Palavras-chave residência médica - ortopedia - relações médico-paciente - autoavaliação - educação baseada em competências
Introdução
Competência profissional é o uso habitual e criterioso do conhecimento, da comunicação, das habilidades técnicas, do raciocínio clínico, das emoções, dos valores e da reflexão na prática cotidiana para beneficiar o indivíduo e a comunidade atendida.[1 ] O desenvolvimento de habilidades depende de ponderar seu treinamento e capacidade de continuar aprendendo ao longo de sua vida.[2 ]
No início da década de 1990, o Royal College of Physicians and Surgeons of Canada desenvolveu uma estrutura referencial com seis competências para orientar a formação médica que deveria ser um objetivo para estabelecer um compromisso com a qualidade da saúde. As competências são Médico Especialista, Profissional, Promotor de Saúde, Estudioso, Líder, Colaborador e Comunicador.[3 ] Esses papéis e competências foram adotados pelos principais organismos de acreditação em todo o mundo. Nos EUA, o Conselho de Acreditação para a Pós-Graduação em Educação Médica (Accreditation Council for Graduate Medical Education [ACGME, na sigla em inglês]) também reconheceu a importância das habilidades não clínicas e definiu uma lista de “competências fundamentais” a serem dominadas por todos os residentes: “atendimento ao paciente”, “conhecimento médico”, “aprendizagem e aperfeiçoamento baseados na prática”, “habilidades interpessoais e de comunicação”, “profissionalismo” e “prática baseada em sistemas”.[4 ]
As Diretrizes Curriculares Nacionais para Escolas de Medicina de Graduação foram atualizadas no Brasil em 2014. O perfil profissional da pós-graduação incorporou um senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania como promotor da saúde integral do ser humano. Esse perfil se baseia em diversos princípios para a saúde, entre os quais destacamos: atenção integral e humanizada, saúde de qualidade, segurança, ética profissional, comunicação com empatia, sensibilidade e interesse, atendimento centrado no paciente e trabalho interprofissional.[5 ]
Os currículos baseados em competências estão centrados no perfil da pós-graduação, sendo estruturados para que os resultados sejam obtidos ao final do programa educacional ou de formação.[6 ] Os resultados a serem trazidos para o currículo de competência direcionam o processo educacional. Assim, primeiro os resultados são definidos, depois as estratégias necessárias para alcançá-los. O foco é dado ao que deve ser aprendido pelo aluno e não ao que tem que ser ensinado.[7 ] Os alunos precisam estar preparados para a aprendizagem ao longo da vida e ter oportunidades de desenvolver a capacidade de regular sua aprendizagem à medida que avançam no ensino superior.[8 ]
Para uma avaliação realmente precisa da proficiência dos residentes, são necessárias múltiplas ferramentas de avaliação e vários assessores. Uma dessas ferramentas de avaliação é a "autoavaliação".[9 ] A autoavaliação representa uma estratégia de ensino vital que prepara os alunos a repensar os resultados de suas ações profissionais, refletir sobre o que aprenderam, avaliar como tal aprendizado os preparou para realizar as tarefas esperadas, perceber suas necessidades individuais de aprendizagem e desenvolver um plano coerente para lidar com suas dificuldades, comparar os novos resultados com os anteriores e revisar e atualizar seu plano de aprendizagem.[10 ] Essa capacidade de identificar valores e atitudes pessoais, reconhecendo seus pontos fortes e fracos, pode ser desenvolvida, melhorada e modificada pela educação.[11 ]
Embora o cuidado centrado no paciente tenha sido um dos princípios mais discutidos na prática médica nas últimas décadas, as atitudes dos médicos centradas no paciente podem diminuir em relação à sua educação médica.[12 ] Quando consideramos que o cuidado centrado no paciente é revelado na relação médico-paciente, diversas estratégias educacionais podem ser adotadas no processo ensino-aprendizagem visando melhorá-lo.[13 ]
Krupat et al.[14 ] desenvolveu a Escala de Orientação Médico-Paciente (Patient Practitioner Orientation Scale [PPOS, na sigla em inglês]) para avaliar a atitude dos estudantes de medicina e a orientação individual do paciente. Trata-se de um instrumento capaz de auxiliar a autopercepção dos atores envolvidos em sua responsabilidade no processo cuidado-saúde-doença.[15 ] O PPOS foi traduzido para o português e validado.[16 ] Os respondentes completam 18 itens usando uma escala Likert de 6 pontos, resultando em uma pontuação total de 1 a 6. A escala reflete dimensões de “compartilhamento” e “cuidado” relacionadas ao paciente. O “compartilhamento” subscore avalia o quanto os médicos devem compartilhar o poder (informações e decisões) com seus pacientes, e o “cuidado” subscore reflete o cuidado que o médico apresenta sobre as expectativas, sentimentos e emoções dos pacientes.[16 ]
[17 ] A atitude centrada no médico foi definida por um ponto de corte < 4,57, e os valores entre 4,57 e 5,00 foram medicamente centrados no paciente.[18 ]
Os objetivos do presente estudo foram identificar, entre os residentes médicos de Ortopedia e Traumatologia, o perfil de orientação na relação médico-paciente durante o primeiro ano de sua formação nesta especialidade cirúrgica, bem como a autoavaliação das competências fundamentais, apontadas por eles mesmos como aquelas com necessidade de serem desenvolvidas com mais cuidado.
Métodos
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana sob o número de Certificate of Clearance CAAE-03353718.2.0000.5273.
Um estudo observacional prospectivo foi realizado durante o primeiro ano da Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia no INTO. É o serviço de referência nacional em cirurgias ortopédicas e de trauma de alta complexidade do nosso Sistema Único de Saúde (SUS), que atende pacientes e recebe médicos residentes de todo o território brasileiro.
Os 56 participantes foram residentes do primeiro ano do programa de residência entre 2016 e 2019. Aplicamos o PPOS e um questionário de autoavaliação para avaliar o residente em treinamento no início e no final do primeiro ano de residência (R1) em Ortopedia e Traumatologia no Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Jamil Haddad (INTO).
Criamos e contextualizamos o Questionário de Autoavaliação de 18 itens às condições de treinamento em serviço do INTO para desencadear uma autorreflexão sobre seu comportamento em relação ao seu desempenho profissional e o desenvolvimento das competências fundamentais do “cuidado ao paciente”, “habilidades de aprendizagem e melhoria baseadas na prática”, “habilidades interpessoais e de comunicação”' e “profissionalismo”. As opções de resposta foram “sim” ou “preciso melhorar” e as habilidades foram classificadas em ordem decrescente da frequência das respostas “preciso melhorar”, com a descrição do número absoluto e percentual, no início e no final do primeiro ano de residência. As frequências foram comparadas utilizando-se o teste de Fisher, considerando significativo um valor-p < 0,05.
Calculamos a média e o desvio-padrão (DP) para cada item do PPOS, a pontuação total (18 itens) e subcores de compartilhamento e cuidado (9 itens cada) no início e no final do primeiro ano do programa de residência ortopédica. Para determinar se as médias das diferenças entre os dois momentos (início e fim) foram maiores do que você esperaria ver por acaso, analisamos através do teste t emparelhado, considerando um valor-p diferente significativo quando < 0,05. Utilizamos os programas GraphPad Prism 8.4.3 (GraphPad Software, San Diego, CA, EUA) e Microsoft Excel (Microsoft Corporation, Redmond, WA, EUA) para a análise estatística.
Resultados
Todos os 56 residentes médicos que ingressaram em nosso programa de residência ortopédica entre 2016 e 2019 foram incluídos no presente estudo e suas características são apresentadas na [Tabela 1 ].
Tabela 1
Características dos residentes ortopédicos do primeiro ano
IDADE, anos
26
GÊNERO,
n (%)
Feminino
9 (16%)
Masculino
47 (84%)
ORIGEM, n (%)
Rio de Janeiro
26 (46%)
Fora do estado
30 (54%)
TOTAL, n (%)
56 (100%)
Escala de orientação médico-paciente (PPOS)
No período entre o início do programa de residência e o término do R1, a média do escore total de PPOS diminuiu significativamente de 4,63 para 4,50 (p = 0,024). As médias dos subscores de cuidado e compartilhamento também apresentaram redução durante o primeiro ano, mas sem significância estatística (p = 0,170 e 0,069, respectivamente) ([Tabela 2 ]). O teste de Kolmogorov-Smirnov confirmou a distribuição normal, tanto nas médias no início quanto no final do R1, na pontuação total, e nos subcores de cuidado e compartilhamento.
Tabela 2
Pontuação
R1 Início
R1 Final
valor-p
Média
DP
Média
DP
Pontuação total do PPOS
4.63
0.78
4.50
0.80
0.024*
Subscore de cuidado
5.05
0.69
4.99
0.64
0.170
Subscore de compartilhamento
4.20
0.65
4.01
0.62
0.069
Não houve diferença significativa entre os gêneros ou por classe de admissão na residência. Dos 18 itens dos PPOS, houve diferença significativa entre as respostas obtidas no início e no final do primeiro ano para os itens número 5, 15 (do subscore de compartilhamento) e 6, 7 e 16 (do subscore de cuidado) ([Tabela 3 ]).
Tabela 3
Teste t emparelhado (teste paramétrico)
± Média DP
Valor-p de duas caudas
Escala de orientação médico-paciente (PPOS)
R1 Início
R1 Final
1
O médico é quem deve decidir o que é falado durante uma visita.
3,87 ± 0,88
4,04 ± 1,22
0,1397
2
Embora a saúde seja menos pessoal hoje em dia, este é um pequeno preço a pagar por avanços médicos. A parte mais importante da visita médica padrão é o exame físico.
4,14 ± 1,27
4,41 ± 1,26
0,266
3
A parte mais importante da visita médica padrão é o exame físico.
4,34 ± 1,33
4,25 ± 1,41
0,6393
4
Muitas vezes, é melhor para os pacientes se eles não têm uma explicação completa de sua condição médica.
5,07 ± 1,33
5,18 ± 1,21
0,6533
5
Os pacientes devem confiar no conhecimento de seus médicos e não tentar descobrir suas condições por conta própria.
4,91 ± 1,16
4,52 ± 1,40
0,0313
*
6
Quando os médicos fazem muitas perguntas sobre o passado de um paciente, eles estão se intrometendo demais em assuntos pessoais.
5,84 ± 0,42
5,66 ± 0,58
0,003
**
7
Se os médicos são realmente bons em diagnóstico e tratamento, a forma como eles se relacionam com os pacientes não é tão importante.
5,21 ± 1,12
5,68 ± 0,61
0,0025
**
8
Muitos pacientes continuam fazendo perguntas, mesmo que não estejam aprendendo nada de novo.
3,63 ± 1,34
3,48 ± 1,49
0,537
9
Os pacientes devem ser tratados como se fossem parceiros do médico, igual em poder e status.
4,21 ± 1,49
4,07 ± 1,54
0,4287
10
Os pacientes geralmente querem tranquilidade em vez de informações sobre sua saúde.
4,09 ± 1,20
3,75 ± 1,47
0,1405
11
Se as ferramentas primárias de um médico estão sendo abertas e quentes, o médico não terá muito sucesso.
5,29 ± 0,62
5,30 ± 1,03
0,8901
12
Quando os pacientes discordam do médico, isso é um sinal de que o médico não tem o respeito e a confiança dos pacientes.
4,86 ± 0,98
4,55 ± 1,26
0,0942
13
Um plano de tratamento não pode ter sucesso se estiver em conflito com o estilo de vida ou valores de um paciente.
5,27 ± 1,09
5,38 ± 1,05
0,5533
14
A maioria dos pacientes quer entrar e sair do consultório o mais rápido possível.
4,93 ± 0,93
4,84 ± 1,08
0,4888
15
O paciente deve estar sempre ciente de que o médico está no comando.
4,80 ± 1,10
4,29 ± 1,49
0,0112
*
16
Não é tão importante conhecer a cultura e a formação de um paciente para tratar a doença da pessoa.
5,23 ± 0,87
5,55 ± 0,78
0,0253
*
17
O humor é um ingrediente importante no tratamento médico do paciente.
4,13 ± 1,29
3,91 ± 1,53
0,3504
18
Quando os pacientes procuram informações médicas por conta própria, isso geralmente confunde mais do que ajuda.
3,09 ± 1,31
2,91 ± 1,38
0,4777
Questionário de Autoavaliação
No início do primeiro ano, 98% (n = 55) dos residentes responderam ao questionário de autoavaliação e, ao final de R1, 100% (n = 56). A [Tabela 4 ] mostra a classificação em ordem decrescente das habilidades abordadas através das perguntas, de acordo com a frequência de respostas “preciso melhorar” no início e no final do R1, sem diferença diminuindo o tempo sobre as frequências.
Tabela 4
Questões de competência e autoavaliação
n (%) das respostas "Preciso melhorar" no R1 Início
n (%) das respostas "Preciso melhorar" no R1 Final
Atendimento ao paciente
Dou orientação apropriada na alta?
23 (42%)
28 (50%)
Individualizo o tratamento de cada paciente (em relação à dor, tromboprofilaxia, solicitação de PICC* etc)?
22 (40%)
19 (34%)
Eu forneço orientação perioperatória adequada ao paciente?
18 (33%)
23 (41%)
Eu me importo com a segurança do paciente?
9 (16%)
6 (11%)
Total
72
(33%)
76
(34%)
Aprendizado e melhoria baseados na prática
Consegui estudar individualmente (autoaprendizagem)?
25 (45%)
27 (48%)
Posso aprender com meu desempenho na prática?
11 (20%)
9 (16%)
Total
36
(33%)
36
(32%)
Habilidades interpessoais e de comunicação
Eu pratico registro de qualidade no prontuário médico?
44 (80%)
37 (66%)
Sou capaz de comunicar más notícias?
23 (42%)
21 (38%)
Tenho a habilidade de me comunicar?
7 (13%)
10 (18%)
Posso trabalhar em equipe?
6 (11%)
7 (13%)
Sou cordial com colegas, funcionários e profissionais da equipe multidisciplinar?
4 (7%)
7 (13%)
Total
84
(31%)
82
(29%)
Profissionalismo
Sou capaz de resolver problemas?
9 (16%)
5 (9%)
Sinto empatia/compaixão pelo paciente?
9 (16%)
4 (7%)
Estou disponível para o que for necessário?
4 (7%)
7 (13%)
Fui assíduo?
3 (5%)
6 (11%)
Fui pontual?
1 (2%)
16 (29%)
Eu me sinto comprometido com o serviço?
1 (2%)
5 (9%)
Eu executo minhas tarefas?
1 (2%)
2 (4%)
Total
28
(7%)
45
(11%)
Entre as principais competências sinalizadas pelos próprios residentes ortopédicos como precisando melhorar durante o primeiro ano do programa de residência, encontramos o atendimento ao paciente, seguido de aprendizado e aperfeiçoamento baseados na prática e habilidades interpessoais e de comunicação, todas essas três competências autoavaliadas por cerca de um terço dos residentes, tanto no início quanto no final do primeiro ano. A competência profissional de profissionalismo não foi tão expressivamente autoavaliada por eles ([Fig. 1 ]).
Fig. 1 Competências fundamentais autoavaliadas durante o primeiro ano do programa de residência ortopédica como precisando ser melhoradas, exceto o conhecimento médico. Frequência (porcentagem) no início e no final do R1.
Discussão
Nossa amostra tinha apenas 16% de mulheres, mas 54% estavam fora do estado onde o INTO está localizado.
O escore total médio de PPOS foi de 4,63 no início, estatisticamente significativo, e caindo para 4,50 no final do primeiro ano de residência. Isso demonstra uma tendência, já no primeiro ano de residência, de mudar uma atitude, inicialmente mais centrada no paciente, para uma mais centrada no médico, refletindo um modelo ainda mais biomédico prevalecendo na prática.
Cerca de um terço dos residentes identificou pelo questionário de autoavaliação que as competências do cuidado ao paciente, aprendizagem e aperfeiçoamento baseados na prática e habilidades interpessoais e de comunicação precisavam ser desenvolvidas.
O desenvolvimento profissional de competências geralmente faz parte do “currículo oculto” e não é privilegiado no processo ensino-aprendizagem dos cursos de residência médica. Os organismos de treinamento ortopédicos em países como Canadá, Austrália e Estados Unidos têm tomado para a educação baseada em competências.[19 ] O Brasil também vem evoluindo e, em 2019, construiu sua matriz de competência para programas de residência em ortopedia e traumatologia.[20 ] A Resolução da Comissão Nacional de Residência Médica orienta que de 80 a 90% da carga horária deve ser desenvolvida sob a forma de formação em serviço, com 10 a 20% destinados a atividades teóricas complementares, mas sem discriminação em atividades específicas para o amplo desenvolvimento de competências de residentes médicos em formação.[21 ]
Estudos brasileiros mostram que a pontuação total no PPOS de estudantes de medicina e médicos é comparável à dos Estados Unidos e consideravelmente maior do que as pontuações no Nepal, Grécia e Coreia. No entanto, o subscore assistencial, que mede até que ponto a importância das emoções e estilo de vida dos pacientes é considerada, é maior entre os estudantes de medicina brasileiros do que em qualquer outra cultura em que esses subscores foram relatados.[17 ]
Semelhante ao nosso estudo, Ishikawa et al.[12 ] descobriram que as atitudes dos médicos residentes japoneses centradas no paciente diminuíram durante seu primeiro ano de residência. Embora não houvesse diferenças entre gêneros e subscores de cuidado e compartilhamento em nosso estudo, os japoneses observaram o declínio mais significativo dos homens, especialmente no subscore de cuidado. As diferenças nas atitudes práticas de homens e mulheres existem muito cedo na formação médica, pois as estudantes de medicina tendem a ser mais centradas no paciente; além disso, o foco no paciente e os maiores escores de empatia têm sido positivamente associados a especialidades “orientadas para as pessoas”.[14 ] Nossa amostra representa o primeiro ano de residência em especialidade cirúrgica, com um pequeno número de estudantes do sexo feminino, o que poderia explicar em parte nosso declínio de pontuação total de PPOS logo no primeiro de 3 anos deste programa de residência. Mesmo que possamos encontrar alguns estudos com PPOS em especialidades cirúrgicas,[22 ]
[23 ] ainda não encontramos ninguém examinando PPOS em ortopedia.
É preciso dar maior ênfase às habilidades não técnicas, essenciais para boas práticas clínicas, mas menos fáceis de avaliar.[24 ] Faltam métodos ideais para avaliar o desempenho do estagiário e faltam as ferramentas para avaliar as habilidades essenciais de um médico competente.[25 ] Os residentes valorizam a autoavaliação e o feedback e, por entender melhor as experiências de autoavaliação dos residentes seguidas de feedback, os educadores podem ser capazes de adaptar o processo de feedback, melhorar o desempenho clínico e, finalmente, melhorar o atendimento ao paciente.[26 ] O feedback triangular de múltiplas fontes (por exemplo, colegas, supervisores, pacientes e eu) fornece a imagem mais precisa do desempenho.[8 ] Esse tipo de avaliação traz o residente para o centro de sua formação, sendo ele mesmo o ator crítico e reflexivo em seu processo de aprendizagem ao longo da vida e desenvolvimento de habilidades para sua atuação profissional.
Em pesquisas com diretores e residentes, eles indicaram que o atendimento ao paciente e o conhecimento médico foram os mais importantes entre as competências do núcleo da ACGME. Ao mesmo tempo, a prática de aprendizagem baseada em prática e a prática baseada em sistemas foram atribuídas às fileiras mais baixas.[27 ] Em nosso estudo, questões sobre orientação médica na alta hospitalar, prontuários médicos e autoaprendizagem figuraram entre as três principais questões de autoavaliação. A formação em aprendizagem e aperfeiçoamento baseada na prática deve ser uma parte obrigatória do currículo de pós-graduação e fornece aos residentes as habilidades e conhecimentos necessários para refletir sobre seus pontos fortes e deficiências, identificar suas próprias necessidades de aprendizagem e se engajar no aprendizado para melhorar.[28 ] Assim, as competências dos residentes apontadas como necessárias para serem melhoradas podem orientar a criação e inserção da dinâmica dentro do programa de residência médica. O objetivo é promover o desenvolvimento da aprendizagem experiencial relacionada às principais dificuldades da prática do médico residente, bem como seu engajamento em um plano individualizado para seu avanço durante seu período de treinamento. Algumas atividades simples como essas poderiam fazer parte do currículo focado em promover a melhoria do conhecimento, habilidades e atitudes dos residentes relacionadas a outras competências além da expertise técnica, como comunicação eficaz e tomada de decisão compartilhada, segurança dos pacientes, colaboração e cuidados centrados em relacionamentos, além de aprendizagem ao longo da vida.
Sugerimos que uma atividade de autoavaliação realizada periodicamente, seguida por fontes de feedback peer-to-peer e outras fontes de feedback, poderia promover a autoconsciência e conexão dos residentes com seu contínuo processo de aprendizagem profissional. Essa também é uma oportunidade de desenvolver uma mentalidade de crescimento[29 ] em todo o estabelecimento de objetivos pessoais derivados desse tipo de prática reflexiva. Além disso, um instrumento como o PPOS pode orientar a construção de um espaço de reflexão durante a formação dos residentes, com foco na compreensão do processo de adoecimento no contexto biopsicossocial, consistente com a prática do método clínico centrado no paciente. Acreditamos que todas as equipes envolvidas em um programa de residência devem construir em conjunto o perfil especializado que gostariam de treinar, planejar atividades para alcançá-lo durante o programa e partir de uma matriz de competência.
Nossa pesquisa tem um pequeno número de residentes do sexo feminino e está confinado a um serviço ortopédico único. No entanto, mais da metade dos nossos residentes vem de outros estados e regiões brasileiras. Outra limitação é o tempo de apenas 1 ano de acompanhamento, considerando que o programa de residência ortopédica no Brasil é um curso de 3 anos. O questionário de autoavaliação foi criado por esse grupo para o cenário específico do nosso serviço e não foi validado como PPOS.
Conclusões
As atitudes centradas no paciente diminuíram durante o primeiro ano de residência. As competências dos residentes no cuidado ao paciente, aprendizagem baseada na prática e habilidades interpessoais e de comunicação foram apontadas como necessárias a serem melhoradas. Assim, escalas validadas como o PPOS ajudam a avaliar as abordagens dos residentes e as autoavaliações periódicas contextualizadas ao serviço de saúde são possíveis ferramentas no processo de avaliação de competências centrada no aluno que visa melhorar a formação do residente médico e construir uma mentalidade de crescimento.
