Stellenwert der Diskontinuitätsresektionen bei septischen Divertikelkomplikationen

The benefit of the discontinuity resection for septic diverticular complications. History or a continuing up-to-date procedure?

Summary

Primary anastomosis is becoming increasingly favoured because of the shorter hospital stay even in emergency operations on the colon and rectum. This appears entirely justified when an objective of cost-effective medicine has been set. At our hospital between September 1985 and February 1999, 365 patients were operated on because of diverticular disease. The data from 346 of these patients were evaluated. 202 of these cases were elective; 144 were carried out on an emergency or urgent basis. In 223 cases, a primary anastomosis (Stage I and II according to Hinchey) and in 56 patients a double-barreled colostomy with a distal mucus fistula were performed. 57 patients had a too short rectum-sigma stump and were operated in two stages, according to Hartmann. Of 223 patients with a primary anastamosis, 6 (2.7 %) developed an insufficiency of the anastomosis, whereby 3 (1.3 %) of these patients subsequently died. Of the patients with Hartmann operation, 11 (19.3 %) died due to the sequelae of peritonitis and only 2 patients died following insufficiency of the Hartmann's stump. Of the patients with a mucus fistula, 10 patients (17.9 %) died as a result of complications of peritonitis. Of the 113 patients (21 died) with a discontinuity resection, 66 (71 %) had their colostomy closed. There were no cases of anastomosis insufficiency and no patient died as a result of the colostomy closure. In the interest of the patients in septic diverticulitis the safest surgical procedure, the discontinuity resection, should be chosen.

Zusammenfassung

Die primäre Anastomosierung wird auch bei Notfalleingriffen am Kolon und Rektum aufgrund der kürzeren Aufenthaltsdauer zunehmend favorisiert, was unter der Zielsetzung einer kostengünstigen Medizin durchaus gerechtfertigt erscheint. An unserer Klinik wurden von 9/1985 bis 2/1999 365 Patienten aufgrund einer Divertikelkrankheit operiert, wovon bisher die Daten von 346 Patienten ausgewertet wurden. Bei 202 Patienten wurde der Eingriff als Elektiveingriff, bei 144 als Not- bzw. dringlicher Eingriff durchgeführt. Bei 223 Patienten erfolgte eine primäre Anastomosierung (Stadium I und II nach Hinchey), bei 56 Patienten eine getrennte Ausleitung mit distaler Schleimfistel (Stadium III nach H.) und 57 Patienten wurden bei zu kurzem distalen Rektum-Sigmastumpf zweizeitig nach Hartmann operiert. Bei 223 Patienten mit primärer Anastomosierung entwickelten 6 (2,7 %) eine Anastomoseninsuffizienz, wovon 3 (1,3 %) an deren Folgen verstarben. Von den Patienten mit Hartmann-OP sind 11 (19,3 %) an den Folgen der Peritonitis und nur zwei Patienten an den Folgen einer Hartmann-Stumpfinsuffizienz verstorben. Von den Patienten mit Schleimfistel verstarben 10 (17,9 %) an den Folgen der Peritonitis. Von den 92 (21 verstarben) Patienten mit Diskontinuitätsresektion wurde der AP bei 66 Patienten (71 %) zurückverlagert. Kein Patient hatte eine Anastomoseninsuffizienz und kein Patient verstarb an den Folgen der Wiederanschlussoperation. Durch die Unterscheidung der in der Grunderkrankung begründeten Morbidität und Letalität von den als Folge der Diskontinuitätsresektion entstandenen Komplikationen konnte der Stellenwert dieser Vorgehensweise dargestellt werden. Im Sinne des Patienten sollte bei septischen Divertikelkomplikationen die sicherste chirurgische Vorgehensweise, die Diskontinutitätsresektion, gewählt werden.

Key words

Diverticulitis of the sigma - discontinuity resection - Hartmann procedure - stoma closure

Schlüsselwörter

Sigmadivertikulitis - Diskontinuitätsresektion - Hartmann-OP - Wiederanschlussoperation

Literatur

• 1 Allen-Mersh T G. Should primary anastomosis and on-table colonic lavage be standard treatment for left colon emergencies?.  Ann Roy Coll Surg Eng. 1993;  75 195-198
• 2 Alanis A, Papanicolaou G K, Tadros R R, Fielding P. Primary resection and anastomosis for treatment of acute diverticulitis.  Dis Colon Rectum. 1989;  32 933-939
• 3 Anderson D N, Driver C P, Davidson A I, Keenan R A. Diverticular disease in patients under 50 years of age.  JR Coll Surg Edinb. 1997;  42 102-104
• 4 Belmonte C, Klas J V, Perez J J, Wong W D, Rothenberger D A, Goldberg S M, Madoff R D. First choice or last resort in diverticular disease?.  Arch Surg. 1996;  131 613-617
• 5 Bielecki K, Kaminski P. Hartmann procedure: place in surgery and what after?.  Int J Colorect Dis. 1995;  10 49-52
• 6 Buttenschön K, Büchler M, Vasilescu C, Beger H G. Chirurgischer Strategiewandel bei akuter und komplizierter Colondivertikelerkrankung.  Chirurg. 1995;  66 487-492
• 7 Carabjo-Caballero M A, Martin del Olmo J C, Blanca J I, de la Costa C, Atienza R. The laparoscopic approach in the treatment of diverticular colon diesease.  J Soc Laparoendosc Surg. 1998;  2 159-161
• 8 Detry R J, Kartheuser A, Delriviere L, Saba J, Kestens P J. Use of the circular stapler in 1¿000 consecutive colorectal anastomoses: experience of one surgical team.  Surgery. 1995;  117 140-145
• 9 Docherty J G, McGregor J R, Akyol M, Murray G D, Galloway D J. on an behalf of the West of Scotland and Highland Anastomosis Study Group . Comparison of manually constructed and stapled anastomoses in colorectal surgery.  Ann Surg. 1995;  221 176-184
• 10 Clinical pathways for general surgerons: elective colectomy for recurrent acute diverticulitis. Am Surg 1998; 64: 698-701
• 11 Dudley H A F, Radcliffe A G, McGeehan D. Intraoperative irrigation of the colon to permit primary anastomosis.  Br J Surg. 1980;  67 80-81
• 12 Elliot T B, Yego W, Irvin T T. Five-year audit of the acut complications of diverticular disease.  Br J Surg. 1997;  84 535-539
• 13 Hansen O, Zarras K, Graupe F, Dellana M, Stock W. Die chirurgische Behandlung der Dickdarmdivertikulitis - Ein Plädoyer für die frühe elektive Resektion.  Zentralbl Chir. 1996;  121 190-200
• 14 Hinchey E J, Schaal P G, Richards G K. Treatment of perforated diverticular desease of the colon.  Adv Surg. 1978;  12 85-109
• 15 Keck J O, Collopy B T, Ryan P J, Fink R, Mackay J R, Woods R J. Reversal of Hartmann's Procedure: Effect of timing and technique on ease and safety.  Dis Colon Rectum. 1994;  37 243-248
• 16 Khan A L, Ah-See A K, Crofts T J, Heys S D, Eremin O. Reversal of Hartmann's colostomy.  JR Coll Surg Edinb. 1994;  39 239-242
• 17 Khan A L, Ah-See A K, Crofts T J, Heys S D, Eremin O. Surgical management of the septic complications of diverticular disease.  Ann R Coll Surg Engl. 1995;  77 16-20
• 18 Krawzak H W, Scherf F G, Hohlbach G. Pumpenassistierte intraoperative Colonlavage.  Chirurg. 1995;  66 1277-1279
• 19 Kronberg O. Treatment of perforated sigmoid diverticulitis: a prospective randomized trial.  Br J Surg. 1993;  80 505-507
• 20 Kumar P, Sangwan Y P, Horton A, Ross A H. Distal mucus fistula following resection for perforated sigmoid diverticular disease.  R Coll Surg Edin. 1996;  41 316-318
• 21 Lorimer J W. Is prophylactic resection valid as an indicaton for elective surgery in diverticular disease?.  Can J Surg. 1997;  40 445-448
• 22 Macpherson S C, Hansell D T, Proteous C. Laparoscopic-assisted reversal of Hartmann's Procedure: A simplified technique and audit of twelve cases.  J Laparoendosc Surg. 1996;  6 305-310
• 23 Makela J, Vuolio S, Kiviniemi H, Laitinen S. Natural history of diverticula disease: when to operate?.  Dis Colon Rectum. 1998;  41 1523-1528
• 24 Mealy K, O'Broin E, Donohue J, Tanner A, Keane F B V. Reversible colostomy - What is the outcome?.  Dis Colon Rectum. 1996;  39 1227-1231
• 25 Morton D G, Keighley M R B. Prospektive nationale Studie zur komplizierten Diverticulitis.  Chirurg. 1995;  66 1173-1176
• 26 Mosdell D M, Doberneck R C. Morbidity and mortality of ostomy closure.  Am J Surg. 1991;  162 633-637
• 27 Pearce N, Karan S J. Hartmann's reversal - when and how?. Gut 1989; 30: 1470 (Abstract)
• 28 Roe A M, Prabhu A A, Brown C, Brodribb A J M. Reversal of Hartmann's procedure: timing and operative technique.  Br J Surg. 1991;  78 1167-1170
• 29 Schulz C, Lemmens H P, Weidemann H, Rivas E, Neuhaus P. Die Resektion mit primärer Anastomose bei der komplizierten Diverticulitis.  Chirurg. 1994;  65 51-53
• 30 Shepherd A A, Keighley M R B. Audit on complicated diverticular disease.  Ann R Coll Surg Engl. 1986;  68 8-10
• 31 Siewert J R, Huber F T, Brune I B. Frühelektive Chirurgie der akuten Diverticulitis des Colons.  Chirurg. 1995;  66 1182-1189
• 32 Smith S R G, Connolly J C, Gilmore O J A. The effect of faecal loading on colonic anastomotic healing.  Br J Surg. 1983;  70 49-50
• 33 Spivak H, Weinrauch S, Harvey J C, Surick B, Ferstenberg H, Friedmann I. Acute colonic diverticulitis in the young.  Dis Colon Rectum. 1997;  40 570-574
• 34 Stewart J, Diament R H, Brennan T G. Management of obstructing lesions of the left colon by resection, on-table lavage, and primary anastomosis.  Surgery. 1993;  114 503-505
• 35 Tudor R G, Farmakis N, Keighley M R B. National audit of complicated diverticular disease: analysis of index cases.  Br J Surg. 1994;  81 730-732
• 36 Tudor R G, Keighley M R B. The options in surgical treatment of diverticular disease.  Surg Ann. 1987;  19 135-149
• 37 Udén P, Blomquist P, Jiborn H, Zederfeldt B. Influence of proximal colostomy on the healing of a left colon anastomosis: an experimental study in the rat.  Br J Surg. 1988;  325-326
• 38 Wahl W, Kärcher J, Junginger Th. Therapeutisches Vorgehen bei Komplikationen der Sigmadivertikulitis. In: Bünte H, Junginger Th (Hrsg). Jahrbuch der Chirurgie 1992. Bierman, Zülpich 1992: 93-100
• 39 Wahl W, Hassdenteufel A, Hofer B, Junginger Th. Passagere Kolostomieanlagen nach Eingriffen am Colon sigmoideum und Rektum - sind sie noch gerechtfertigt?.  Langenbecks Arch Chir. 1997;  381 149-155
• 40 Wedell J, Benzhaf G, Mrohs A, Fischer R. Plädoyer für die primäre Resektion mit primärer Anastomose bei der komplizierten Sigmadiverticulitis.  Langenbecks Arch Chir. 1989;  374 259-266
• 41 Whiston R, Armitage N C, Hardcastel J D. An appraisal of Hartmann's procedure. Edinburgh: Association of surgeons of Great Britain and Ireland 1989
• 42 Wirsching R P, Randenborgh J. Akute Divertikulitis mit Komplikationen.  MMW. 1990;  132 441-444
• 43 Zengaffinen R, Clerici T, Lange J. Therapie der Wahl bei komplizierten Divertikulitis?.  Helv Chir Acta. 1993/94;  60 713-716