Fieber und Exanthem nach Mittelmeerurlaub - mediterranes Fleckfieber (»fièvre boutonneuse«)[¹]

Anamnese und klinischer Befund: Eine Frau und zwei Männer im Alter von 28, 31 und 40 Jahren erkrankten im Zusammenhang mit einem Mittelmeeraufenthalt (Portugal, Spanien, Sizilien) im August bzw. Mitte Oktober an Fieber verbunden mit Kopfschmerzen (bei zwei der drei Patienten) sowie Myalgien, Arthralgien und Erbrechen (jeweils ein Patient). Zwei der Urlauber waren von ihren Hunden begleitet worden (Fälle 2 und 3). Einer der beiden Urlauber wurde von einer Zecke gebissen, die andere entfernte wenige Tage nach Urlaubsbeginn Zecken von ihren Hunden. Patienten 1 und 2 wirkten schwer krank, hatten hohes Fieber und wiesen ein makulopapulöses Exanthem am gesamten Körper sowie an den Fußsohlen und Handinnenflächen auf. Patienten 2 und 3 hatten eine Primärläsion (Schorf bzw. »eschar«), bei Patientin 3 war der »eschar« pustulös und von einer regionären Lymphadenitis begleitet.

Untersuchungen: Alle drei Patienten hatten eine beschleunigte Blutsenkungsgeschwindigkeit und erhöhte Leberwerte. Die Laktatdehydrogenase war bei den Patienten 1 und 2 deutlich erhöht, und es bestanden eine Leukozyturie und Mikrohämaturie. Bei allen drei Patienten ergab der indirekte Immunfluoreszenztest Antikörper gegen Rickettsia conorii mit Titern zwischen 1 : 40 und 1 : 640 (normal: negativ).

Diagnose, Therapie und Verlauf: Die Diagnosestellung erfolgte anhand des klinischen Erscheinungsbildes mit der Trias Fieber, Exanthem und »eschar« sowie aufgrund der Anamnese: kürzlicher Aufenthalt im Mittelmeergebiet in den Sommermonaten und Kontakt mit Hunden. Sie erwies sich im Fall 1 als schwierig, da ein »eschar« fehlte. Der Patient wurde deshalb 2 Tage lang erfolglos mit Penicillin behandelt. Erst unter der parenteralen Gabe von Ciprofloxacin kam es innerhalb von 2 Tagen zu einer vollständigen Entfieberung und klinischen Besserung. Im Fall 2 bewirkte Doxycyclin ebenfalls in 2 Tagen eine vollständige Entfieberung. Bei Patientin 3 war der Krankheitsverlauf vergleichsweise mild, sie enfieberte spontan.

Folgerung: Nach einem Mittelmeeraufenthalt in den Sommermonaten sollte bei Patienten mit unklarem Fieber und Exanthem auch an ein mediterranes Fleckfieber gedacht werden. Bei Vorliegen eines »eschar« kann die Diagnose klinisch als weitgehend gesichert angesehen werden. Die frühzeitig eingeleitete Therapie verkürzt den Krankheitsverlauf und verhindert Komplikationen.

Fever and rash after holidays in the Mediterranean basin - Mediterranean spotted fever (Boutonneuse fever)

History and clinical findings: In connection with a period of residence in the Mediterranean basin (Portugal, Spain, Sicily) one woman and two men (age: 28, 31 and 40 years) got sick with fever in August and in the midst of October. In addition, they complained about headache in two cases and myalgias, arthralgia and vomiting in one case, respectively. Two of the vacationers (cases 2 and 3) had been accompanied by their dogs. One of them (case 2) was bitten of a tick. The woman (case 3) removed few days after vacation-beginning ticks from her dogs. Patients 1 and 2 appeared severely ill and presented with high fever and generalized maculopapular rash which included also the soles and palms. Patients 2 and 3 had a primarily-lesion (»eschar«). In patient 3 the eschar was pustular and associated with regional lymphadenitis.

Investigations: All three patients showed an increased erythrocyte sedimentation rate and elevated liver enzymes. Cases 1 and 2 presented with a significantly elevated activity of lactate dehydrogenase, leukocyturia and microhematuria. Indirect immunofluorescent assay for specific antibodies directed against Rickettsia conorii revealed titers between 1 : 40 and 1 : 640 (normal: negative).

Diagnosis, treatment and course: Diagnosis was based on the triad fever, rash and eschar as well as on epidemiological data which include a recent period of residence in the Mediterranean basin during the summer and contact with a dog. In case 1 diagnosis was difficult because of the absence of an eschar. This patient had been treated with penicillin for two days without success. Only the parenteral administration of ciprofloxacin caused complete defervescence and clinical improvement within two days. A complete defervescence within two days was reached with doxycycline also in case 2. In comparison to these cases, the course in the third patient was mild, and the patient defervesced spontaneously.

Conclusion: Mediterranean spotted fever should be considered in the case of unclear fever and rash following a period of residence in the Mediterranean basin during summer time. An eschar may confirm this diagnosis, and early start of therapy may shorten the course of the disease and prevent complications.

1 Herrn Professor Dr. Georg Strohmeyer zum 70. Geburtstag gewidmet

Literatur

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Fußnoten

1 Herrn Professor Dr. Georg Strohmeyer zum 70. Geburtstag gewidmet

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