Arterielle Hypertonie - Individuelle Risikostratifikation und Therapieziele

Epidemiologische Studien haben eindeutig gezeigt, dass das Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen mit dem Blutdruck ansteigt. Dies gilt nicht nur für Herzinfarkt, plötzlichen Herztod und Schlaganfall, sondern auch für die Herzinsuffizienz. Für die Festlegung der Blutdrucknormalwerte gibt es keinen Schwellenwert, ab dem das kardiovaskuläre Risiko ansteigt. Vielmehr scheint die Beziehung zwischen Blutdruck und kardiovaskulärem Risiko kontinuierlich wahrscheinlich schon ab 120 mmHg systolisch und 80 mmHg diastolisch anzusteigen.

In der vorliegenden Arbeit soll dargestellt werden, welches die aktuellen Blutdruckgrenzwerte sind und wie das kardiovaskuläre Risiko in Abhängigkeit von Begleiterkrankungen die Therapieindikation und die Blutdruckzielwerte bestimmt. Eine Schwierigkeit besteht darin, dass sich alle gebräuchlichen Grenz- und Zielwerte auf Gelegenheitsmessungen des Blutdrucks in der Praxis beziehen. Auch wenn sich in der Praxis zunehmend komplementäre Blutdruckmessmethoden wie Blutdruckselbstmessung und ambulante 24-h-Messung durchsetzen, existieren nur in sehr begrenztem Umfang prognostische Daten bezüglich dieser Messmethoden. Norm- und Zielwerte des Blutdrucks können jedoch nicht von der Praxismessung auf andere Messmethoden übertragen werden.

Definition und Klassifikation des Bluthochdrucks (WHO 1999)

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat zusammen mit der International Society of Hypertension im Jahre 1999 eine Klasifikation des Bluthochdrucks publiziert [1]. Neben der Definition eines optimalen Blutdrucks bei 120/80 mmHg und der Einführung einer Kategorie »hochnormal« [Tab. 1] ist die Klassifikation des Schweregrads geändert worden. Die früher gebräuchlichen Kategorien mild, mittelschwer und schwer wurden in Grad 1-3 geändert, und die Grenzwerte wurden gesenkt. Falls systolischer und diastolischer Blutdruck in unterschiedliche Schweregrade fallen ( z. B. 182/103 mmHg) gilt die höhere Kategorie (hier Grad 3). Im Unterschied zu früheren Definitionen (z. B. International Society of Hypertension 1993) werden die Hypertonie im Alter und die isolierte systolische Hypertonie nicht separat behandelt. Die vorliegenden Grenzwerte gelten also in gleicher Weise für alle Altersgruppen. Die Tatsache, dass die Prävalenz der Hypertonie bei Anwendung der neuen Grenzwerte im Alter stark ansteigt, spiegelt eben das sehr hohe kardiovaskuläre Risiko im Alter wider. Die Normwerte orientieren sich also nicht an der Prävalenz, sondern an der prognostischen Bedeutung von Blutdruckwerten.

Tab. 1 Definition und Klassifikation des Bluthochdrucks gültig für alle Altersgruppen (WHO 1999).

	Blutdruck (mmHg)
	systolisch	diastolisch
Optimal	<120	<80
Normal	<130	<85
Hochnormal	<140	<90
Hypertonie Grad 1	140-159	90-99
- Subgruppe: grenzwertig	140-149	90-94
Hypertonie: Grad 2	160-179	100-109
Hypertonie: Grad 3	≥180	≥110
Isolierte systolische Hypertonie	≥140	<90
-Subgruppe: grenzwertig	140-149	<90

Die angegeben Grenzwerte gelten für Gelegenheitsmessung des Blutdrucks in der Praxis. Da der Blutdruck eine sehr hohe spontane Variabilität zeigt, sollte die Blutdruckmessung mehrmals an verschieden Tagen nach mindestens 5- bis 10- minütiger Ruhe im Sitzen wiederholt werden. Zumindest bei Älteren sollte die Messung auch im Liegen und nach dem Aufstehen (Orthostase) durchgeführt werden. Die Normgrenzen sind jedoch nicht mit den Zielblutdruckwerten gleichzusetzen, die im Folgenden diskutiert werden.

Bedeutung von systolischem und diastolischem Blutdruck und Blutdruckamplitude

In der Praxis stellt sich oft die Frage, ob das kardiovaskuläre Risiko enger mit dem diastolischen oder dem systolischen Blutdruck korreliert. Frühere Hypertoniedefinitionen und Interventionsstudien haben die Bedeutung des diastolischen Blutdrucks betont. Dies führte zu einer Unterschätzung der Bedeutung des systolischen Blutdrucks insbesondere bei Patienten mit isolierter systolischer Hypertonie. Inzwischen wird davon ausgegangen, dass der systolische Blutdruck enger mit dem Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis assoziiert ist [2]. Schon Daten aus der MRFIT-Studie aus den achtziger Jahren haben dies dokumentiert [3] . Es wird geschätzt, dass etwa 75 % der Hypertoniker in den industrialisierten Ländern nicht zufriedenstellend therapiert sind und dass bei über 90 % in dieser Gruppe der systolische Blutdruck unzureichend kontrolliert ist.

Weiterhin ist auch die Blutdruckamplitude (Differenz systolischer minus diastolischer Blutdruck) ein unabhängiger Risikofaktor. Über den Normwert für die Blutdruckamplitude herrscht noch kein Konsens. Es kann aber von 60 mmHg als Grenzwert ausgegangen werden. Die Bedeutung der Blutdruckamplitude ist für Hypertoniker im mittleren und höherem Lebensalter eindeutig dokumentiert. Für Hypertoniker unter 40 Jahren ist zu Beginn der Entwicklung eines Bluthochdrucks häufig jedoch eher der diastolische Blutdruck erhöht und somit die Blutdruckamplitude eher gering.

Stratifikation von Hypertonikern nach kardiovaskulärem Risiko

Zusätzlich zur Blutdruckhöhe wird das absolute kardiovaskuläre Risiko nach Risikofaktoren (z.B. Rauchen), Folge- und Begleiterkrankungen (z.B. transitorische ischämische Atta-cke) und Endorganschäden (z.B. Mikroalbuminurie) ermittelt [Tab. 2]. Die Behandlungsindikation wird nach diesem Konzept auch durch das gesamte kardiovaskuläre Risiko und nicht nur durch die Blutdruckhöhe bestimmt [1]. Mit Hilfe dieser Stratifizierung wird das 10-Jahres-Risiko hinsichtlich kardiovaskulärem Tod, Schlaganfall oder Myokardinfarkt, ermittelt durch die großen Prognosestudien, wiedergegeben [Tab. 3] .

Tab. 2 Risikofaktoren, Folge- und Begleiterkrankungen sowie Endorganschäden, die für die Stratifizierung herangezogen werden.

Risikofaktoren Rauchen Dyslipoproteinämie Diabetes mellitus positive Familienanamnese Alter - Männer: ≥ 55 Jahre - Frauen: ≥ 65 Jahre Folge- und Begleiterkrankungen symptomatische KHK Herzinsuffizienz Schlaganfall oder TIA Nierenerkrankung/Proteinurie periphere arterielle Verschlusskrankheit Endorganschäden Linksherzhypertrophie Mikroalbuminurie arteriosklerotische Plaques (sonographischer oder radiologischer Nachweis) leichte Kreatininerhöhung Retinopathie

Tab. 3 Risikostratifizierung nach Blutdruck, Begleiterkrankungen, Endorganschäden und Risikofaktoren.

weitere Risikofaktoren und Erkrankungen	Blutdruck (mmHg)
	Grad 1 SBD 140 - 159 oder DBD 90 - 99	Grad 2 SBD 160 - 179 oder DBD 100 - 109	Grad 3 SBD ≥ 180 oder DBD ≥ 110
keine anderen Risikofaktoren	niedriges Risiko	mittleres Risiko	hohes Risiko
1-2 Risikofaktoren	mittleres Risiko	mittleres Risiko	sehr hohes Risiko
≥3 Risikofaktoren oder Diabetes oder Endorganschäden	hohes Risiko	hohes Risiko	sehr hohes Risiko
Folge- und Begleiterkrankungen	sehr hohes Risiko	sehr hohes Risiko	sehr hohes Risiko
10-Jahres-Risiko für kardiovaskulären Tod, Schlaganfall oder Myokardinfarkt
niedrig	< 15 %
mittel	etwa 15 - 20 %
hoch	etwa 20 - 30 %
sehr hoch	30 % und mehr

Bei hohem oder sehr hohem Risiko sollte ohne Verzögerung eine Pharmakotherapie eingeleitet werden. Bei mittlerem Risiko könnte über einen Zeitraum von 3-6 Monaten mit Allgemeinmaßnahmen und Therapie der begleitenden Risikofaktoren versucht werden, den Blutdruck und die Risikostufe zu senken. Falls dies nicht erreicht wird, sollte mit pharmakologischer Therapie ein Zielblutdruck von 140/90 mmHg erreicht werden, falls nicht Begleiterkrankungen eine stärkere Blutdrucksenkung erforderlich machen (s. u.).

kurzgefasst: Die WHO hat 1999 neue altersunabhängige Grenzwerte für den Blutdruck definiert. Die Therapieindikation wird individuell nach einer Stratifikation bezüglich begleitender Risikofaktoren und Endorganschäden bestimmt. Der systolische Blutdruck korreliert nach einer Reihe von Prognosestudien enger mit dem kardiovaskulären Risiko als der diastolische Druck, somit ist auch die isolierte systolische Hypertonie mit einer hohen Blutdruckamplitude eine Therapieindikation.

Zielwerte für Blutdruckselbstmessung und ambulante 24-h-Blutdruckmessung

Für die Blutdruckselbstmessung und die ambulante 24 h- Blutdruckmessung existieren bisher keine in großen Prognosestudien abgesicherten Grenzwerte. Es gibt eine Reihe von Hinweisen, dass beide Methoden besser mit dem kardiovaskulären Risiko [4] korrelieren als die Praxismessung. Aus pragmatischen Gründen wurden die in [Tab. 4] aufgeführten Grenzwerte von einigen Hypertoniegesellschaften angenommen. Der Grenzwert der Blutdruckselbstmessung gilt nicht für einzelne, zu zufälligen Zeiten gemessene Blutdruckwerte, sondern für den Mittelwert von mindestens 12 Werten, die über eine Woche jeweils zweimal morgens und zweimal abends nach 3 Minuten Ruhe gemessen wurden [5].

Tab. 4 Obere Normgrenzen für den Blutdruck in Abhängigkeit von der Messmethode.

Praxismessung	< 140/90 mmHg
Blutdruckselbstmessung	< 135/85 mmHg
Ambulante 24 h-Messung
- Tagesmittel	< 135/85 mmHg
- Nachtmittel/Schlafenszeit	< 120/75 mmHg
- 24 h-Gesamtmittel	< 130/80 mmHg

Die Grenzwerte der Selbstmessung und der 24 h-Messung sind im Mittel also niedriger als bei der Praxismessung. Für die Praxis kann man aber nicht einen einheitlichen »Korrekturfaktor« unabhängig von der Blutdruckhöhe annehmen. Auch wenn der Vergleich der Grenzwerte in [Tab. 4] den Eindruck einer Differenz von 5 mmHg der komplementären Messmethoden im Vergleich zur Praxismessung erwecken könnte, ist der Unterschied für höhere Blutdruckwerte deutlich höher [6]. Eine Stadieneinteilung der Hypertonie ist mit Hilfe von Blutdruckselbstmessung oder ambulanter 24 h- Messung derzeit noch nicht möglich.

Statistisch lassen sich jedoch aus der Verteilung von Praxiswerten und selbst gemessenem Blutdruck Grenzwerte zwischen optimalen, hochnormalen und hypertensiven Blutdruckwerten auch für die Selbstmessung ableiten [7].

Die derzeit angenommen Grenzwerte für die komplementären Blutdruckmessmethoden sind also im Wesentlichen noch als willkürlich einzuschätzen. Auf der Basis der vorliegenden Daten [7] spricht einiges für das Konzept, dass systolische Werte von 130 mmHg in der Blutdruckselbstmessung eher einem Praxiswert von 140 mmHg entsprechen. Alle Zielwerte der antihypertensiven Therapie sind aber in Untersuchungen entwickelt worden, die auf der Praxismessung basieren. Eindeutige Zielwerte sind also für die komplementären Blutdruckmessmethoden noch nicht anzugeben. Deshalb besteht die Notwendigkeit, in der Zukunft Prognose- und Therapiestudien unter Verwendung von Blutdruckselbstmessung und ambulanter 24-h-Blutdruckmessung durchzuführen. Schon jetzt gibt es jedoch Hinweise, dass eine regelmäßige Blutdruckselbstmessung die Compliance der Patienten verbessert.

Zielwerte der antihypertensiven Therapie in unterschiedlichen Altersstufen

Ältere Definitionen der Hypertonie gingen davon aus, dass sich die Normgrenzen im Alter noch oben verschieben (z. B. Normwert systolischer Blutdruck entspricht 100 plus Lebensalter). Diese Definitionen gingen von der erhöhten Prävalenz hoher Blutdruckwerte im Alter aus und haben statistisch eine Normgrenze wie etwa den Mittelwert plus 2 Standardabweichungen festgelegt. Inzwischen ist aber eindeutig belegt, dass aus prognostischer Sicht hohe Blutdruckwerte im Alter mindestens ebenso eng mit dem kardiovaskulären Risiko wie bei jüngeren oder mittelalten Hypertonikern korreliert sind. Die neue Definition und Klassifikation der Hypertonie (s. [Tab. 1]) gilt somit eindeutig altersunabhängig. Für die Praxis ergibt diese Definition eine Prävalenz der Hypertonie von mindes- tens 50 % bei Patienten über 60 Jahre [8] [9].

Der prognostische Nutzen für eine medikamentöse Therapie ist für Blutdruckwerte >160 mmHg systolisch und >95 mmHg diastolisch inzwischen sehr gut belegt. Eine Reihe von Studien zur Hypertonie im Alter haben dies in Analogie zu den früheren Studien mit jüngeren und mittelalten Hypertoniker (jünger als 60 Jahre) nachgewiesen [10] [11]. Die relative Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen ist im Alter dabei vergleichbar mit jüngeren Patienten. Da aber im Alter die absolute Inzidenz von Myokardinfarkt, Schlaganfall und plötzlichem Herztod deutlich erhöht ist, werden bei der Therapie von älteren Hypertoniker absolut wesentlich mehr kardiovaskuläre Ereignisse verhindert [Tab. 5].

Tab. 5 Anzahl von erwarteten und verhinderten kardiovaskulären Ereignisse in Hypertoniestudien in Abhängigkeit vom Alter (nach Holzgreve [12]).

	Milde Hypertonie (junge und mittelalte Patienten)		Hypertonie im Alter
	erwartete Ereignisse	verhinderte Ereignisse	erwartete Ereignisse	verhinderte Ereignisse
kardiovaskuläre Todesfälle (pro 1 000 Patienten in 10 Jahren)	30	8 - 10	238	82
Schlaganfälle (pro 1 000 Patienten in 10 Jahren)	30	20	228	92
koronare Ereignisse (pro 1 000 Patienten in 10 Jahren)	60	4 - 6	174	28

Therapieziel ist in der Gruppe der 60- bis 80-Jährigen ein Blutdruck unter 140/90 mmHg. Eine weitere Blutdrucksenkung wird bei älteren Patienten die Nebenwirkungen wie Schwindel oder orthostatische Hypotonie ansteigen lassen. Prognostisch ist der Vorteil einer Blutdrucksenkung auf normale oder sogar optimale Werte in dieser Altersgruppe nicht nachgewiesen. Unklar ist auch, ob sehr alte Hypertoniker (Alter über 80 Jahre) von einer Blutdrucksenkung profitieren. Diese Fragestellung wird zur Zeit in der HYVET-Studie überprüft [13]. In der Praxis sollte eine antihypertensive Therapie bei Erreichen des 80. Lebensjahres natürlich nicht abgesetzt werden. Der Beginn einer antihypertensiven Therapie sollte bei sehr alten Hypertonikern eher zurückhaltend in Abhängigkeit vom kardiovaskulären Gesamtrisiko und der Blutdruckhöhe beurteilt werden.

Die isolierte systolische Hypertonie ist im Alter häufig. Auch für den isoliert erhöhten systolischen Blutdruck wurde der prognostische Nutzen einer antihypertensiven Therapie erstmals in der SHEP-Studie [11] eindeutig belegt. Inzwischen haben weitere Studien (Syst-Eur, STOP-2) die Ergebnisse bestätigt. Das Therapieziel ist die Senkung des systolischen Blutdruck auf unter 140 mmHg. Der Nutzen einer weitergehenden Senkung ist nicht dokumentiert. Befürchtungen, dass eine zu starke Senkung des diastolischen Blutdruck negative Effekte haben könnte, haben sich zumindest für das Therapieziel systolischer Blutdruck 140 mmHg nicht bestätigt. Allerdings sollte bei älteren Hypertonikern der Blutdruck besonders vorsichtig gesenkt werden.

Auch für jüngere und mittelalte Hypertoniker ist nicht in jedem Fall eine Blutdrucksenkung auf optimale Blutdruckwerte indiziert. Die WHO/International Society of Hypertension Richtlinien empfehlen eine Blutdrucksenkung auf unter 130/ 85 mmHg auch dann, wenn keine weiteren Risikofaktoren oder Begleiterkrankungen vorliegen. Die deutsche Hochdruckliga ist in diesem Punkt nicht eindeutig [14]. In der HOT- Studie [15] wurde der Vorteil einer Blutdrucksenkung auf diastolische Zielwerte < 85 oder < 80 mmHg nur für Patienten mit Diabetes nachgewiesen (Reduktion der kardiovaskulären Ereignisse um 51 % (im Vergleich zu einem diastolischen Zielblutdruck unter 90). Auch bei Patienten ohne Begleiterkrankungen war in der Gruppe mit dem Zielwert < 80 mmHg die Ereignisrate am niedrigsten (nicht signifikant), die niedrigste Mortalität lag jedoch bei einem diastolischen Druck von 86 mmHg. Solange keine eindeutigen prognostischen Daten für eine Blutdrucksenkung unter 130/85 mmHg bei jungen und mittelalten Hypertonikern vorliegen, gehen die Autoren weiterhin von einem Therapieziel von < 140/90 mmHg bei der unkomplizierten Hypertonie in dieser Altersgruppe aus.

Im Kinder- und Jugendalter fehlen genaue Angaben über die Prävalenz der arteriellen Hypertonie. Die Definition richtet sich nach der 95. Perzentile der jeweiligen Altersgruppe [16]. Wahrscheinlich sind jedoch nicht 5 %, sondern nur etwa 1 % der Kinder und Jugendlichen als Hochdruckkranke einzuordnen. Die oberen Normgrenzen sind für

• Säuglinge (unter 1 Jahr) systolisch 120 mmHg,

• Kleinkinder (2-5 Jahre) 125/75 mmHg,

• Schulkinder (6-11 Jahre) 135/80 mmHg,

• Jugendliche (über 12 Jahre) 140 mmHg.

Für Therapieindikationen und Zielwerte fehlen bei Kindern und Jugendlichen allgemein akzeptierte Empfehlungen.

kurzgefasst: Für ältere Hypertoniker gelten die gleichen Grenzwerte bei der Definition der Hypertonie. Nach den bisher vorliegenden Studien zur Hypertonie bei älteren Patienten gelten 140/ 90 mmHg als Therapieziel. Der therapeutische Nutzen einer medikamentösen Blutdrucksenkung ist bei älteren Hypertonikern mindestens ebenso ausgeprägt wie bei jungen und mittelalten Hypertonikern.

Zielblutdruck in der kardiovaskulären Sekundärprävention

Bei koronarer Herzkrankheit, Z.n. Herzinfarkt, Z.n. Bypassoperation, Herzinsuffizienz oder anderen Endorganschäden (z. B. linksventrikuläre Hypertrophie) liegt ein besonders hohes Risko für Herztod oder nicht-tödliche kardiale Ereignisse vor. Studien zur Herzinsuffizienz haben eine jährliche Mortalität von 10 %, bei Stadium NYHA IV sogar 30-60 % per annum dokumentiert. Patienten mit instabiler Angina pectoris oder durchgemachtem Myokardinfarkt haben ein jährliches Risko für einen Herzinfarkt oder Koronartod von bis zu 5 %. Das Risiko für ein erneutes Ereignis ist direkt mit dem Blutdruck korreliert [1].

Das Konzept der risikoadaptierten Therapieindikationen und -ziele bei Hypertonikern hat dazu geführt, dass von der WHO 1999 und anderen internationalen Richtlinien zur Sekundärprävention für Patienten mit den oben aufgeführten Herzerkrankungen ein Zielblutdruck von 130/85 mmHg festgelegt wurde [1] [17]. Eindeutige Prognosestudien fehlen zu dieser Frage jedoch noch. Im Bereich von 130-139/80-85 mmHg werden zunächst Allgemeinmaßnahmen wie Gewichtsabnahme, Salzrestriktion und Ausdauersport favorisiert.

Falls eine Herzinsuffizienz vorliegt, sollte auch in diesem hochnormalen Bereich eine medikamentöse, antihypertensive Therapie begonnen werden [17]. Wahrscheinlich profitieren Hypertoniker mit Herzinsuffizienz auch von einer Blutdrucksenkung, die über 130/85 mmHg hinausgeht. Eindeutige Studien stehen zu dieser Fragestellung nicht zur Verfügung.

Die antihypertensive Therapie bei Patienten mit zerebrovaskulären Erkrankungen war in der Vergangenheit beträchtlichen Kontroversen unterworfen. Im Zusammenhang mit Stenosen von hirnversorgenden Arterien wurde zeitweise gefordert, z. T. deutlich erhöhte Blutdruckwerte im Sinne eines »Erfordernishochdrucks« in Kauf zu nehmen. In der langfristigen Therapie ist dieses Konzept inzwischen verlassen worden. Ebenso wie nach einem Myokardinfarkt ist nach einem Schlaganfall oder einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA) das Risiko für ein erneutes Ereignis hoch. In der Framingham-Studie [18] war das kumulative 5-Jahres-Risiko für das Wiederauftreten eines atherosklerotisch bedingten Schlaganfalls bei 42 % (Männer) und 24 % (Frauen). Das Therapieziel in der Sekundärprävention des ischämischen Schlaganfalls ist < 140/90 mmHg. Falls Endorganschäden im Bereich des Herzens vorliegen, ist auch bei Z.n. Schlaganfall die Grenze 130/85 mmHg, d. h. eine zerebrovaskuläre Verschlusskrankheit führt auch in diesem Fall nicht zu höheren Zielwerten im Sinne der früher vertetenen Hypothese des Erfordernishochdrucks [19] . Auf die verschiedenen Indikationen für eine Revaskularisierung soll hier nicht im Detail eingegangen werden.

Nach einem akuten Schlaganfall gelten jedoch eigene Therapieziele. Es ist derzeit noch nicht eindeutig belegt, ob nach einem Schlaganfall eine akute Blutdrucksenkung einen prognostischen Nutzen ergibt. Zur Zeit laufende Studien werden diese Frage klären.

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit ist die Komplikation der Atherosklerose auf der Ebene der peripheren Arterien - meistens der Bein- und Beckenarterien. An erster Stelle steht die Therapie der ursächlichen Faktoren wie Rauchen, Hyperlipidämie und Hypertonie. Da das Rauchen häufig im Vordergrund der Risikofaktoren zu stehen scheint, wird die konsequente Therapie von Hyperlipidämie und Hypertonie vernachlässigt. Als Therapieziel sollte auch hier 130/85 mmHg gelten. In wenigen Ausnahmen kann bei hochgradigen Stenosen oder im Stadium 4 für eine limitierte Zeit bis zur definitiven Therapie ein höherer Blutdruck zur Perfusionssteigerung akzeptiert werden. Auch bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit ist jedoch eindeutig ein chronisch erhöhter Blutdruck nicht mit einer Verbesserung der Perfusion, sondern eher mit einer weiteren Progression der atherosklerotischen Gefäßläsionen verbunden.

Zielwerte antihypertensiver Therapie bei Diabetes mellitus

Die Prävalenz einer arteriellen Hypertonie ist bei Diabetikern im Vergleich zu Nicht-Diabetikern 1,5- bis 2,0-fach erhöht. Bei Typ-2-Diabetes liegt in der Mehrzahl ein metabolisches Syndrom mit Übergewicht, Dyslipidämie und Hypertonie vor.

Beim Typ-1-Diabetiker ist zu Beginn der Erkrankung nicht von einer erhöhten Hypertonieprävalenz auszugehen. Im Verlauf der Erkrankung ändert sich dies am ehesten parallel zur Entwicklung von Proteinurie und Nephropathie.

Die Therapie der arteriellen Hypertonie ist beim Diabetes mellitus von großer Bedeutung, da die meisten Diabetiker an makrovaskulären Komplikationen sterben. Die Wichtigkeit einer antihypertensiven Therapie bei Typ-2-Diabetikern ist in der UKPD-Studie [20] gezeigt worden. Die Senkung des Blutdrucks von 154/87 auf 144/82 mmHg hat das Risiko für makrovaskuläre Komplikationen signifikant reduziert. Es zeigte sich sogar die Tendenz, dass nur die Patienten mit der besseren Blutdruckkontrolle von einer Senkung des HBA_1c von 7,9 auf 7,0 % profitierten. Auch in der HOT-Studie zeigte sich für Diabetiker der beste Effekt bei Zielwerten von 80 mmHg für den diastolischen Blutdruck [15].

Ausgehend von diesen und anderen Untersuchungen ergibt sich für alle Diabetiker ein Zielblutdruck von 130/80 mmHg in den neuesten Empfehlungen der Deutschen Hochdruckliga [21]. Bei einer Proteinurie von > 1 g/24 h sollte der Blutdruck unter 125/75 mmHg gesenkt werde [14].

Blutdruckzielwerte bei chronischer Nierenerkrankung

Die arterielle Hypertonie ist mit dem Diabetes mellitus und den Glomerulonephritiden die häufigste Ursache für eine chronische Niereninsuffizienz. Unabhängig von der Ätiologie der Nierenerkrankung ist der Blutdruck eng mit der Progression der chronischen Niereninsuffizienz korreliert. Auf der anderen Seite kann die chronische Niereninsuffizienz eine Ursache der Hypertonie oder deren Therapieresistenz sein. Eine Reihe von Untersuchungen haben gezeigt, dass eine effektive Blutdruckkontrolle die Progression einer Nephropathie gleich welcher Ursache verzögern kann. Ähnlich wie bei Hypertonikern mit Diabetes lautet für alle Hypertoniker mit chronischer Nierenerkrankung das Therapieziel 130/80 mmHg, solange keine Proteinurie von mehr als 1 g/24 h besteht. Bei einer größeren Eiweißausscheidung heißt das Therapieziel 125/ 75 mmHg [14].

Hypertonie in der Schwangerschaft

Die Definition der Hypertonie in der Schwangerschaft beruht einerseits auf der absoluten Höhe des Blutdrucks (140/90 mmHg) und andererseits auf einem Anstieg des Blutdrucks während der 2. Hälfte der Schwangerschaft ( Anstieg > 30/15 mmHg) im Vergleich zu den Blutdruckwerten in der ersten Schwangerschaftshälfte. Nach den neuesten Empfehlungen der International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy wird die Definition der Hypertonie nur noch auf die absolute Höhe des Blutdrucks (≥140/90 mmHg) bezogen.

Für die Genese der Hypertonie in der Schwangerschaft gibt es folgende mögliche Ursachen:

• Schwangerschaftsunabhängige (vorbestehende) Hypertonie

• Schwangerschaftsbedingte Hypertonie

• Gestationshypertonie

• Präeklampsie, Pfropfgestose

Auf Diagnose und Therapie soll hier nicht im Einzelnen eingegangen werden. Es besteht allgemeine Übereinstimmung, dass bei der sonst unkomplizierten Schwangerschaft Blutdruckwerte von ≥ 170/110mmHg behandelt werden sollten. Bei einer Gestose mit bereits vorbestehender Hypertonie wird eine Therapie auch bereits ab Blutdruckwerten ≥ 160/ 100 mmHg empfohlen [22]. Da keine eindeutigen prognostischen Daten über Zielwerte unter Therapie vorliegen, schwanken die Zielblutdruckwerte systolisch von <140-160 mmHg und diastolisch von <90-100 mmHg [22].

Geographische und ethnische Faktoren

Das Konzept einer antihypertensiven Therapie, die sich am Gesamtrisiko der Hypertoniker orientiert, muss auch geographische und ethnische Faktoren berücksichtigen. Internationale Gesellschaften zur Prävention der koronaren Herzkrankheit haben 1998 Konsensusempfehlungen publiziert [23], die eine antihypertensive Therapie bei Hypertonikern mit einem kardiovaskulären Gesamtrisiko ab 15-20 % über 10 Jahre fordern. Dieses Risiko kann naturgemäß bei sehr unterschiedlichen Blutdruckwerten erreicht sein und kann aus der [Tab. 2] abgeleitet werden. Diese Risikostratifizierung ist von der WHO jedoch unabhängig von der geographischen Herkunft oder der ethnischen Zugehörigkeit vorgenommen worden. In der Seven Countries Study [23] wurden speziell für die Korrelation zwischen Blutdruck und koronaren Ereignissen in verschiedenen geographischen Regionen sehr unterschiedliche Ergebnisse dokumentiert. Die Unterschiede im absoluten Risiko zwischen dem Mittelmeerraum und Nord- und Osteuropa waren bekannt. Darüber hinaus war aber auch der relative Anstieg des Risikos mit steigendem systolischem Blutdruck in Nord- und Osteuropa sowie den USA wesentlich stärker ausgeprägt als im Mittelmeerraum oder Japan. Im Mittelmeerraum ist zwischen 120 und 160 mmHg nur ein sehr geringer Anstieg des Risikos festzustellen. Bei 160 mmHg ist das Risiko für ein koronares Ereignis im Mittelmeerraum 6-fach niedriger als in Nordeuropa und immer noch niedriger als bei 120 mmHg in Nordeuropa. Für die Praxis kann daraus abgeleitet werden, dass in Deutschland das Gesamtrisiko eher an der Obergrenze der WHO-Risikostratifizierung anzusetzen ist. Deshalb ist es in Ländern mit hoher Prävalenz von Herz-Kreislauferkrankungen besonders wichtig, die WHO-Grenz- und Zielblutdruckwerte zu beachten

kurzgefasst: In der kardiovaskulären Sekundärprävention existieren ebenso wie für Begleiterkrankungen und Endorganschäden differenzierte Therapieziele für die arterielle Hypertonie. Patienten mit Herzerkrankungen, Diabetes oder Nierenerkrankungen profitieren von niedrigeren Blutdruckwerten, die individuell bestimmt werden müssen.

Fazit

Die Differenzierung der Zielwerte einer antihypertensiven Therapie in verschiedenen Patientengruppen hat zum Ziel, die in Therapie- und Prognosestudien erhobenen Daten in die Praxis umzusetzen. Auch wenn jeder Patient individuell beurteilt werden muss, zeigen sich doch durchgehend bei höherem kardiovaskulären Gesamtrisiko strengere Therapieindikationen und häufig niedrigere Zielwerte.

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