Sekundärer Hyperparathyreoidismus

Frage: Von einigen Nephrologen wird in der Behandlung des sekundären Hyperparathyreoidismus neben der Gabe von Phosphatbindern die Gabe von nativem Vitamin D empfohlen. Welchen Vorteil soll die Gabe von nativem Vitamin D zusätzlich oder anstelle der Gabe von Alphacalcidol bzw. Calcitriol gegenüber der alleinigen Therapie mit Alphacalcidol/Calcitriol haben? Welche Labor-Parameter sollen in welchen Abständen zur Diagnostik und Therapiekontrolle bestimmt werden?

Antwort: Bei niereninsuffizienten Patienten kommt häufig ein Vitamin D-Mangel vor, d.h. ein Mangel der Muttersubstanz Cholecalciferol, nach unserer Erfahrung betrifft dies 40-60% der Dialysepatienten. Dies ist in erster Linie auf Änderung der Lebensweise mit geringerer Sonnenexposition zurückzuführen. Der Vitamin-D-Mangel ist einfach zu erkennen, durch Messung der Plasma-Konzentration von 25(OH)Vitamin D; in letzter Zeit ist der Sollwert des 25(OH)D-Spiegel nach oben revidiert worden: Ein Spiegel von über 50 nmol/L wird als optimal betrachtet.

Es erscheint in der Tat paradox, dass Patienten, bei welchen die Umwandlung von 25(OH)D zu 1,25(OH)2D3 durch Ausfall der Nierenfunktion gestört ist, auf die Gabe der Vorläufersubstanz Cholecalciferol ansprechen sollen. Dies ist wahrscheinlich auf eine geringe, aber doch messbare, 1-Alpha-Hydroxylase-Aktivität in Niere und vor allem extrarenalen Geweben zurückzuführen. Jedenfalls zeigen neuere Untersuchungen, dass es nach Gabe von Cholecalciferol bei niereninsuffizienten Patienten zu einem gewissen Anstieg der 1,25(OH)2D3-Konzentration im Plasma kommt (wobei die Konzentration immer noch sehr stark erniedrigt bleibt).

In neueren Untersuchungen fand sich ferner eine ausgeprägte Korrelation zwischen Plasma-1,84 iPTH-Konzentration und 25(OH)D3-Konzentration. Es erscheint daher sinnvoll, einfacher und billiger, zunächst ein gegebenenfalls vorliegendes Vitamin-D-Defizit auszugleichen und erst dann, wenn dies den Hyperparathyreoidismus nicht beseitigt, aktives Vitamin D zu geben. Zur Korrektur genügen geringe Dosen von 10 000 I.E./Woche gegeben werden.