Nahrungsabhängiges Cushing-Syndrom mit langer Anamnese und moderater Klinik

Anamnese und klinischer Befund: Eine 40-jährige Patientin nahm seit ca. 10 Jahren an Gewicht zu, weshalb sie jährlich strenge Diätkuren durchführte, bei denen sie bis zu 12 kg abnahm. Trotzdem betrug die totale Gewichtszunahme 15 kg. Seit 10 Jahren bestand ein Hypertonus, und es traten depressive Verstimmungen auf. Seit 5 Jahren bestand eine Hämatomneigung, seit 2 Jahren eine Oligomenorrhoe. Bei einer Routineuntersuchung fielen sonographisch beidseits stark vergrößerte Nebennieren auf. Die klinische Untersuchung zeigte eine leicht stammbetonte Adipositas, ein volles Gesicht, einen dezenten Hirsutismus und eine Hypertonie.

Untersuchungen: Die Laboruntersuchungen erbrachten ein supprimiertes ACTH. Das Plasmakortisol früh nüchtern war normal oder leicht erniedrigt. Der Kortisol-Tagesrhythmus war invers. Die Ausscheidung des freien Kortisols im 24-Stunden-Harn war stark erhöht. Während einer 24-stündigen Fastenperiode lagen das Plasma- und Urinkortisol im Normbereich. Nach einer fettreichen Mahlzeit stieg das Plasmakortisol auf das 5,6fache, nach einer proteinreichen Mahlzeit auf das 6,6fache und nach oraler Glukosegabe auf das 3,7fache an, aber nicht unter einer i. v.-Glukoseinfusion. Es fand sich eine strenge Korrelation zwischen dem Anstieg von Kortisol und dem »Gastric Inhibitory Polypeptide« (GIP). Durch eine subkutane Gabe von Octreotid wurde die Kortisol- und GIP-Stimulation nach oraler Glukosegabe komplett inhibiert. Plasmakortisol und ACTH stiegen nach CRH nicht an, während Kortisol durch i. v.-ACTH-Gabe voll stimulierbar war. Die postprandiale Hyperkortisolämie war durch »high-dose« Dexamethason nicht hemmbar. Computertomographisch waren beide Nebennieren stark knotig vergrößert.

Therapie und Verlauf: Es wurde eine bilaterale Adrenalektomie durchgeführt. Postoperativ wird die Patientin mit Hydrocortison und Fludrocortison behandelt. Die Cushing-Zeichen haben sich gut zurückgebildet. Die Menstruation ist normal. ACTH ist in den Normbereich angestiegen.

Folgerung: Dieser Fall mit einer äußerst seltenen Ursache des Cushing-Syndroms zeigt als Besonderheit, dass sich der Verlauf und das klinische Bild dieser speziellen Form des Hyperkortisolismus vom üblichen Cushing-Syndrom unterscheiden kann. Durch konsequente Nahrungsreduktion kann der Pathomechanismus der Hyperkortisolämie offenbar beeinflusst werden, sodass trotz langer Anamnese nur ein milder Cushing-Habitus resultiert, wodurch wiederum die Diagnosestellung verzögert werden kann.

Food-dependent Cushing’s syndrome of long standing with mild clinical features

History and clinical findings: A 40-year-old woman complained of weight gain for 10 years. Because of this, she yearly went on a excessive weight reduction diet with weight loss of up to 12 kg. Nevertheless, a total weight gain of 15 kg as well as changing degrees of hypertension, muscular weakness and severe depression were registered during this long period. For 5 years ecchymosis and for 2 years oligomenorrhoea as well as oedema had become evident. Recently large macronodular adrenal glands were found on routine abdominal ultrasound. At the time of clinical investigation early this year she presented with relatively mild Cushing features, such as moon face, central obesity, hirsutism, ecchymosis and hypertension.

Investigations: Endocrine testing demonstrated suppressed plasma ACTH, low to normal plasma cortisol after overnight fasting and an inverse diurnal rhythm. During 24 hours of fasting plasma cortisol levels and free urinary cortisol excretion were within normal range, but highly elevated under normal food intake. Plasma cortisol levels increased dramatically in response to a lipid-rich meal (5.6-fold), to a protein-rich meal (6.6-fold) and to oral glucose (3.7-fold). Increases in plasma cortisol were closely correlated to increases of gastric inhibitory polypeptide (GIP) concentrations. Subcutaneous injection of octreotide completely inhibited the plasma cortisol and GIP response to oral glucose. Plasma ACTH and cortisol levels did not increase after CRH administration, but fasting plasma cortisol promptly increased after ACTH stimulation. Non-fasting plasma cortisol levels and free urinary cortisol excretion were not suppressed by high doses of dexamethasone. Abdominal computed tomography showed macronodular enlargement of both adrenal glands.

Treatment and course: The patient underwent bilateral adren-alectomy. Postoperatively, she was treated with replacement doses of hydrocortisone and fludrocortisone. All Cushing features have regressed, a normal menstrual cycle and normal plasma ACTH concentrations have become evident.

Conclusion: This case report not only presents a very rare cause of Cushing’s syndrome - food-dependent or gastric inhibitory peptide (GIP)-dependent hypercortisolism - but it also demonstrates a special course of this disease of relatively long duration. Severe adrenal hyperplasia contrasted with mild clinical symptoms obviously caused by frequent periods of weight reduction diet. Considering this moderate clinical course it might well be that food-dependent hypercortisolism is more frequent than supposed, but not diagnosed owing to relatively mild clinical symptoms.

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