Neoadjuvante Hormontherapie des lokalisierten Prostatakarzinoms vor kurativer radikaler Prostatektomie - Vorteil oder Nachteil?

Zusammenfassung:

Einleitung: Das Konzept der neoadjuvanten Hormontherapie (NH) beim lokalisierten Prostatakarzinom zeigt widersprüchliche Ergebnisse in der Literatur bezüglich Downstaging und Downgrading sowie hinsichtlich langfristiger, lokaler Tumorkontrolle, rezidivfreiem Überleben und Operabilität. Wir untersuchten den Effekt der antiandrogenen Vorbehandlung vor radikaler Prostatektomie an unserem Patientengut.

Methode: In einer retrospektiven Analyse wurden 503 Patienten mit radikaler retropubischer Prostatektomie, von denen 75 Patienten über 3 Monate präoperativ eine maximale Androgenblockade erhielten, ausgewertet. Die prä- und perioperativen Parameter - PSA-Wert, systematische Prostatastanzbiopsie, pathologisches Tumorstadium, Operationsdauer, intraoperativer Blutverlust und stationäre Aufenthaltsdauer - und das Follow-up wurden für beide Kollektive statistisch analysiert.

Ergebnisse: Die Gruppe mit NH hatte prognostisch ungünstigere Stagingparameter (medianer PSA-Wert 16,7 ng/ml, Anzahl befallener Stanzzylinder 3,6) gegenüber den Patienten ohne NH (PSA10,9, 2,6 Stanzzylinder). Trotzdem war der Anteil organbegrenzter Tumoren nach NH höher (65,1 vs. 51,7 %). Die Kaplan-Meier-Analyse zeigte eine höhere Progressionsrate von Tumoren ≤ pT2b nach NH, verglichen mit der Gruppe ohne NH. Tumoren ≥ pT3a zeigten eine vergleichbare Progressionsrate mit und ohne NH. Es finden sich keine Unterschiede bzgl. der Rate positiver Schnittränder am Operationspräparat. Die Gruppe mit NH zeigt eine signifikant höhere Rate an Lymphknotenbefall und ein höheres Tumorgrading. Die Operabilität (Operationszeit, Blutverlust, stationäre Aufenthaltsdauer) waren identisch.

Schlussfolgerung: In unserem Patientengut findet sich ein Downstaging nach 3 Monaten neoadjuvanter Hormontherapie des lokalisierten Prostatakarzinoms, jedoch keine Senkung der positiven Absetzungsränder, kein Downgrading. Der Effekt des Downstagings überträgt sich nicht in eine Erhöhung des rezidivfreien Überlebens. Es findet sich eine kosmetische Korrektur des Operationspräparates ohne Nutzen für den Patienten oder behandelnden Arzt. In dieser Form ist die neoadjuvante Androgenblockade vor der radikalen Prostatektomie abzulehnen.

Abstract

Introduction: The results of neoadjuvant hormonal therapy (NH) of localized prostate cancer have been discussed controversially in the literature regarding downstaging, downgrading, local tumor control, disease-free survival and operability. We evaluated the effect of antiandrogen treatment prior to radical prostatectomy in our patients.

Method: In a retrospective analysis we analyzed 503 patients with radical prostatectomy. Of these, 75 received a maximal androgen blockade for over 3 months prior to operation. The pre- and perioperative parameters - PSA-value, systematic prostatic biopsy, pathological staging and operation time, intraoperative blood loss, and in-patient stay - as well as follow-up information were analyzed statistically.

Results: Prognostically the group with NH had more unfavourable staging parameters (PSA-value = 16,7 ng/ml, number of positive cores in the sextant biopsy = 3.6) as compared to patients without NH (PSA 10.9, 2.6 biopsy cores). Despite this the rate of organ-confined prostate cancer was higher in the pretreated group (65.1 % vs. 51.7 %). The Kaplan-Meier analysis demonstrated a higher progression rate for ≤ pT2b tumors after NH. Locally advanced tumors (≥ pT3a) had a comparable progression rate with and without NH. There were no differences in the rate of positive surgical margins. The group with NH showed a significantly higher rate of lymph node involvement and tumor grading. Operability (operation time, blood loss and in-patient time) was identical in the two groups.

Conclusion: In our patients we found downstaging after neoadjuvant hormonal therapy of localized prostate cancer, but no reduction of positive surgical margins or downgrading. The effect of downstaging does not translate into an improvement in disease-free survival. There is a cosmetic effect without any benefit to the patient or physician. Neoadjuvant androgen blockade in the described form previous to radical prostatectomy has to be rejected.

Key words:

Neoadjuvant Therapy - Prostatic Neoplasms-drug therapy - Treatment Outcome - Antineoplastic Agents, Hormonal/therapeutic use - Combined Modality Therapy

Literatur

• 1 Noldus J, Graefen M, Hammerer P, Henke R P, Huland H. Entwicklung der Tumorselektion anhand des pathologischen Stadiums beim klinischen lokalisierten Prostatakarzinom.  Urologe A. 1998;  37 195-198
• 2 Huggins C, Hodges C V. Studies on prostatic cancer, effect of castration of estrogen and of androgen injection on serum phosphatases in metastatic carcinoma of the prostate.  Cancer Res. 1941;  1 293-297
• 3 Sobin L, Wittekind C. International union against cancer (UICC): TNM classification of malignant tumors, 5^th Ed. New York: Wiley-Liss 1997
• 4 Valett B S. Radical perineal prostatectomy subsequent to bilateral orchiectomy.  Del Med J. 1944;  16 19-23
• 5 Hellstrom M, Haggman M, Brandstedt S, de la torre M, Pedersen K, Wijkstrom H, Busch C. Histopathological changes in androgen-deprived localized prostate cancer: A study in total prostatectomy sepcimens.  Eur Urol. 1993;  24 461-465
• 6 Labrie F, Cusan L, Gomez J L, Diamond P, Suburu R, Leenay M, Tetu B, Fradet Y, Cansas B. Downstaging of early stage prostate cancer before radical prostatectomy: The first randomized trial of neoadjuvant combination therapy with flutamide and a luteinizing hormone-releasing agonist.  Urology. 1994;  44 29-37
• 7 Soloway M S, Sharifi R, Wajsman Z, McLeod D, Wood J R, Pueras-Barez A. Randomized comparison of radical prostatectomy alone or preceded by androgen deprivation for cT2b prostate cancer.  J Urol. 1995;  154 424-428
• 8 Dalkin B L, Ahmann F R, Nale R, Johnson C S. Randomized study of neoadjuvant testicular androgen ablation therapy before radical prostatectomy in men with clinically localized prostate cancer.  J Urol. 1996;  155 1357-1360
• 9 Schulman C C, Sassin A M. Neoadjuvant hormonal deprivation before radical prostatectomy.  Eur Urol. 1993;  24 450-455
• 10 Goldenberg S L, Klotz L H, Srigley J, Jewett M AS, Mador D, Fradet Y, Barkin J, Chin J, Paquin J M, Bullock M J, Laplante S. , Canadian urologic Oncology Group . Randomized prospective controlled study comparing radical prostatectomy alone and neoadjuvant androgen withdrawal in the treatment of localized prostate cancer.  J Urol. 1996;  156 873-877
• 11 Debruyne F MJ, Wirjes W PJ, Schulman C C, van Cangh P J, Oosterhof G. A multicentre trial of combined neoadjuvant androgen blockade with Zoladex and Flutamide prior to radical prostatectomy in prostate cancer. The European Study Group on Neoadjuvant Treatment.  Eur Urol. 1994;  26 Suppl. 1-4
• 12 Van Poppel H, De Ridder D, Elgamal A A, Van de Voorde W, Werbrouck P, Ackert K, Oyen R, Pittomvils G, Beart L. , Members of the belgian Uro-Oncological Study Group . Neoadjuvant hormonel therapy before radical prostatectomy decreases the number of positive surgical margins in stage T2 prostate cancer: Interim result of a prospective randomized trial.  J Urol. 1995;  154 429-434
• 13 Fair W R, Cookson M S, Stroumbakis N, Cohen D, Aprikian A G, Wang Y, Russo P, Soloway S M, Sogani P, Sheinfeld J, Herr H, Dalgabni G, Begg C B, Heston W D, Reuter V E. The indications, rationale, and results of neoadjuvant androgen deprivation in the treatment of prostatic cancer: Memorial Sloan-Kettering Cancer Center results.  Urology. 1997;  49 Suppl 46-55
• 14 Grossfeld G D, Chang J J, Broering J M, Miller D P, Yu J, Flanders S C, Henning J M, Stier D M, Carroll P R. Impact of positive surgical margins on prostate cancer recurrence and the use of secondary cancer treatment: data from the CaPSURE database.  J Urol. 2000;  163 1171-1177
• 15 Vaillancourt L, Tetu B, Fradet Y, Dupont A, Gomez J, Cusan L, Suburu E R, Diamond P, Candas B, Labrie F. Effects of neoadjuvant endocrine therapy (combined androgen blockade) on normal prostate and prostatic carcinoma.  Am J Surg Path. 1996;  20 86-93
• 16 Catalona W J, Stein A J, Fair W R. Grading errors in prostatic needle biopsies: relation to the accuracy of tumor grade in predicting pelvic lymph node metastases.  J Urol. 1982;  127 919-922
• 17 Ferguson J, Zincke H, Ellison E, Bergstrahl E, Bostwick D G. Decrease of prostatic intraepithelial neoplasia following androgen deprivation therapy in patients with stage T3 carcinoma treated by radical prostatectomy.  Urology. 1994;  44 91-95
• 18 Schulman C C. Neoadjuvant androgen blockade prior to prostatectomy: a retrospective study and critical review.  Prostate. 1994;  5 9-14
• 19 Flamm J, Fischer M, Hoeltl W, Pfluger H, Tomschi W. Complete androgen deprivation in patients with stage T3 cancer of the prostate.  Eur Urol. 1991;  19 192-195
• 20 Abbas F, Kapplan M, Soloway M S. Induction androgen deprivation therapy before radical prostatectomy for prostate cancer - initial results.  Br J Urol. 1996;  77 423-428
• 21 Österlin J E, Andrews P E, Suman V J, Zincke H, Myers R P. Preoperative androgen deprivation therapy: Arteficial lowering of serum prostate specific antigen without downstaging the tumor.  J Urol. 1993;  149 779-782
• 22 Aus G, Abrahamsson P A, Ahlgren G, Hugosson J, Lundberg S, Schain M, Schelin S, Pedersen K. Hormonal treatment before radical prostatectomy: a 3-year followup.  J Urol. 1998;  159 2013-2016
• 23 Witjes W P, Schulman C C, Debruyne F M. Preliminary results of a prospective randomized study comparing radical prostatectomy versus radical prostatectomy associated with neoadjuvant hormonal combination therapy in T2 - 3 N0 M0 prostatic carcinoma. The European Study Group on Neoadjuvant Treatment of Prostate Cancer.  Urology. 1997;  49 65-69
• 24 Sneller W Z, Hop W CJ, Carpentier P I, Schroeder F H. Prognosis and prostatic volume changes during endocrine management of prostate cancer: A longitudinal study.  J Urol. 1992;  147 962-966
• 25 Fair W R, Aprikain A, Sogani P, Reuter V, Whitmore W F. The role of neoadjuvant hormonal manipulation in localized prostatic cancer.  Cancer. 1993;  71 1031-1038
• 26 Schulmann C C, Wildschutz T P. Neoadjuvant hormonal deprivation in locally advanced prostate cancer: does it make sense?.  Acta Urol Belg. 1996;  2 57-61
• 27 Gleave M E, Goldenberg S L, Bruchovsky N, Jones E C. Long-term neoadjuvant hormonal therapy prior to radical prostatectomy in localized prostate cancer.  J Urol. 1994;  151A 831