tipo 1B de Palmer[10] y toman en cuenta la severidad del daño, realizan una propuesta terapéutica, y dan pronóstico. Ciertas lesiones tipo 1B de Palmer, que corresponderían a las subclases 2 y 3 de Atzei y Luchetti,[3] son las que generalmente se presentan con inestabilidad de la articulación RUD, y frecuentemente requieren de una intervención quirúrgica que consiste en la reinserción de las fibras profundas o foveales del CFCT a la ulna distal.

Las alternativas quirúrgicas para la reinserción foveal pueden dividirse en dos grandes grupos: cirugía abierta y cirugía con asistencia artroscópica. Ambas técnicas han demostrado ser efectivas en la recuperación de la estabilidad y disminución del dolor.[4] [11] [12] [13] Las técnicas con asistencia artroscópica se han popularizado en los últimos años debido a su alta precisión diagnóstica[3] [4] de la lesión, y a que minimizan el daño de partes blandas, lo que en muchos casos se traduce en una disminución del dolor en el posoperatorio.[12]

Dentro de las opciones de fijación de la porción foveal a la ulna distal, los métodos más utilizados son la reinserción con anclaje (RA) óseo y la reinserción con suturas por medio de túneles transóseos (TOs).[4] [8] [14] [15] [16] [17] Ambas técnicas han demostrado resultados satisfactorios,[4] [8] [14] [15] [16] [17] y no se encuentran en la literatura internacional estudios comparativos.

El presente estudio tiene por objetivo comparar los resultados funcionales de la reinserción foveal del CFCT en lesiones agudas, realizada con asistencia artroscópica, y RA versus TOs.

Materiales y métodos

Estudio retrospectivo observacional, en que se comparan pacientes sometidos a cirugía por una lesión foveal del CFCT, operados con asistencia artroscópica por un mismo cirujano de mano sénior. Se dividieron en dos grupos según el tipo de fijación a la ulna distal, ya sea por RA o TOs.

Se incluyeron un total de 24 pacientes (11 en el grupo RA, y 13 grupo TOs) con edad promedio de 28,5 años (rango: 19 a 44 años), 58% del sexo masculino, sin diferencias estadísticas entre ambos grupos.

Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, con dolor ulnar de muñeca con antecedente de evento traumático, que fueron sometidos a tratamiento ortopédico por 3 meses y persistieron con dolor. Los pacientes contaban con artotomografía computarizada (artroTC) compatible con una lesión foveal del CFCT (Palmer 1B o Atzei 2 y 3). Se excluyeron pacientes con lesiones agudas concomitantes de la misma muñeca, y aquellos con antecedente de cirugía de la extremidad superior ipsilateral. Los datos demográficos y clínicos se obtuvieron del registro en ficha clínica electrónica (Medysin 3.0, TISAL S.A, Santiago, Chile), y las imágenes de artroTC en el programa IMPAX (Agfa Healthcare, Mortsel, Bélgica) fueron informadas por un radiólogo especialista en patología musculoesquelética y evaluadas por un cirujano de mano sénior. El tratamiento quirúrgico fue indicado en pacientes con persistencia del dolor a pesar de un adecuado tratamiento conservador durante un mínimo de 3 meses, con inmovilización durante 6 semanas y, posteriormente, tratamiento de rehabilitación. La técnica quirúrgica utilizada en ambos grupos consistía de isquemia de la extremidad superior, en torre de tracción de muñeca, y portales artroscópicos clásicos 3-4, y incisión pequeña tipo “mini-open” ulnar en el grupo RA. En el grupo RA, se utilizó un ancla de 3,5 mm (Corkscrew FT, Arthrex, Naples, FL, EEUU), mientras que en el grupo TOs se utilizó la técnica con 2 túneles óseos descrita por Nakamura et al.[4] Las técnicas quirúrgicas utilizadas se muestran en las [figuras 1] y [2]. Las lesiones encontradas a la artroscopía se correlacionaron con lo encontrado en la artroTC en todos los casos.

Fig. 1 Esquema de la técnica de reinserción con túneles transóseos. [4] (A) Se realiza una incisión de 2 cm en el borde ulnar de la muñeca a 1 cm desde el tip de la estiloides estiloides, en que se realizan 2 túneles con Agujas de Kirschner de 1,25 mm, visualizando su correcta salida a través del complejo fibrocartílago triangular (CFCT) en la zona de la fóvea, con asistencia artroscópica. (B) Se pasa una aguja hipodérmica con sutura de mono-hebra no reabsorbible 3-0 por uno de los túneles óseos, que se rescata por el portal 6R. (C-D) Se pasa una segunda aguja hipodermica con loop de sutura por el otro túnel óseo, que se rescata por el mismo portal. (E) Fuera de la muñeca, se pasa la primera hebra a través del loop, y (F) se traccionan las hebras del bucle desde la incisión ulnar. (G) Finalmente, se anudan los dos cabos de la sutura sobre la cortical ulnar, y se comprueba de manera artroscópica la estabilidad del CFCT. (H) Ejemplo de paciente manejado con esta técnica: (I.1) radiografía preoperatoria y (I.2) control radiográfico posoperatorio. La flecha muestra los túneles transóseos.

Fig. 2 Esquema de la técnica de reinserción con anclas. A) Se inserta un ancla ósea en la ulna distal y B-C) bajo fluoroscopía se posiciona en la fóvea, D-E) a través de la cápsula dorsal radiocarpiana se pasa un trocar de anestesia epidural que atraviesa el FCT y sale por la mini incisión ulnar. F-G-H) Fuera de la piel se enhebra una de las suturas del ancla en el trocar de anestesia y se pasa por sobre el FCT, se retira el trocar de anestesia y la hebra de sutura se rescata por el portal 6R. Para la segunda hebra de sutura se repite el mismo procedimiento. I-J) Fuera de la piel se realiza un nudo artroscópico y con baja nudo se le da la tensión sobre el FCT. K) Se cortan las hebras sobre el nudo y se prueba la estabilidad con palpador. L-M) Radiografías pre y postoperatorias de la RA.

El tiempo quirúrgico fue equivalente al tiempo de isquemia descrito en todos los casos, puesto que se inicia el vaciamiento justo antes de realizar la incisión, y se retira la isquemia inmediatamente después de realizar el cierre de la piel.

Todos los pacientes se manejaron con yeso tipo sugar tong en el posoperatorio durante 6 semanas, y luego realizaron al menos 10 sesiones de terapia de rehabilitación con ejercicios de rango de movimiento de muñeca y codo y estabilidad de la articulación RUD. Se realizó la evaluación clínica del dolor en carga con la escala visual análoga (EVA) y el puntaje modificado de muñeca de Mayo (Modified Mayo Wrist Score, MMWS)[18] y fueron evaluados con goniometro los rangos de movilidad en el preoperatorio y a los seis meses de posoperatorio.

Para el análisis estadístico, se analizaron las diferencias encontradas en promedios y medianas de las variables evaluadas. Se consideraron significativos aquellos valores de p < 0.05. Se utilizó el programa STATA (Statacorp LLC, College Station, TX, EEUU), versión 15.

Resultados

El tiempo de evolución hasta la cirugía fue en promedio de 13,9 semanas (rango: 12 a 16 semanas) en el grupo RA, y de 14,2 semanas (rango: 12 a 18 semanas) en el grupo TOs, sin diferencia estadística (p = 0,7266). En los dos grupos, se encontró una disminución del dolor de 4.33 puntos en la EVA (desviación estándar [DE]: 1,16), sin diferencia entre ambos grupos (p = 0,98). El MMWS mejoró en ambos grupos, con un promedio 30,09 puntos (DE: 0,94) en el grupo RA, y de 31.92 puntos (DE: 1,32) en el grupo TOs, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p = 0,0004). La flexoextensión aumentó en 5,2° (DE: 2,3°) en el grupo RA, y en 6,9° (DE: 1,32°) en el grupo TOs, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p = 0,01). La pronación mejoró en 15,9° (DE: 1,7°) en el grupo RA, y en 15,8° (DE: 1,72°) en el grupo TOs, pero no fue significativa (p = 0,46), y la supinación mejoró en 17,09° (DE: 2,46°) en el grupo RA, y 17,5° (DE: 1,61°) en el grupo TOs, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p = 0,004). Los resultados se muestran en las [tablas 1] y [2] y los [gráficos 1], [2] y [3].

Tabla 1:

PACIENTE	EDAD	EVA PREOP	EVA 6 MESES	FLEXO - EXTENSIÓN PREOP	FLEXO - EXTENSIÓN 6 MESES	SUPINACIÓN PREOP	SUPINACIÓN 6 MESES	PRONACIÓN PREOP	PRONACIÓN 6 MESES	ESCALA MAYO PREOP	ESCALA MAYO 6 MESES	TIEMPO A LA CIRUGÍA (SEMANAS)
1	30	8	2	94	102	53	70	60	78	37	65	16
2	27	7	4	101	106	50	65	57	75	40	70	14
3	19	9	3	110	114	48	63	55	70	42	72	13
4	22	9	2	95	105	42	55	45	60	45	75	12
5	33	7	3	94	100	46	61	47	65	35	65	16
6	37	8	3	110	114	45	60	51	67	48	80	12
7	22	8	4	114	118	54	70	54	68	47	78	13
8	31	8	3	98	105	50	60	50	65	38	68	16
9	23	9	4	104	108	45	65	46	62	40	70	14
10	44	8	4	112	115	53	67	60	77	44	74	14
11	31	7	2	108	110	42	58	57	70	45	75	13

Tabla 2:

PACIENTES	EDAD	EVA PREOP	EVA 6 MESES	FLEXO - EXTENSIÓN PREOP	FLEXO - EXTENSIÓN 6 MESES	SUPINACIÓN PREOP	SUPINACIÓN 6 MESES	PRONACIÓN PREOP	PRONACIÓN 6 MESES	ESCALA MAYO PREOP	ESCALA MAYO 6 MESES	TIEMPO A LA CIRUGÍA (SEMANAS)
1	39	7	3	100	105	35	55	45	60	40	72	16
2	33	6	3	105	110	45	63	48	62	32	65	16
3	20	9	5	102	108	55	70	58	75	48	80	12
4	26	8	4	92	100	52	68	55	70	50	80	13
5	37	9	4	108	116	35	55	55	70	30	64	18
6	29	6	3	110	116	42	60	50	65	45	78	12
7	18	6	3	96	105	50	66	42	58	35	65	14
8	25	7	2	95	102	46	65	60	75	35	66	15
9	20	6	4	100	106	37	55	56	74	44	76	14
10	24	6	2	103	110	40	58	46	60	42	75	13
11	22	9	4	105	112	49	65	51	68	42	75	12
12	30	7	4	95	102	42	60	50	65	38	70	14
13	42	7	2	105	114	50	66	52	72	40	70	15

Gráfico 1 Dolor con cargas pre- y posoperatorias en ambas técnicas quirúrgicas. Abreviaturas: EVA, Escala Visual Análoga; RA, reinserción con anclas; TOs, túneles transóseos.

Gráfico 2 Rangos de movimiento pre- y posoperatorios en ambas técnicas quirúrgicas. Abreviaturas: RA, reinserción con anclas; TOs, túneles transóseos.

Gráfico 3 Modified Mayo Wrist Score (MMWS, puntaje modificado de muñecascore de Mayo) [18] pre y posoperatorio en ambas técnicas quirúrgicas. Abreviaturas: RA, reinserción con anclas; TOs, túneles transóseos.

El tiempo de isquemia promedio fue de 34,2 minutos (DE: 4,36 minutos) en el grupo Tos, y de 78,9 minutos (DE: 9,39 minutos) en el grupo RA, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p = 0,000). El resultado se muestra en el [gráfico 4].

Gráfico 4 Tiempo de isquemia en minutos en reinserción con anclas (RA) y túneles transóseos (TOs).

No hubo complicaciones asociadas a las técnicas descritas en esta serie de pacientes.

Discusión

El CFCT es un estabilizador primordial de la articulación RUD, siendo su porción foveal la más importante en esta función.[2] [3] [4] [5] [6] [7] En pacientes con lesiones de esta estructura y que, pese a tratamiento médico, se mantienen sintomáticos y con una articulación RUD inestable, es necesario realizar una reinserción de la porción foveal del CFCT a la ulna distal para recuperar una correcta biomecánica de la muñeca y así disminuir el dolor y mejorar la función global.[4] [8] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17]

Las técnicas artroscópicas han tomado gran relevancia en la actualidad dado que, producto de la magnificación y de la implementación de instrumental pequeño, permite realizar un diagnóstico certero de estas lesiones.[4] [8] Además, permiten realizar técnicas avanzadas que han demostrado resultados clínicos similares a los de las técnicas abiertas e incluso con mejores resultados en cuanto al dolor cubital remanente.[12] Esto puede deberse a la minimización del daño de partes blandas y a la preservación íntegra de otras estructuras relevantes en la estabilidad de la articulación RUD.

Tanto la técnica de reinserción foveal del CFCT con anclaje óseo como la con TOs son efectivas en disminuir el dolor en carga, y mejorar los rangos de movimiento articulares y el puntaje funcional,[3] [4] [8] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] y este trabajo es el primero en comparar ambas técnicas con asistencia artroscópica. Dentro de las limitaciones de este estudio es necesario destacar que presenta las limitaciones propias de un estudio retrospectivo, por lo que es necesario realizar trabajos prospectivos y randomizados.

Si bien encontramos diferencias estadísticas en las mejorías del MMWS, de la flexoextensión y de la supinación, estas no superan las diferencias clínicas mínimamente significativas, por lo que son irrelevantes para la función diaria de nuestros pacientes.

Sí encontramos diferencias significativas con respecto al tiempo quirúrgico, siendo este más prolongado en la técnica de RA. Esta última diferencia puede ser atribuida a un cambio de conducta en el manejo de los pacientes, siendo los primeros pacientes operados mediante RA y, actualmente, mediante TOs, por lo que la experiencia del cirujano en el manejo artroscópico de estas lesiones podría ser la causa del menor tiempo quirúrgico. De igual manera, el tiempo de isquemia en ningún caso superó los 120 minutos recomendados para mantener de manera segura la vitalidad de los tejidos.

Nuestros resultados clínicos funcionales son similares a lo encontrado en la literatura internacional.[3] [4] [8] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] Clínicamente, ambos grupos de pacientes tuvieron una evolución satisfactoria y similar. Creemos que ambas técnicas son efectivas en disminuir el dolor y mejorar los rangos de movimiento funcional de la muñeca, siendo la sutura por TOs nuestra cirugía de elección, dado su menor tiempo de isquemia.

Conclusión

Ambas técnicas son efectivas en disminuir el dolor en carga y mejorar la función y los rangos de movimiento de la muñeca. Existe diferencia significativa en los puntajes funcionales y rangos de flexoextensión y supinación a favor de los Tos, pero esta diferencia no supera la diferencia clínica mínimamente significativa. La cirugía de TOs tiene un tiempo de isquemia significativamente menor al de la cirugía de RA.

Conflict of interests

The authors have no conflict of interests to declare in this work.

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Publication History

Received: 13 May 2021

Accepted: 25 October 2021

Article published online:
23 June 2022