Palabras Clave
Sauvé-Kapandji - artroscopia - estabilización proximal
Introducción
La articulación radiocubital distal (ARCD), formada por la escotadura sigmoidea del
radio y la cabeza del cúbito, es esencial para el funcionamiento normal de la muñeca.[1] Presenta distintos radios de curvatura entre sus componentes pues el radio distal
posee una curvatura de 15 mm mientras que la cabeza cubital es de sólo 10 mm. En posición
de pronosupinación neutra, el contacto entre las carillas es del 60%, el cual pasa
a ser sólo de 2 o 3 mm en pronación o supinación máxima, lo que supone un menor grado
de estabilidad.[2] Además, durante la pronosupinación del antebrazo se produce una combinación de movimientos
de rotación y traslación que permiten el desplazamiento de la cabeza ulnar sobre la
escotadura sigmoidea. Todo esto produce que la ARCD sea inestable desde el punto de
vista óseo y biomecánico.[3] La estabilización de la ARCD, depende fundamentalmente de los estabilizadores principales
como el complejo del fibrocartílago triangular (CFCT) con los ligamentos radioulnares
dorsal y volar, los ligamentos ulnocarpianos, el suelo de la vaina tendinosa del extensor
carpi ulnaris (ECU) y la cápsula articular con su engrosamiento volar. Los estabilizadores
secundarios que ayudan a la estabilización son la membrana interósea y la cabeza profunda
del pronador cuadrado.
Las lesiones de la ARCD, traumáticas o degenerativas, son difíciles de diagnosticar.
Esto, junto a la escasa estabilidad ósea proporcionada por sus superficies articulares
poco congruentes, conllevan a una artrosis precoz de la ARCD.[4] Entre las causas traumáticas destacan las fracturas del radio consolidadas en mala
posición[5] y las lesiones de los estabilizadores primarios o secundarios, mientras que las
causas degenerativas engloban todas las artropatías crónicas. Todas ellas provocan
dolor en la región ulnar de la muñeca, así como pérdida de fuerza y restricción de
la movilidad que afecta a la calidad de vida de los pacientes.[6]
Se han propuesto diversos procedimientos como tratamiento de esta patología en aquellos
casos en los que el tratamiento conservador ha sido ineficaz. Entre ellos figuran
los procedimientos de Darrach,[7] Bowers,[8] Sauvé Kapandji (S-K)[9] y la sustitución articular parcial o total mediante prótesis.[10] El procedimiento de Darrach es eficaz para pacientes de mayor edad con pocas demandas
funcionales, pero deja un muñón proximal inestable y debilidad para la prensión. El
procedimiento de Bowers está en desuso por las complicaciones asociadas a la interposición
tendinosa y sus pobres resultados. El procedimiento de S-K tiene como ventaja la preservación
de la carga ya que aumenta la superficie de carga del radio con el carpo y manteniendo
la estabilidad articular. La sustitución mediante prótesis ha demostrado una importante
mejoría en la fuerza de agarre, en la fuerza de levantamiento de peso, en el rango
de movilidad y en el dolor, pero con un porcentaje de complicaciones cercano al 30%.[11]
La técnica de S-K artroscópica, descrita por Luchetti[2] permite un procedimiento menos invasivo y con mejor resultado estético, preservando
el retináculo extensor, mejorando la colocación de la ARCD en una posición más anatómica
y permitiendo una rehabilitación más precoz. El procedimiento de S-K consiste en la
realización de una artrodesis de la ARCD con una osteotomía del cúbito, conservando
la relación entre la fosa sigmoidea del radio y la cabeza ulnar, lo que mejora la
transmisión de cargas, principalmente para gente joven con altas demandas funcionales.[12] La aplicación de la artroscopia permite una valoración completa del estado articular,
previa a la toma de decisiones, además de realizar esta técnica de forma menos invasiva.
El objetivo de nuestro trabajo fue describir la técnica quirúrgica del procedimiento
de S-K artroscópico con estabilización tendinosa proximal, así como sus resultados,
complicaciones y ventajas.
Técnica Quirúrgica
Se realiza una técnica de S-K artroscópica como la descrita por Luchetti[2] a la que se añade una estabilización tendinosa del muñón proximal mediante la técnica
descrita por Minami.[13]
Se practica una artroscopia de muñeca estándar utilizando una torre de tracción al
cenit (Acumed, Hillsboro, OR), artroscopio de 2.5 mm (Arthrex, Naples, FL) y un sinoviotomo
de 2.9 mm (Smith & Nephew, Andover, MA) iniciando la exploración radiocarpiana y de
la ARCD para completar el diagnóstico. Se utilizan los portales radiocarpianos 3-4
y 6R y los portales que dan acceso a la ARCD como son el radioulnar distal dorsal
(RUD-d) y el radioulnar distal volar (VdRU),[14] descrito recientemente y no utilizado en la técnica descrita por Luchetti et al.[2]
El primer paso que se realiza es la sinovectomía completa, lo que permite una buena
visualización del cartílago articular restante. La resección del cartílago articular
se realiza mediante el uso de disectores y fresas de artroscopia de 2.9 mm ([Fig. 1]) a través de los portales RCD-d y VdRU. Se emplea artroscopia seca, pero con lavados
frecuentes para retirar los restos de cartílago y hueso que quedan desprendidos. Se
retira el cartílago hasta dejar expuesto el hueso subcondral de la fosa sigmoidea
del radio y la cabeza ulnar. Posteriormente se realiza la reducción de la superficie
articular y fijación temporal con agujas de Kirschner ([Fig. 2a]) bajo control fluoroscópico para asegurarnos de la correcta posición articular ([Fig. 2b]) A continuación se fija la ARCD con un tornillo canulado. ([Fig. 3a] y [3b]) En esta serie se ha utilizado un tornillo SpeedTip® Cannulated Compre0ssion Screw (Medartis®, Basel, Switzerland) de 4 mm o dos tornillos
canulados de 3 mm, dependiendo del tamaño de la cabeza ulnar. Los tornillos se colocan
volares al retináculo extensor y con la muñeca en pronosupinación neutra. En los casos
con cúbito plus asociado, la compresión de la artrodesis se realiza posteriormente
a la osteotomía para asegurar una colocación más precisa de la cabeza ulnar en la
fosa sigmoidea y conseguir una varianza ulnar neutra. Una vez completada la artrodesis
de la ARCD ([Fig. 4]) se realiza una incisión en la piel del borde ulnar desde la cabeza hasta el cuello
del cúbito y se procede a realizar una osteotomía de 5-6 mm justo proximal a la cabeza
ulnar con la ayuda de escoplos o sierra oscilante ([Fig. 5a] y [5b]). Se comprueba la pronosupinación completa y se completa la técnica con la estabilización
del muñón proximal por medio de una hemibanda del ECU, conservando su inserción distal,
que se introduce a través del canal diafisario y se extrae por un orificio en la cortical
dorsal del cúbito según la técnica de Minami. [13] Posteriormente, se sutura sobre él mismo concluyendo la estabilización.
Fig. 1 Imagen artroscópica de la cruentación de la articulación radiocubital distal (ARCD)
desde el portal radioulnar distal dorsal (RUD-d) con fresa artroscópica de 2.9 mm
introducida desde el portal radioulnar distal volar (VdRU). CU: cabeza ulnar. FS:
Fosa sigmoidea del radio.
Fig. 2 (a) Imagen artroscópica de la fijación temporal de la articulación radiocubital distal
(ARCD) desde el portal radioulnar distal dorsal (RUD-d). CU: cabeza ulnar. FS: Fosa
sigmoidea del radio. AAKK: Aguja de Kirschner. (b) Imagen fluoroscópica intraoperatoria anteroposterior de la fijación temporal de
la articulación radiocubital distal (ARCD) para asegurar la correcta posición articular.
Fig. 3 (a) Imagen artroscópica de la fijación definitiva con tornillo canulado de la articulación
radiocubital distal (ARCD) desde el portal radioulnar distal dorsal (RUD-d). CU: cabeza
ulnar. FS: Fosa sigmoidea del radio. (b) Imagen artroscópica de la compresión con tornillo canulado de la articulación radiocubital
distal (ARCD) desde el portal radioulnar distal dorsal (RUD-d). CU: cabeza ulnar.
FS: Fosa sigmoidea del radio.
Fig. 4 Imagen fluoroscópica intraoperatoria anteroposterior de la fijación definitiva de
la articulación radiocubital distal (ARCD) comprobando la correcta artrodesis con
tornillo canulado.
Fig. 5 (a) Imagen fluoroscópica intraoperatoria anteroposterior tras la osteotomía ulnar y
estabilización tendinosa. (b) Imagen fluoroscópica intraoperatoria lateral tras la osteotomía ulnar y estabilización
tendinosa.
Tras la intervención se inmoviliza con una férula braquial con la muñeca en posición
neutra durante 2 semanas, tras las cuales se retira y se coloca una férula antebraquial
con ligera desviación cubital para no tensionar el ECU hasta las 3 o 4 semanas.
Tras la retirada de la férula hay una primera fase de control del dolor y del edema
y recuperación de recorridos articulares en flexo-extensión y prono-supinación así
como ejercicios de reeducación propioceptiva para el control articular consciente.
En una segunda fase, no antes de la sexta semana, se trabaja el fortalecimiento de
la musculatura estabilizadora de la ARCD, co-contracciones del ECU y flexor carpi
ulnaris (FCU) para estabilizar el muñón proximal y ejercicios para el control neuromuscular
inconsciente. Ya en la última fase, se reeducan las actividades específicas.
Material y Método
Se realizó un estudio retrospectivo de una serie de casos, que incluye 11 pacientes
intervenidos entre 2015 y 2022 por el mismo equipo de cirujanos de mano mediante la
técnica S-K con asistencia artroscópica y estabilización tendinosa proximal. Los criterios
de inclusión fueron pacientes con artropatía de la ARCD primaria o secundaria a lesiones
traumáticas de muñeca y con actividad deportiva o laboral demandante. Se excluyeron
pacientes con artropatía secundaria a enfermedades reumáticas o con cirugías previas
de artropatía de la ARCD.
Se analizaron la edad, lateralidad, causa y lesiones asociadas. Se evaluó clínicamente
la movilidad de flexo-extensión y prono-supinación mediante un goniómetro, dolor con
la escala visual analógica (EVA), DASH score (Disability of Arm, Shouldrr and Hand),
Mayo Wrist Score (MWS), la fuerza de prensa preoperatoria y a 1, 3, 6 y 12 meses postoperatorios
comparada con la muñeca contralateral sana mediante dinamómetro tipo Jamar® Hand Dynamometer
(Sammons Preston, Bolingbrook, IL) y el grado de satisfacción del paciente.
A nivel radiológico se obtuvieron radiografías AP y laterales mensuales hasta la comprobación
de la consolidación de la artrodesis entre la fosa sigmoidea y la cabeza ulnar.
Los datos se han incorporado en una base de datos creada con el programa Excel 365
de Microsoft. El análisis estadístico se ha realizado con la ayuda del programa IBM
SPSS versión 28. Éste consistió en un análisis descriptivo de las variables, calculando
la distribución de frecuencias para las variables cualitativas y la media aritmética
y el error estándar de la media (EEM) para las variables cuantitativas. Se han realizado
las comparaciones estadísticas mediante un ANOVA (análisis de la varianza) de una
vía para medidas repetidas con un test post hoc de comparaciones múltiples de Bonferroni, para determinar diferencias estadísticamente
significativas en las medias en los diferentes tiempos de evaluación. Se consideraron
diferencias estadísticamente significativas para valores de p < 0.05.
Resultados
Se han analizado 11 pacientes con artrosis secundaria de la ARCD intervenidos mediante
la técnica descrita (S-K artroscópico con estabilización tendinosa proximal) ([Tabla 1]). El seguimiento mínimo fue de 12 meses (rango 12-36 meses) con una media de 19
meses.
Tabla 1
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Sexo
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10 varones. 1 mujer
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Edad
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39.1 ± 4.0 años (rango 16-55)
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Lateralidad
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8 derecha; 3 Izquierda. 91% afectación mano dominante
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Causa
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5 fractura de radio distal consolidadas en mala posición (45.5%)
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3 Luxaciones de la ARCD (27.3%)
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3 Inestabilidad crónica por lesión foveal del CFCT (27.3%)
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El dolor, medido con la escala EVA, presentó una mejoría estadísticamente significativa
entre la medición preoperatoria y las 4 evaluaciones postoperatorias, existiendo además
diferencia significativa entre cada evaluación con la siguiente hasta el 6° mes ([Fig. 6]). Se consiguió una mejoría estadísticamente significativa del balance articular
en extensión, flexión, pronación y supinación ([Fig. 7]).
Fig. 6 Evaluación del dolor mediante la escala visual analógica (EVA) antes de la intervención
(Pre) y en la evolución postoperatoria (Post 1,3,6 y 12 meses). Los datos se expresan
como media ± EEM. Significativamente diferente, * P< 0.05, ** P < 0.01, *** P < 0.001.
1. Dolor (EVA), 2. Previo, 3. Publicación 1, 4. Publicación 3, 5. Publicación 6, 6.
Publicación 12, 7. Tiempo (meses).
Fig. 7 Evaluación del rango articular en flexión (A) extensión (B), pronación (C) y supinación (D) (en grados) antes de la intervención (Pre) y en la evolución postoperatoria (Post
1, 3, 6 y 12 meses). Significativamente diferente, * P < 0.05, ** P < 0.01, *** P < 0.001.
1. Flexión (grados), 2. Previo, 3. Publicación 1, 4. Publicación 3, 5. Publicación
6, 6. Publicación 12, 7. Tiempo (meses), 8. Ampliación (grados), 9. Previo, 10. Publicación
1, 11. Publicación 3, 12. Publicación 6, 13. Publicación 12, 14. Tiempo (meses), 15.
Pronación (grados), 16. Pre, 17. Publicación 1, 18. Publicación 3, 19. Publicación
6, 20. Publicación 12, 21. Tiempo (meses), 22. Supinación (grados), 23. Pre, 24. Publicación
1, 25. Publicación 3, 26. Publicación 6, 27. Publicación 12, 28. Tiempo (meses).
La fuerza de prensa presentó una diferencia estadísticamente significativa entre la
medición preoperatoria y las 4 evaluaciones postoperatorias, habiendo un empeoramiento
al mes postoperatorio y un aumento de fuerza a partir de la medición del 3er mes que
progresó de forma estadísticamente significativa entre cada evaluación y la siguiente
([Fig. 8]).
Fig. 8 Valoración de la fuerza de prensa (GRIP) (en Kg) antes de la intervención (Pre) y
en la evolución postoperatoria (Post 1, 3, 6 y 12 meses). Significativamente diferente,
* P < 0.05, *** P < 0.001. 1. Agarre (kg), 2. Previo, 3. Publicación 1, 4. Publicación
3, 5. Publicación 6, 6. Publicación 12, 7. Tiempo (meses).
La valoración funcional realizada mediante el Quick-DASH score ([Fig. 9]) mejoró significativamente entre la situación preoperatoria y las 4 valoraciones
postoperatorias, existiendo además diferencia significativa entre cada evaluación
con la siguiente hasta el 6° mes. La valoración con la escala de MAYO mejoró significativamente
entre la preoperatoria y la valoración a los 12 meses postoperatorios ([Fig. 10]).
Fig. 9 Resultados de la valoración funcional con el Quick-DASH score antes de la intervención
(Pre) y en la evolución postoperatoria (Post 1, 3, 6 y 12 meses). Significativamente
diferente, ** P < 0.01, *** P < 0.001. 1. Previo, 2. Publicación 1, 3. Publicación
3, 4. Publicación 6, 5. Publicación 12, 6. Tiempo (meses).
Fig. 10 Resultados de la valoración funcional con la escala MAYO antes de la intervención
(Pre) y transcurridos 12 meses de la misma (Post 12). Significativamente diferente,
*** P < 0.001. 1. Previo, 2. Publicación 12, 3. Tiempo (meses).
Se obtuvo la consolidación de la artrodesis en todos los pacientes, con una media
de 3.25 meses desde la cirugía (rango 2.5–4 meses)
La recuperación laboral y deportiva sin limitación fue posible en 10 pacientes (91%),
mientras que un paciente se reincorporó laboralmente con restricciones para su trabajo.
Este último paciente presentó una cirugía previa de reinserción foveal artroscópica
del CFCT que fracasó por mala calidad del tejido reparado. Ningún paciente presentó
fusión de la osteotomía ni pseudoartrosis de la artrodesis. Durante el periodo postoperatorio,
una paciente tuvo sensación de inestabilidad del muñón proximal al mes de la cirugía
que se resolvió completamente al fortalecer la musculatura del antebrazo.
Se presentó una complicación por dolor, a los 3 meses postoperatorios, debido al roce
cutáneo de la cabeza del tornillo de artrodesis que se subsanó completamente al retirar
el material de osteosíntesis una vez confirmada la consolidación completa de la ARCD.
No fue necesaria la retirada del material en el resto de casos.
Todos los pacientes declararon sentirse satisfechos con el resultado al final del
seguimiento.
Discusión
La técnica de S-K para el tratamiento de la artropatía radioulnar distal es un procedimiento
útil que mejora el patrón de transmisión de fuerzas de carga de la mano al antebrazo
ya que mantiene la cabeza ulnar en una alineación normal con el radio y el carpo.
Esta alineación es importante para una transmisión de carga efectiva, especialmente
en pacientes jóvenes con alta demanda, por lo que, en dichos pacientes y en pacientes
ancianos activos, el procedimiento de S-K se ha considerado el procedimiento de elección
cuando presentan una artrosis de la ARCD.[15] Simultáneamente, mantener la cabeza ulnar conlleva una serie de ventajas debido
a la estabilización del ECU en su compartimento, la conservación de los ligamentos
ulnocarpianos y un aspecto más estético de la muñeca.[16]
Sin embargo, este procedimiento no está exento de potenciales complicaciones. Lluch[17] y Coulet[18] describen las complicaciones directamente relacionadas con la técnica de S-K como
son la no unión o retardo de consolidación de la artrodesis con artrodesis fallida
por una resección incompleta del cartílago articular, la colocación incorrecta o protrusión
de la AK o del tornillo, la unión fibrosa u ósea en la pseudoartrosis y la inestabilidad
del muñón proximal sintomática por pinzamiento radioulnar o por afectación de los
tendones extensores. En nuestra serie con la técnica del S-K artroscópico y estabilización
tendinosa proximal se ha obtenido consolidación de la artrodesis en todos los casos
y no ha habido ningún caso de consolidación de la osteotomía; sí que fue necesaria
la retirada del tornillo por molestias en un caso.
La principal complicación descrita es la inestabilidad dolorosa del muñón proximal
del cúbito, que en la mayoría de los casos puede ser muy difícil de corregir.[19] La razón por la que la inestabilidad dolorosa del muñón proximal del cúbito es más
frecuente tras el procedimiento S-K en comparación con la técnica de Darrach es porque
la osteotomía del cúbito se realiza más proximal en el procedimiento de S-K. Debido
a que el eje de rotación del antebrazo discurre oblicuamente desde el centro de la
cabeza radial a nivel proximal hasta el centro de la cabeza ulnar a nivel distal,
la osteotomía debe estar lo más cerca posible de la cabeza del cúbito; una osteotomía
más proximal causará una divergencia de movimientos entre el muñón proximal y la cabeza
ulnar, que ya se ha fijado al radio. Por todo esto, Lluch recomienda realizar la osteotomía
justo proximal de la cabeza ulnar, eliminando sólo 5 mm de hueso para obtener los
mejores resultados.[20] Otra de las razones de realizar la osteotomía ulnar lo más distal posible es para
evitar alterar las estructuras estáticas y dinámicas que proporcionan estabilidad
al cúbito proximal como los músculos pronator quadratus (PQ), ECU y FCU y las inserciones
de la membrana interósea (MIO). La cabeza profunda del PQ es el estabilizador dinámico
principal del cúbito proximal y no es recomendable utilizarlo como interposición entre
ambos extremos del cúbito, como se realiza en diversas técnicas. Para evitar la inestabilidad
del muñón proximal, se ha recomendado la tenodesis con una banda tendinosa del ECU[13] o del FCU[21] preservando su inserción distal en el hueso pisiforme. El tendón del ECU, dentro
de su túnel fibroso, juega un papel importante en la estabilización de la ARCD[22] y, aunque una vez artrodesada la cabeza ulnar no necesita al ECU para su estabilización,
sí que proporciona todavía cierta estabilización del muñón proximal, siendo esto más
efectivo si la osteotomía se hace muy cerca de la cabeza ulnar, la vaina tendinosa
no se divide y el ECU se coloca dorsal a la osteotomía. García-López[23] presentó una serie de casos intervenidos mediante técnica abierta, en la que 6 de
los 27 pacientes presentaron inestabilidad sintomática del muñón cubital proximal,
de los cuales 2 requirieron una nueva intervención quirúrgica asociando una estabilización
combinada mediante el ECU y el FCU. Un paciente presentó cambios sensitivos postoperatorios
en el área de la rama cutánea dorsal ulnar y 2 pacientes presentaron ausencia de fusión
de la artrodesis al año de seguimiento, lo que requirió una nueva intervención quirúrgica
para conseguir la fusión. En 2 de los casos no se objetivó fusión radiográfica ni
clínicamente. Un paciente continuó con dolor a nivel radiocubital distal por lo que
requirió nueva intervención para la implantación de una artroplastia radiocubital
distal. En nuestra serie no se produjeron inestabilidades sintomáticas ni afectaciones
nerviosas y ningún paciente presentó dolor al año de seguimiento. Tampoco se objetivó
ausencia de consolidación de la artrodesis ni fusiones a nivel de la osteotomía. La
estabilización con hemitendón del ECU que utilizaba García-López era una variante
de la técnica de Minami[13] a modo de corbata o bufanda sobre el muñón proximal del cúbito y sutura del hemitendón
sobre sí mismo, pero sin interponerlo a nivel de la osteotomía.
En la serie de García-López, la recuperación laboral sin limitación fue posible en
13 pacientes (48.15%), mientras que en 10 pacientes (37%) se reincorporaron laboralmente
con restricciones para su trabajo previo y 3 pacientes fueron incapaces de la reincorporación
laboral (11.11%)[23] a diferencia de nuestra serie en la que el 91% de los pacientes se reincorporaron
a su trabajo previo y sólo 1 paciente precisó una readaptación a su puesto de trabajo.
Abe[24] en su trabajo con técnica artroscópica intentó estabilizar el muñón proximal suturando
el músculo pronador cuadrado y tensando el periostio del cúbito restante, pero el
25% de sus pacientes presentaron molestias del muñón proximal. También presentó 5
roturas tendinosas y necesitó retirar el material de osteosíntesis en 5 pacientes
por dolor. En nuestra serie no ha habido roturas tendinosas, y sólo un paciente precisó
la retirada del tornillo.
Carter y Stuart[25] publicaron una serie de complicaciones en su estudio sobre 37 pacientes tratados
con cirugía abierta. Observaron que la rotación del antebrazo y la fuerza de prensión
eran del 92% y del 62% del lado contralateral, respectivamente. Nueve pacientes (24%)
se quejaron de dolor en el muñón cubital, y cinco (14%) presentaron no unión de la
ARCD. Voche et al[26] notificaron 21 pacientes que se sometieron a un procedimiento S-K abierto, con un
resultado medio de rotación del antebrazo y fuerza de prensión del 87% y 55% del lado
contralateral, respectivamente. En ocho pacientes se diagnosticó una inestabilidad
del muñón y en 3 pacientes osificación de la pseudoartrosis ulnar. En nuestro estudio,
en todos los pacientes consolidó la artrodesis, ningún paciente presentó osificación
de la pseudoartrosis y sólo se observó un caso de sensación de inestabilidad del muñón
proximal al mes de la cirugía que se resolvió completamente al fortalecer la musculatura
del antebrazo, sin precisar más intervenciones. Al final del seguimiento los pacientes
de nuestra serie no presentaban dolor (EVA: 0.45), presentaron una rotación casi completa
(pronación 87.30; supinación 87.30), y una fuerza que había mejorado más de un 100% respecto a la preoperatoria y un
valor absoluto similar al descrito para muñecas sanas en otros trabajos.[27]
El procedimiento S-K también plantea problemas técnicos ya que, al realizarse en la
mesa de mano con el antebrazo en pronación, es difícil conseguir una adecuada reducción
de la cabeza ulnar sobre la fosa sigmoidea, dando a veces, como resultado, una mala
reducción con protrusión dorsal de la cabeza ulnar. Además, es necesario abordar el
mecanismo extensor para exponer la cabeza ulnar, lo que podría provocar la adhesión
de los tendones extensores, aunque se repare a posteriori. Al realizar la técnica
artroscópica, se visualiza directamente la posición de artrodesis de la cabeza del
cúbito, con lo que se minimizan estos riesgos.
Aunque la tasa de pseudoartrosis en el procedimiento abierto de S-K sigue sin estar
clara, algunos estudios han informado una alta tasa de pseudoartrosis.[17] Esta complicación se minimiza con el uso de la artroscopia al evitar realizar una
artrotomía y dañar el aporte vascular e inserciones capsulares de la ARCD, disminuyendo
la necesidad de aporte de injerto óseo. La fusión articular mediante técnicas artroscópicas
se ha popularizado en los últimos años debido a la preservación del tejido blando
circundante que proporciona vascularidad a la articulación.[28] En la serie presentada se logró la fusión de la artrodesis en todos los pacientes
con una media de 3.25 meses, tiempo similar a Abe,[24] que logró la unión ósea, en todos los pacientes, entre los 2 y 3.5 meses después
de la operación. Además, la artroscopia permite una valoración completa del estado
articular previa a la toma de decisiones respecto al tratamiento a seguir y evaluar
la cantidad exacta de resección articular necesaria. La técnica asistida por artroscopia
disminuye el dolor postoperatorio y permite un inicio de la rehabilitación más confortable
para el paciente. Evitando la artrotomía, se evita la lesión capsular, del compartimento
extensor, de estructuras ligamentosas y nerviosas del borde ulnar y se disminuye la
rigidez articular posterior a la reconstrucción. Además, se preserva intacta la posición
del ECU tanto por la ausencia de incisión como por la posición vertical de la muñeca
con pronosupinación neutra. La colocación vertical de la muñeca durante la artroscopia
facilita la reducción de la cabeza ulnar sobre la fosa sigmoidea del radio. Todo ello
conlleva una mejoría más precoz de la movilidad. Además, el empleo de artroscopia
minimiza la necesidad de utilizar la fluoroscopia ya que con visión directa desde
el portal VdRU podemos comprobar como el tornillo comprime la ARCD. ([Fig. 3b])
Por todo esto, Luchetti et al.[2] publicaron los resultados de la técnica de S-K artroscópica sin estabilización del
muñón proximal, con varias ventajas y con resultados favorables, sin ninguna complicación
destacable, aumento significativo de fuerza y movilidad de pronosupinación, y disminución
del dolor volviendo los pacientes a su trabajo manual previo. Respecto al balance
articular, nuestro estudio muestra una mejoría del arco de flexoextensión y pronosupinación
de forma estadísticamente significativa, así como de los parámetros subjetivos y escalas
de valoración funcional. Estos resultados son similares en el Dash, MWS y dolor a
otros estudios que presentan resultados con técnica artroscópica[2]
[29] siendo superior en nuestra serie el rango de movilidad en pronación y supinación
(>87o). El factor diferencial de nuestro estudio es que añadimos una estabilización tendinosa
del muñón proximal, ya que no existen estudios a largo plazo que demuestren que no
aparecerá clínica de inestabilidad de dicho muñón.
Aunque es cierto que la localización distal de la osteotomía, justo proximal al cuello
ulnar y la resección de poco hueso es fundamental para evitar la inestabilidad del
muñón ulnar y que la interposición de pronador cuadrado u otras técnicas de estabilización
no suelen ser necesarias, nosotros defendemos la estabilización con ECU mediante la
técnica de Minami[13] por dos motivos, porque la interposición del tendón a través de la diáfisis dificulta
la fusión ósea de la osteotomía y porque al realizar una osteotomía corta (de 5-8 mm)
se preserva la cabeza profunda del PT como estabilizador palmar del muñón, pero se
completa la estabilización dorsal con la tenodesis del ECU. Tomori[12] demostró en su estudio sobre 3 técnicas diferentes de estabilización del muñón (sin
estabilización, con estabilización con hemibanda del ECU de proximal a distal y con
estabilización de distal a proximal)[13] que aunque no se observaron diferencias significativas en el dolor de muñeca, sí
se observaron diferencias significativas en el dolor del muñón ulnar entre el grupo
sin estabilización y los grupos estabilizados.
Conclusion
La técnica de S-K artroscópica con estabilización tendinosa proximal es un procedimiento
seguro, menos invasivo y eficaz, con mejor estética y resultados que la técnica clásica
abierta y artroscópica sin estabilización tendinosa. Sin embargo, se necesitan más
estudios para decidir si son necesarias técnicas adicionales para la estabilización
del muñón proximal.
