Antibiotic Stewardship: Es ist fünf vor zwölf!

Was damals in der ersten Euphorie als unrealistische Zukunftsvision erschien, ist heute zur bedrohlichen Realität geworden. Die Zahl multiresistenter Erreger (MRE) wächst von Jahr zu Jahr, und Antibiotika werden in der öffentlichen Wahrnehmung zunehmend nicht mehr als lebensrettende Medikamente, sondern als Ursache für Ausbrüche von Infektionen mit multiresistenten Keimen wahrgenommen, die zur Stilllegung ganzer Abteilungen in Krankenhäusern und zum Tod vieler betroffener Patienten führen. Die Ursachen für diesen Paradigmenwechsel sind vielfältig. Nach wie vor sind Antibiotika in vielen Ländern Südeuropas rezeptfrei erhältlich und werden dementsprechend in großen Mengen trotz fehlender Indikation „over the counter“ verkauft. Nicht überraschend ist daher die Tatsache, dass insbesondere in Ländern mit hohem Antibiotikaverbrauch – z. B. Frankreich, Spanien, Portugal, Griechenland und Italien – bis zu 50 % der Staphylococcus-aureus-Stämme gegen Methicillin und viele andere Antibiotika resistent sind (MRSA). Ein weiteres Problem, auch in Deutschland, ist die Verordnung hochpotenter Antibiotika ohne entsprechende Indikation, z. B. zur Therapie einer Influenza oder sogar banalen Erkältung. Auch in unseren Kliniken beruht die Gabe von Antibiotika häufig nicht auf einem entsprechenden Keimnachweis oder eindeutigen klinischen Symptomen, sondern auf unspezifischen Änderungen von entzündungsassoziierten Laborwerten. Die Wahl des Präparats wiederum wird historisch tradiert vorgenommen und orientiert sich oft nicht an neuesten Leitlinien und Empfehlungen. Generell gilt daher immer noch: Es werden zu viele und zu breit wirksame Antibiotika verordnet. Was also ist zu tun? Die „Antibiotic Stewardship“ (ABS), also der rationale und evidenzbasierte Umgang mit Antibiotika, bietet vielversprechende Ansätze.

Antibiotic Stewardship und Hygiene

Wie Petra Gastmeier in ihrem Beitrag eindrucksvoll darlegt, kann ein weiterer Anstieg multiresistenter Erreger nicht allein durch Maßnahmen der Krankenhaushygiene wie Händedesinfektion, Screening und Isolation bzw. Verhinderung der Umgebungskontamination verhindert werden. Das Risiko für einen Patienten, im Rahmen seines Krankenhausaufenthalts einen multiresistenten Keim zu erwerben, hängt ganz entscheidend davon ab, in welchem Maße er zuvor Antibiotika erhalten hat. Eine aktuelle Metaanalyse legt nahe, dass das Risiko für die Infektion mit MRSA im Mittel um den Faktor 1,8 steigt, wenn der Patient zuvor Antibiotika erhalten hatte; für einzelne Präparate konnte aber auch eine Verdreifachung des Risikos gezeigt werden. Demgegenüber stößt die Verhinderung einer Transmission durch hygienische Maßnahmen schnell an ihre Grenzen. Aus hygienischer Sicht sollten demnach endemisch hohe Raten multiresistenter Erreger in erster Linie durch ABS reduziert werden, epidemische Häufungen sollten allerdings überwiegend durch Hygiene und Maßnahmen zur Verhinderung der Transmission kontrolliert werden.

Klinikweites Change Management

In der täglichen, klinischen Praxis stellt sich aber das Problem, wie ein ABS-Programm bei begrenzten personellen Ressourcen umgesetzt werden kann. Wie Jan R. Ortlepp in seinem Beitrag ausführt, kann dies nur dann gelingen, wenn ein klinikweites „Change Management“ etabliert wird. Es fokussiert darauf, die Bedeutung des Problems MRE allen Mitarbeitern und Stakeholdern zu verdeutlichen und gibt darauf aufbauend ein klares Ziel – konkret die Reduktion der Antibiotikaverordnungen – vor. Dies kann aber nur dann gelingen, wenn Klinikleitung und Geschäftsführung hierfür an einem Strang ziehen und gemeinsam in eine bessere Verzahnung von Klinik, Mikrobiologie und Hygiene investieren.

Management beim konkreten Fall

Am Beispiel eines konkreten Ausbruchsgeschehens mit einem extrem gefährlichen MRE, einem gegen 4 Antibiotikaklassen resistenten (4 MRGN) Acinetobacter baumanii, verdeutlichen Anette Friedrichs, Bibiane Steinborn und Swantje Eisend die Bedeutung dieser Verzahnung für das erfolgreiche Management eines solchen Ausbruchs an einem großen Universitätsklinikum. Es wird klar, dass ein ABS-Programm nur dann funktionieren kann, wenn die Leitung des Klinikums dafür ein Mandat erteilt und die dafür notwendigen Mittel zur Verfügung stellt. Ein bis zwei VK pro 500 Krankenhausbetten erscheint dabei zunächst ambitioniert. Die Kostenreduktion durch eine rationellere Antiinfektiva-Verordnung kann diese Investition jedoch rechtfertigen, vom Nutzen bei einem konkreten Ausbruch einmal ganz abgesehen. Der Nutzen und Mehrwert eines ABS-Programms muss letztlich im Vorher-nachher-Vergleich auch an harten Endpunkten wie Liegedauer, Beatmungstagen und Sterblichkeit bemessen werden. Die Daten dazu aus der Literatur sind vielversprechend. In einem konkreten Fall wie dem hier geschilderten wird ein Klinikum sich auf jeden Fall glücklich schätzen, ein ABS-Team zur Verfügung zu haben. Nur so sind die komplexen Herausforderungen bezüglich Mitarbeiterschulung, Patientenisolierung, Festlegung der notwendigen Hygienemaßnahmen und korrekter Dosierung der Reserve-Antibiotika zeitnah und konsequent zu bewältigen.

Letztlich sind aber alle klinisch tätigen Ärzte gefordert, sich hinsichtlich ABS weiterzubilden und eine eigene Expertise in diesem Bereich zu erwerben. Unser Fachgebiet ist in vielen medizinisch relevanten Bereichen mit wichtigen Initiativen vorangegangen, sei es bei der kardiopulmonalen Reanimation oder dem rationellen Umgang mit Blutprodukten. Auch im Bereich ABS sind wir gefordert, zum Wohle unserer Patienten tätig zu werden. Es ist fünf vor zwölf!

Ihre
Berthold Bein und Jens Scholz