Modernes interdisziplinäres Management einer uretero-iliakalen Fistel (Fallbericht)

Zusammenfassung

Einleitung Pathologische Fistelungen des arteriellen Systems zu luminalen Organsystemen stellen eine Herausforderung in ihrem adäquaten Management dar.

Ziel Wissenschaftlicher Fallbericht zur kombiniert gefäßchirurgisch und interventionell-radiologischen Versorgung einer seltenen rechtsseitigen uretero-iliakalen Fistel unter Diskussion des Vorgehens und Zusammenfassung gewonnener klinischer Erfahrungen.

Fallkonstellation Stationäre Aufnahme eines 79-jährigen Patienten mit Hämaturie und Blasentamponade bei aktinisch bedingten Ureterstrikturen beidseits infolge neoadjuvanter Radiochemotherapie (im Rahmen der Vorbereitung einer abdominoperinealen Rektumexstirpation wegen suprasphinktären Karzinoms [ypT3ypN0M0]). Das Labor erbrachte eine Anämie, die transabdominale Sonografie eine Harnstauung bds. Die CT wies keine manifeste Blutung infolge wechselnder Hämorrhagieepisoden nach.

Interventionelle Maßnahmen Zunächst erfolgten Blasenspülung und Katheterwechsel in den Ureteren. Aufgrund der ausgelösten rechtsseitigen endoluminalen Blutung in den rechten Ureter wurde die kombiniert gefäßchirurgische/interventionell-radiologische Versorgung mit i) Amplatzer-Insertion (AMPLATZER™Vascular Plug II; St. Jude Medical, Saint Paul, Minnesota, U.S.A.) in die A. iliaca interna dextra und ii) rechts-iliacalem Stenting durch „cross-over“-Manöver von links-femoral vorgenommen.

Verlauf Infolge einer Dissektion am arteriellen Zugang rechts-femoral erfolgte eine Gefäßdesobliteration und Intimarefixation in der A. femoralis superficialis dextra. Der Patient stabilisierte sich zeitgerecht (u. a. periinterventionelle ITS-Betreuung) bei Entlassung am 15. postinterventionellen Tag ohne Anhalt für lokales Rektumkarzinomrezidiv. Eine Re-Blutung war nicht aufgetreten. Weiterhin waren Doppel-J-Katheterwechsel erforderlich.
Zusammenfassung Die zügige Hybrid-Operation ist im präsentierten Fall als absolut indizierte und prognostisch aussichtsreiche Vorgehensweise für die rezidivierende arterielle Blutung einer uretero-iliakalen Fistel anzusehen.

Schlussfolgerung Das minimal-invasive Herangehen mittels Stenting ist die Methode der Wahl im stufenweisen und zeitgerechten Management der potenziell lebensbedrohlichen uretero-iliakalen Fistel bei arterieller endoluminaler Blutung und drohendem hämorrhagischen Schock.

Abstract

Introduction Abnormal links between the arterial system and other luminal systems are a challenge to those in charge of their adequate diagnostic and therapeutic management.

Objective Scientific case report on an individual who underwent successful treatment combining vascular-surgical and interventional radiology techniques for a rare right uretero-iliac artery fistula based on personal clinical experience, a selective literature research and a detailed discussion of current recommendations for diagnostic workup and subsequent treatment.

Case characteristics A 79-year-old patient was admitted with haematuria and bladder tamponade in the presence of bilateral actinic ureteral strictures secondary to neoadjuvant radiochemotherapy followed by abdominoperineal rectum exstirpation due to suprasphincteric rectal cancer (ypT3ypN0M0). Laboratory tests revealed anaemia; transabdominal ultrasound demonstrated bilateral urinary retention. A complementary CT scan did not reveal any manifest bleeding resulting from intermittent haemorrhage.

Surgical procedure Initially, the bladder haematoma was removed and ureteral catheters were changed. Due to endoluminal bleeding in the right ureter, a combined procedure was initiated, involving a vascular-surgical approach (access to the right femoral artery, ultimate disobliteration and intimal refixation in the right superficial femoral artery due to dissection) and an interventional radiology approach (insertion of an Amplatzer [AMPLATZER™Vascular Plug II; St. Jude Medical, Saint Paul, Minnesota, USA] into the right internal iliac artery and iliac stenting by a cross-over manoeuvre from the left femoral access site) although no acute bleeding was detected in the CT scan (but acute haemorrhage from the right ureteric ostium was confirmed during cystoscopy).

Clinical course The patient stabilised in due time in response to periinterventional treatment in the ICU. He was discharged on the 15th day after surgery without evidence of recurrent haemorrhage.

Summary In the presented case, this promptly initiated (vascular-surgical and interventional radiology) hybrid operation was absolutely indicated, being the approach with the best prospects for recurrent arterial bleeding with clinical manifestation of haematuria and haemorrhage within the urinary bladder due to a uretero-iliac artery fistula.

Conclusion Today, a minimally invasive approach with stenting is the method of choice in the sequential, urgent management of a potentially life-threatening uretero-iliac fistula in the presence of arterial endoluminal bleeding and an imminent haemorrhagic shock.

Schlüsselwörter

Uretero-iliakale Fistel - Hybrid-Operation (Op) - gefäßchirurgische Op - minimal-invasives Vorgehen - interventionell-radiologisches Management

Keywords

uretero-iliac artery fistula - hybrid operation (Op) - vascular-surgical intervention - minimally invasive approach – interventional radiology

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