54-jährige Frau mit auffälligem Blutbild

Hyperchrome makrozytäre Anämie.

Definition der hyperchromen makrozytären Anämie:

• MCH > 34 pg

• MCV > 98fl

Vitamin-B12-Mangel, Folsäuremangel, u. U. auch myelodysplastisches Syndrom.

Differenzialdiagnose der hyperchromen makrozytären Anämie:

• Vitamin-B12-Mangel:

• perniziöse Anämie

• Z. n. Magenresektion

• bakterielle Fehlbesiedlung im Dünndarm

• Entzündung oder operative Resektion im terminalen Ileum

Folsäuremangel:

• Fehlernährung, Alkoholismus

• Dünndarmresektion

• Zöliakie

• Schwangerschaft

Makrozytäre Anämie mit normalen oder erniedrigten Retikulozyten:

• Alkoholismus

• chronische Lebererkrankung

• myelodysplastische Syndrome

• chronisch obstruktive Lungenerkrankung

• Hypothyreose

Makrozytäre Anämie mit erhöhten Retikulozyten:

• hämolytische Anämien

Die megaloblastäre Anämie bei Vitamin-B12-Mangel.

Megaloblastäre Anämie:

• hyperchrome makrozytäre Anämie

• Megalozyten und hypersegmentierte Neutrophile im Blutausstrich

• Vitamin B12 im Serum erniedrigt oder Folsäure im Serum erniedrigt

Zunächst nur Anamneseerhebung, insbesondere im Hinblick auf die Ernährung, dann die körperliche Untersuchung inkl. der neurologischen Untersuchung, dann die Laborwerte.

Laborwerte bei Verdacht auf megaloblastäre Anämie:

• Blutbild inkl. Differenzialblutbild und Retikulozyten

• Glutamat-Oxalacetat-Transaminase (GOT)

• Glutamat-Pyruvat-Transaminase (GPT)

• alkalische Phosphatase (AP)

• γ-Glutamyltransferase (γ-GT)

• Laktat-Dehydrogenase (LDH)

• Bilirubin

• Elektrolyte

Bestimmung von Vitamin B12 und Folsäure im Serum.

Nachweis eines Vitamin-B12-Mangels:

• Bestimmung von Vitamin B12 im Serum

• evtl. Nachweis einer Resorptionsstörung für Vitamin B12 durch den Schilling-Test

Nachweis eines Folsäuremangels:

• Messung des Folsäurespiegels im Serum

Orale Gabe von radioaktiv markiertem Vitamin B12. Anschließend Bestimmung der über die Niere ausgeschiedenen Testsubstanz im Urin.

1. Durchführung des Tests ohne Zugabe von Intrinsic Factor: bei chronisch atrophischer Gastritis erniedrigte Ausscheidung im Urin

2. Durchführung des Tests mit Intrinsic Factor: bei chronisch atrophischer Gastritis normal

Bei Resorptionsstörung im Ileum ist die Urinausscheidung der Testsubstanz in beiden Fällen vermindert.

Häufigste Ursache: Mangel an Intrinsic Factor (perniziöse Anämie).

Ursachen für Vitamin-B12-Mangel:

• chronisch atrophische Gastritis

• Z. n. Magenresektion

• Malabsorption bei Ileitis terminalis

• Z. n. Ileumresektion

• bakterielle Überwucherung (z. B. beim Syndrom der blinden Schlinge)

• Mangel- oder Fehlernährung (Vegetarier, Alkoholabusus)

Nach Jahren.

Der Körper hat große Vitamin-B12-Vorräte gespeichert, insbesondere in der Leber. Bei ausbleibender Resorption reichen diese Vorräte für ca. 3 Jahre.

Magenspiegelung.

Häufigste Ursache des Vitamin-B12-Mangels ist die chronisch atrophische Gastritis (Typ-A-Gastritis).

Zusätzliche Untersuchungen:

• Antikörper gegen Parietalzellen (in 90 % nachweisbar)

• Antikörper gegen Intrinsic Factor (in 70 % nachweisbar)

Notwendigkeit einer Vitamin-B12-Substitution und Notwendigkeit regelmäßiger Kontrollgastroskopien.

Bei Nachweis einer perniziösen Anämie ist die lebenslange parenterale Vitamin-B12-Substitution notwendig.

Bei Nachweis einer chronisch atrophischen Gastritis sind 1- bis 2-jährlich Kontrollspiegelungen erforderlich, da es sich hierbei um eine Präkanzerose handelt.

Funikuläre Spinalerkrankung.

Funikuläre Spinalerkrankung:

• Markscheidenverlust

• Pyramidenbahn: Paresen

• Hinterstränge: Ataxie

• Parästhesien

• vermindertes Vibrationsempfinden (frühes Zeichen)

Ungenügende Resorption der Folsäure im Dünndarm, ungenügende Zufuhr mit der Nahrung, vermehrter Bedarf.

Folsäuremangel:

Ungenügende Zufuhr:

• Alkoholismus

Ungenügende Resorption:

• Zöliakie

• Morbus Crohn (MC)

• ausgedehnte Dünndarmresektion

Medikamenteneinnahme:

• Methotrexat

• Pyrimethamin

• Phenytoin

Vitamin B12 wird im terminalen Ileum resorbiert, Folsäure im Jejunum.

Vitamin B12:

• Resorption im terminalen Ileum

• Gestörte Aufnahme durch: Resektion, entzündliche Erkrankung, Fehlen von Intrinsic Factor

Folsäure:

• Resorption im Jejunum

• Gestörte Aufnahme durch: ausgedehnte Dünndarmresektion, Malabsorptionssyndrome: Zöliakie, MC

Mehrbedarf:

• Schwangerschaft (Cave: Risiko embryonaler Neuralrohrdefekte bei Folsäuremangel)

Parenterale Vitamin-B12-Substitution.

Therapie des Vitamin-B12-Mangels:

Wenn möglich:

• Ursache behandeln (meistens nicht möglich)

Vitamin-B12-Substitution:

• Es werden unterschiedliche Schemata empfohlen, z. B.: Cyanocobalamin oder Hydrocobalamin 1000 µg/d für 5 Tage, anschließend 500 µg/Woche für 10 Wochen, anschließend lebenslang 500 µg alle 6 Monate.

Anstieg der Retikulozyten.

Kontrolle der Vitamin-B12-Substitution:

• starker Anstieg der Retikulozyten nach 4 – 5 Tagen

• Maximum des Retikulozytenanstiegs nach 10 – 12 Tagen