Anamnese und klinischer Befund: Eine
31-jährige Patientin stellte sich in unserer Klinik wegen diffuser
Schmerzhaftigkeit des Bewegungsapparates vor. 6 Monate zuvor war eine subtotale
Schilddrüsenresektion bei Morbus Basedow mit endokriner Orbitopathie
durchgeführt worden. Postoperativ hatte sich ein thyreopriver
Hypoparathyroidismus entwickelt, der mit Kalzium und mit bis zu 4 mg
Dihydrotachysterol pro Tag (8 Perlen A.T.10® ) behandelt worden
war. Die körperliche Untersuchung zeigte bis auf einen Exophthalmus und
eine Schwellung im Bereich des linken Sprunggelenkes keine wesentlichen
Auffälligkeiten.
Untersuchungsbefunde: Bei Aufnahme fanden wir
eine schwere Hyperkalziämie (Serumkalzium: 4,1 mmol/l) und einen unter
der Nachweisgrenze liegenden Spiegel von intaktem Parathormon, eine
ausgeprägte Niereninsuffizienz (Serumkreatinin: 5,5 mg/dl) und eine
schwere normochrome Anämie (Hämoglobin initial: 8,3 g/dl, nach
Rehydratation: 6,6 g/dl).
Therapie und Verlauf: Durch adäquate
Rehydratation und forcierte Diurese war initial eine rasche Besserung der
Nierenfunktion und eine Senkung des Serumkalziumspiegels zu erreichen.
Allerdings verblieb die Serumkalziumkonzentration auch noch nach 4 Wochen um
3,0 mmol/l. Erst die Verabreichung des Bisphosphonats Pamidronat (15 mg
intravenös, einmalig) senkte den Serumkalziumspiegel rasch und nachhaltig
in den Normbereich. Eine Wiederaufnahme der Behandlung des
Hypoparathyreoidismus war erst 20 Wochen nach Absetzen von Dihydrotachysterol
wieder erforderlich. Die Anämie war zu diesem Zeitpunkt spontan
reversibel.
Folgerung: Die Behandlung mit
Dihydrotachysterol und anderen lang wirksamen Vitamin-D-Präparaten muss
zuverlässig überwacht werden, da sie zu schwer behandelbaren
Hyperkalziämien führen kann (In unserem Fall hielt die Wirkung von
Dihydrotachysterol nach dem Absetzen noch 20 Wochen an). Eine Anämie
sollte als Nebenwirkung einer Dihydrotachysterol-Intoxikation
berücksichtigt werden und bedarf dann keiner umfassenden
differentialdiagnostischen Abklärung (die schwere Anämie der
Patientin bildete sich spontan vollständig zurück). Bisphosphonate
sind bei einer Vitamin-D-Intoxikation eine wichtige neue Therapieoption ( in
unserem Fall stellte sich als wesentliche therapeutische Maßnahme die
einmalige Gabe eines Bisphosphonats heraus, die zu einer raschen und
anhaltenden Senkung des Serumkalziumspiegels führte).
Severe Vitamin D(dihydrotachysterol)-intoxication with temporary
anemia and hypercalcemia responsive to bisphosphonates
History and findings: A 31-year old female
patient presented with pain of her skeletal system. 6 months prior to her
presentation, she underwent thyroid surgery for Graves disease. She also
suffered from endocrine orbitopathy. Afterwards, she expirienced surgical
hypoparathyroidism and received dihydrotachy-sterol (A.T.10® ) in
a dose of up to 4 mg per day. The physical examination was unremarkable except
for the presence of Graves’ ophthalmopathy and a swelling at the left
ancle.
Investigations: Upon admittance, she had
severe hypercalcemia (serum calcium: 4.1 mmol/l) with plasma intact PTH
levels below the limit of detection, renal failure (serum creatinine: 5.5
mg/dl) and normocytic anemia (initial hemoglobin: 8.3 g/dl, upon
rehydration: 6.6 g/dl).
Treatment and course: Upon rehydration and
induced diuresis, the renal function improved and the serum calcium came down
rapidly in the early treatment phase. However, serum calcium remained elevated
at around 3.0 mmol/l after 4 weeks. Only after the use of the
bisphosphonate pamidronate (15 mg), serum calcium returned into the normal
range and remained there. Treatment for hypoparathyroidism had to be
reinstituted only 20 weeks after dihydrotachysterol had been discontinued. The
anemia had resolved without any treatment at that time.
Conclusions: Treatment with
dihydrotachysterol and other long-acting Vitamin D preparations has to be
monitored closely because of the risk of severe hypercalcemia, which may be
difficult to treat. In our case, dihydrotachysterol was still active until week
20 after the drug was discontinued. Anemia should be considered as a side
effect of dihydrotachysterol intoxication and does not warrant elaborate
differential diagnosis in this context. A single administration of a
bisphosphonate turned out to be of major therapeutic benefit and resulted in a
lasting correction of hypercalcemia. Therefore, bisphosphonates should become
part of the treatment regimen for vitamin D intoxication.
