76-jähriger Mann mit zerebraler Ischämie

Die wahrscheinlichste Ursache ist eine zerebrale Ischämie.

Leitsymptome der zerebralen Ischämie:

• Lähmungen

• Sensibilitätsstörungen

• Bewusstseinsstörungen

Weil ich den Verlauf noch nicht kenne.

Apoplex:

Kompletter Hirninfarkt, fehlende oder nur partielle Rückbildung.

Eine TIA.

TIA:

• TIA, plötzlicher neurologischer Ausfall auf dem Boden einer zerebralen Durchblutungsstörung

• komplette Rückbildung innerhalb von 24 h

Eine neurologische Ausfallsymptomatik, die länger als 24 h dauert, aber weniger als 7 Tage.

PRIND:

Prolongiertes reversibles ischämisches neurologisches Defizit.

Ich führe eine Erstversorgung durch und weise ihn dann stationär ein.

Die zerebrale Ischämie ist ein Notfall und sollte stationär behandelt werden.

Es sollte eine Basisdiagnostik erfolgen im Hinblick auf die Vitalfunktionen, insbesondere sollte eine genügende Sauerstoffzufuhr gewährleistet sein, außerdem sollte ein ausreichender Blutdruck bestehen.

Erstversorgung bei zerebraler Ischämie:

• O₂-Versorgung:

  • Sättigung > 95 %

• Blutdruckstabilität:

  • RR > 120/80 mmHg

• BZ-Stabilität:

  • BZ 100 – 150 mg/dl

• bei fieberhaften Temperaturen:

  • Fiebersenkung

Einen zu hohen Blutdruck sollte man eher tolerieren. Erst ab > 220 mmHg systolisch oder 120 mmHg diastolisch sollte man vorsichtig behandeln.

RR bei Apoplex:

Häufig reflektorische Blutdruckerhöhung, die sich in den nächsten Stunden oder Tagen spontan normalisiert.

In einer peripheren Vene auf der nicht gelähmten Seite.

Das hängt von den individuellen Umständen ab und von der bestehenden Krankenhaussituation. Generell ist bei frischen Insulten die Lysetherapie in Erwägung zu ziehen, was die Verlegung auf eine „Stroke Unit“ notwendig macht. Bei V. a. eine intrakranielle Blutung sollte eher eine neurochirurgische Versorgung angestrebt werden.

Stationäre Behandlung bei zerebralem Insult:

• frisch, < 3h:

  • Stroke Unit, wenn vorhanden

• älterer Insult, > 3h:

  • neurologische oder internistische Station

• V. a. Blutung:

  • Neurochirurgie

Sie sind seltener als ischämische, sie machen etwa 20 % aller Schlaganfälle aus.

Hämorrhagische und ischämische Insulte:

• hämorrhagische Insulte: 20 % aller Schlaganfälle

• ischämische Insulte: 80 % aller Schlaganfälle

Meistens intrazerebrale Blutungen, z. B. im Rahmen eines entgleisten Hypertonus, aber auch Blutungen unter Antikoagulanzientherapie, seltener sind Subarachnoidalblutungen.

Hämorrhagische Insulte:

• intrakranielle Blutungen:

  • 15 % aller Schlaganfälle

• Subarachnoidalblutungen:

  • < 5 % aller Schlaganfälle

• subdurales Hämatom:

  • selten

Das kann sehr schwierig oder klinisch unmöglich sein. Hinweise für eine Blutung sind ein bekannter entgleister Hypertonus und eine bestehende Antikoagulanzientherapie. Bei der seltenen Subarachnoidalblutung stehen der Kopfschmerz und der Meningismus im Vordergrund. Das subdurale Hämatom entwickelt sich relativ langsam.

Differenzierung zwischen hämorrhagischem und ischämischem Insult:

• Anamnese:

  • Antikoagulation

  • Kopfschmerz, Meningismus (Subarachnoidalblutung)

  • langsamer Beginn (subdurales Hämatom)

• CT/MRT:

  • obligatorisch durchzuführen

Tumoren, Krampfanfälle, Migräne, u. U. auch die Enzephalitis, Trauma, Abszess.

Differenzialdiagnose des zerebrovaskulären Insults:

• Tumoren

• Krampfanfälle

• Migräne

• Trauma

• Enzephalitis

• Abszess

• Intoxikation

• Hypoglykämie

• hypertensive Krise

Falls möglich, schicke ich ihn zur Stroke Unit zur Prüfung der Indikation einer Lysetherapie.

Grundsätzliche Therapiemöglichkeiten bei zerebralem Insult:

• konservativ

• Lyse

• Operation

Nein, sehr selten.

In maximal 2 % aller Schlaganfallsituationen wird eine Lysetherapie durchgeführt.

An dem kleinen Zeitfenster, das zur Verfügung steht, und an den zu beachtenden Kontraindikationen.

Die Ischämietoleranz des Gehirns ist sehr klein (2 – 3 h).

Die schon erwähnte Zeitspanne, die seit dem Eintreten der Symptomatik vergangen ist. Außerdem sollte bei sehr leichten oder sehr schweren Formen keine Lysetherapie durchgeführt werden. Weitere Kontraindikationen sind Gerinnungsstörungen und vorausgegangene apoplektische Insulte.

Kontraindikation der Lysetherapie:

• Zeit:

  • mehr als 3 h seit Beginn der Symptomatik

• Verlauf/Schweregrad:

  • nur geringe Symptomatik

  • schwere Symptomatik mit Bewusstseinstrübung

  • spontane Besserung im Verlauf

• Gerinnungsstörung:

  • Marcumar-Behandlung

  • Thrombozyten < 100 000/µl

• Vorausgegangener Apoplex:

  • während der letzten 3 Monate

• Unkontrollierter Hypertonus:

  • RR > 185/110 mmHg

• Operation:

  • innerhalb der letzten 3 Monate

Ein kraniales Computertomogramm (CCT).

Diagnostik vor Lyse:

CCT/MRT zum Ausschluss einer Blutung.