Therapieoptionen bei systemischer AL-Amyloidose mit Nierenbeteiligung

Hintergrund und Fragestellung: Die Prognose der systemischen AL-Amyloidose ist trotz gesicherter Effekte einer Chemotherapie mit Melphalan und Prednison sehr ungünstig. Die beschriebenen Behandlungsergebnisse bei Patienten mit schwerer Nierenamyloidose sind uneinheitlich. Es ist unklar, ob durch eine konventionelle Melphalantherapie klinische Erfolge zu erzielen sind.

Patienten und Methodik: Wir berichten über die Therapieergebnisse bei 22 Patienten mit vordergründiger Nierenbeteiligung bei systemischer AL-Amyloidose ohne fortgeschrittenes Myelom. Das mittlere Alter der acht Frauen und 14 Männer betrug 60 Jahre. Zum Zeitpunkt der histologischen Sicherung der Amyloidose war bei allen Patienten eine Proteinurie meist mit nephrotischem Syndrom oder eine Niereninsuffizienz nachweisbar.

Ergebnisse: Zehn Patienten wurden mit einer konventionellen Melphalantherapie und Steroiden behandelt. In keinem Fall sahen wir eine eindeutige Verbesserung der Symptomatik, die Patienten verstarben im Mittel 12 Monate nach Diagnosestellung. Drei Patienten erhielten eine Hochdosis-Melphalantherapie mit autologer Stammzelltransplantation. Ein Patient verstarb an einer Komplikation, zwei Patienten leben bei eindeutiger klinischer Besserung und anhaltender Remission der Grunderkrankung 12 bzw. 18 Monate nach der Stammzelltransplantation. Weitere neun Patienten wurden symptomatisch-supportiv behandelt, vier von ihnen leben im Mittel 30 Monate nach Diagnosestellung.

Folgerungen: Trotz deutlicher therapieassoziierter Risiken bot allein die Hochdosis-Melphalantherapie eine realistische Chance auf eine Remission der Grunderkrankung und eine Verbesserung bestehender klinischer Symptome. Bei Patienten mit schwerer Nierenbeteiligung, die auf Grund der Co-Morbidität oder des Alters in dieser Form nicht behandelt werden können, müssen potenzieller Nutzen und Risiken der konventionellen Melphalantherapie abgewogen werden. Da eine Verbesserung der klinischen Symptome bei dieser Therapie unwahrscheinlich und eine Prognoseverbesserung nicht gesichert ist, sehen wir in diesen Fällen keine absolute Indikation zur Chemotherapie.

Therapeutic strategies in patients with systemic AL-amyloidosis and renal involvement

Background and objective: Despite significant efficacy of melphalan and prednisone in the therapy of systemic AL(light chain amyloid)amyloidosis the prognosis of the disease is poor. In patients with severe renal manifestation the reported results of low-dose melphalan therapy are inconclusive with respect to relief of clinical symptoms and overall prognosis.

Patients and methods: We report our results of therapy in a group of 22 patients (8 women, 14 men, mean age 60 years) with renal involvement as the main manifestation of systemic AL-amyloidosis without overt myeloma.

Results: Ten patients were treated with low doses of melphalan and prednisone. No significant clinical improvement was observed in any case: the patients died an average of 12 months after diagnosis of the disease. Three patients were treated with high doses of melphalan followed by autologous stem cell transplantation. One patient died due to septicaemia after high-dose chemotherapy. Two of the patients experienced significant remission and live virtually free of clinical symptoms 12 and 18 months after therapy. Nine patients were treated only symptomatically: four of them were alive an average of 30 months after diagnosis of systemic AL-amyloidosis.

Conclusion: Only high-dose melphalan therapy offered a realistic chance of amelioration of clinical symptoms in our group of patients, although therapy-associated risks seem to be high. In patients with severe renal amyloidosis, who are not considered for high-dose therapy, particularly careful consideration of potential benefits and possible risks of conventional melphalan therapy is necessary, because the results of this approach are in doubt.

Literatur

• 1 Amoura Z, Leblond V, Azar N. High dose therapy and autologous stem cell transplantation (ASCT) for systemic amyloidosis (AL): Report of 9 cases.  Arthritis Rheum. 1998;  41 S234
• 2 Ballester O F, Tummala R, Janssen W E. et al . High-dose chemotherapy and autologous peripheral blood stem cell transplantation in patients with multiple myeloma and renal insufficiency.  Bone Marrow Transplant. 1997;  20 653
• 3 Banfi G, Marinone G. for the Italian AL Amyloidosis Study Group . Outcome of renal patients with AL Amyloidosis. Report of an Italian Study Protocol.  Nephrol Dial Transplant. 1995;  10 962
• 4 Benson M D. Treatment of AL-Amyloidosis with melphalan, prednisone and colchicine.  Arthritis Rheum. 1986;  29 683
• 5 Comenzo R L, Sanchorawala V, Fisher C. et al . Intermediate-dose intravenous melphalan and blood stem cells mobilized with sequential GM+G-CFS or G-CSF alone to treat AL (amyloid light chain) amyloidosis.  Br J Haematol.. 1999;  104 553
• 6 Comenzo R L, Vosburgh E, Falk R H. et al . Dose-intensive melphalan with blood stem-cell support for the treatment of AL ( amyloid light chain ) amyloidosis: survival and responses in 25 patients.  Blood.. 1998;  91 3662
• 7 Dhodapkar M V, Jagannath S, Vesole D. et al . Treatment of AL-amyloidosis with dexamethasone plus alpha interferone.  Leuk-Lymphoma. 1997;  27 351
• 8 Duston M A, Shinner M, Meenan R F, Cohen A S. Sensitivity, specifity, and predictive value of abdominal fat aspiration for the diagnosis of amyloidosis.  Arthritis and Rheum. 1989;  32 82
• 9 Gertz M, Lacy M, Gastineau D A. et al . Blood stem cell transplantation and initial therapy for primary systemic amyloidosis (AL).  Proc ASCO. 1999;  18 20a
• 10 Gertz M A, Kyle R A. Primary systemic amyloidosis - a diagnostic primer.  Mayo Clin Proc. 1989;  64 505
• 11 Gertz M A, Kyle-RA. Phase II trial of recombinant interferon alfa-2 in the treatment of primary systemic amyloidosis.  Am-J-Hematol.. 1993;  44 125
• 12 Gianni L, Bellotti V, Gianni A M, Merlini G. New drug therapy of amyloidoses: resorption of AL-type deposits with 4"-iodo-4"-deoxydoxorubicin.  Blood. 1995;  86 855
• 13 Hawkins P N, Lavender J P, Pepys M B. Evaluation of systemic amyloidosis by scintigraphy with 123-I-labeled Serum Amyloid P-component.  N Engl J Med. 1990;  323 508
• 14 Kyle R A, Gertz M A, Greipp P R. et al . A trial of three regimens for primary amyloidosis: Colchicine alone, melphalan and prednisone, and melphalan, prednisone and colchicine.  N Engl J Med. 1997;  336 1202
• 15 Kyle R A, Gertz M A. Primary systemic amyloidosis:Clinical and laboratory features in 474 cases.  Semin Hematol. 1995;  32 45
• 16 Masouye I. Diagnostic screening of systemic amyloidosis by abdominal fat aspiration: an analysis of 100 cases.  Am-J-Dermatopathol.. 1997;  19 41
• 17 Merlini G, Anesi E, Garini P, Perfetti V, Obici L, Ascari E. Treatment of AL amyloidosis with 4"-lodo-4"-deoxydoxorubicin: an update.  Blood. 1999;  93 1112
• 18 Moreau P, Leblond V, Baurquelot P. Prognostic factors of survival and response after high-dose therapy and autologous stem cell transplantation in systemic AL amyloidosis: A report on 21 patients.  Br J Haematol. 1998;  101 766
• 19 Saba N, Sutton D, Ross H l. et al . High treatment related mortality in cardiac amyloid patients undergoing autologous stem cell transplant.  Bone Marrow Transplant. 1999;  24 853
• 20 Skinner M, Anderson J, Simms R. et al . Treatment of 100 patients with primary amyloidosis: a randomized trial of melphalan, prednisone, and colchicine versus colchicine only.  Am J Med. 1996;  100 290

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