Unklare pulmonale Infiltrate und Eosinophilie - Ein differentialdiagnostisches Problem

Anamnese und klinischer Befund: Eine 60jährige Patientin wurde in unsere Klinik zur Abklärung von unklaren pulmonalen Infiltraten überwiesen. Ein Jahr zuvor bestand eine Exposition gegenüber Tuberkulosekranken in Manila, Philippinen. 10 Tage vor der stationären Aufnahme hatte sich die Patientin einige Tage in Sao Paulo, Brasilien, aufgehalten. Bei der Aufnahme klagte sie über Abgeschlagenheit, Reizhusten und Nachtschweiß. Die Körpertemperatur war mit 37,8˚ C erhöht. Klinisch fanden sich feinblasige Rasselgeräusche mit abgeschwächtem Klopfschall über beiden Lungenoberfeldern.

Untersuchungen: In der Röntgenaufnahme des Thorax zeigten sich beidseits apikale Infiltrate. Im Labor waren die Leukozytenzahlen und das rote Blutbild unauffällig, sowie die Thrombozytenzahlen auf 606 x 10⁹/l erhöht. Im Differentialblutbild war der Anteil der Eosinophilen auf 30 % erhöht, die BSG war auf 91 mm/h und das C-Reaktive Protein auf 103 mg/l erhöht. Die Werte für Angiotensin Converting Enzyme (ACE), IgG, IgA, IgM, IgE, C3, C4, Paraproteine, antinukläre Antikörper und Doppelstrang-DNS Antikörper lagen im Normbereich. Es gelang kein direkter oder indirekter Nachweis einer Tuberkuloseinfektion und kein Nachweis einer parasitären Erkrankung im Sputum, Stuhl, Urin oder Blut.

Therapie und Verlauf: Nachdem eine Bronchoskopie mit transbronchialer Biopsie ohne diagnoseweisenden Befund blieb, wurde eine offene Lungenbiopsie mit Lungenteilresektion durchgeführt. Histologisch fand sich eine Eosinophile Pneumonie mit intraalveolären Proteinausfällungen und mehrkernigen Riesenzellen sowie eine interstitielle Fibroblasten-Proliferation ohne Nachweis von Mikroorganismen. Unter Kortison-Therapie kam es innerhalb weniger Tage zu einer schlagartigen Besserung der klinischen Symptomatik und zu einem Abfall des C-Reaktiven Proteins auf 3 mg/l, der BSG auf 25 mm/h und der Eosinophilenzahl auf 2 %.

Schlussfolgerung: Nach Ausschluss einer parasitologischen und malignen Erkrankung, sowie einer Lungentuberkulose und der allergischen pulmonalen Aspergillose ist die eosinophile Pneumonie eine wichtige Differentialdiagnose von unklaren pulmonalen Infiltraten mit Eosinophilie.

Unclear pulmonary infiltrates with eosinophilia, a problem of differential diagnosis

History and admission findings: A 60-year-old woman was admitted for the diagnosis of pulmonary infiltrates. A year before she had been exposed to tuberculosis when working as a doctor in Manila, the Philippines. Ten days before admission she had spent 10 days in Sao Paulo, Brazil. On admission she complained of fatigue, dry cough and nocturnal sweating. Her body temperature was 37.8˚ C. At auscultation of the chest fine rales were heard with diminished percussion sounds over both lungs.

Investigations: The chest radiogram showed bilateral apical infiltrates. Blood count indicated normal white and red cells, but platelets were raised to 606 x 10⁹/l. The differential blood count revealed an eosinophilia of 30%, ESR was raised at 91 mm/h and C-reactive protein increased to 103 mg/l. Angiotensin-converting enzyme, IgG, IgA, IgM, IgE, C3 and C4, paraproteins, antinuclear antibodies and double-strand DNA antibodies were all within normal limits. There was no direct or indirect evidence of tuberculosis and no parasites were found in sputum, stool, urine and blood.

Diagnosis, treatment and course: After bronchoscopy with bronchial biopsy had failed to establish a diagnosis, an open lung biopsy with partial lung resection was performed. This revealed histologically an eosinophilic pneumonia with intra-alveolar protein precipitation and multinucleated giant cells, as well as interstitial fibroblast proliferation without demonstrable mincroorganisms. Under cortisone administration there was striking improvement of symptoms within a few days, and C-reactive proteins fell to 3 mg/l, ESR to 25 mm/h and the eosino-philia to 2%.

Conclusion: Eosinophilic pneumonia should be included in the differential diagnosis of unclear pulmonary infiltrations with eosinophilia, once parasitological and malignant diseases, tuberculosis and allergic pulmonary aspergillosis have been excluded.

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