Lymph node harvest in oncological surgery. Value of minimally-invasive staging
Summary
Malignant tumors require an exact staging in order to initiate individual tumor related therapeutic concepts to avoid unnecessary explorative laparotomy and to compare different treatment regimes. The assessment of the lymph node status with regard to tumor involvement using any of the actual imaging methods is quite unsatisfactory. For the improvement of the pretherapeutic tumor staging including N-classification the diagnostic laparoscopy and laparoscopic sonography are presently being evaluated. Both methods should be carried out according to a standardized investigation record. When limited to the pure diagnostic aspect, the morbidity is approx. 2 %. Low patient figures with different tumor entities, insufficient information on the simultaneous occurrence of lymph node and distant metastases and/or of a peritoneal carcinomatosis as well as on the extent of the lymphadenectomy and histopathologic outcomes restrict the signifying value of many studies. It seems to be only clear that, when using the laparoscopic sonography, the sensitivity of the evidence of lymph node metastases increases in comparison with the sole laparoscopy. Definite recommendations based upon the outcomes with the required evidence, can presently neither be made with regard to the use of the method in general nor for the laparoscopic lymph node staging in particular. The use with regard to a lymph node assessment from today's point of view seems to be appropriate above all in case of:• Suspect of an advanced tumor stage (existence of M1 lymphomas)• For the indication in case of justified application of multi-modal therapeutic concepts (exact tumor staging/ N-classification).Beyond this, the laparoscopy for lymph node staging should only be used in conjunction with prospective randomized studies. Sufficient experience in the field of laparoscopic surgery and sonography as well as compliance with the rules of action for the prevention of tumor cell conveyance should be demanded.
Zusammenfassung
Malignome des Gastrointestinaltraktes erfordern ein exaktes Staging, um tumorindividuelle Therapiekonzepte einleiten, explorative Laparotomien vermeiden und differenzierte Behandlungsregimes vergleichen zu können. Setzt man alle derzeit wichtigen Bildgebungsverfahren ein, gelingt es immer noch nicht befriedigend, den Lymphknotenstatus zu definieren. Gegenwärtig werden die diagnostische Laparoskopie und der laparoskopische Ultraschall evaluiert mit dem Ziel, das prätherapeutische Tumorstaging zu verbessern. Beide Verfahren sollten nach einem standardisierten Untersuchungsprotokoll eingesetzt werden. Die Morbidität liegt, sofern man sich auf den rein diagnostischen Aspekt beschränkt, bei etwa 2 %. Die Aussagekraft vieler Studien, die sich mit diesem Verfahren beschäftigen, ist eingeschränkt, da kleine Patientenkollektive, unterschiedliche Tumorentitäten betrachtet werden, unzureichende Angaben über Lymphknoten, Fernmetastasen und Peritonealkarzinose vorliegen, die histopathologischen Ergebnisse nicht eindeutig aufgearbeitet sind und operative Intervention mit Lymphadenektomie nicht klar definiert werden. Gesichert scheint lediglich die Aussage, daß die laparoskopische Sonographie im Vergleich zur alleinigen Laparoskopie die Sensitivität erhöht, mit der Lymphknotenmetastasen nachgewiesen werden können. Da evidenzbasierte Studien weitgehend fehlen, lassen sich gegenwärtig weder für die Anwendung der Methode im allgemeinen, noch für das laparoskopische Lymphknotenstaging im besonderen eindeutige Empfehlungen aussprechen. Aus heutiger Sicht erscheint es jedoch sinnvoll, die Laparoskopie und den laparoskopischen Ultraschall zur Beurteilung der Lymphknoten dann einzusetzen, wenn:• der Verdacht auf ein fortgeschrittenes Tumorstadium vorliegt (z. B. M1-Lymphome)und / oder• ein multimodales Therapiekonzept eingesetzt werden soll, das ein exaktes Tumorstaging mit einer möglichst zuverlässigen N-Klassifikation erfordert.Darüber hinaus kann die Laparoskopie zum Lymphknotenstaging nur im Rahmen von Studien empfohlen werden. Eine ausreichende Erfahrung auf dem Gebiet der laparoskopischen Chirurgie und Sonographie ist selbstverständliche Voraussetzung. Insbesondere muß man sich der Gefahr der Tumorzellverschleppung und der Trokarkanalmetastasen bewußt sein.
Key words
Tumor staging - minimal invasive surgery - lymph node - diagnostic laparoscopy - laparoscopic ultrasound
Schlüsselwörter
Tumor Staging - minimal invasive surgery - Lymphknoten - diagnostische Laparoskopie - laparoskopischer Ultraschall
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Prof. Dr. H.-P. Bruch
Klinik für ChirurgieUniversitätsklinikum Lübeck
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D-23538 Lübeck
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