Einleitung: Was ist Psychodynamik?
Einleitung: Was ist Psychodynamik?
Das Verständnis von „Psychodynamik” in
Psychoanalyse und Tiefenpsychologie ist traditionellerweise am Modell der
Neurose orientiert. Im Zentrum steht ein intrapsychischer Konflikt. Im
klassischen triebtheoretischen Modell ist dieser als Konflikt zwischen
Triebwunsch und Abwehr definiert. Eine angemessene Operationalisierung liegt
etwa im ZBKT (Zentraler Beziehungkonflikt) nach Luborsky vor
[1]
[2]. Im Strukturmodell
gerät ein Triebwunsch mit dem Über-Ich in Konflikt und wird vom
unbewussten Anteil des Ich abgewehrt. Die Wiederkehr des Verdrängten
bringt in der Zeitachse unterschiedliche neurotische Symptome als
„Kompromissbildung” hervor [3]. Durch
abstinentes Verhalten des Analytikers verwandelt sich die Neurose in die
Übertragungsneurose und wird durch Deutung von Abwehr und Widerstand
schrittweise aufgelöst. In ihrer klassischen Form liegt hiermit eine in
sich stimmige Sequenz nosologischer, ätiologischer und therapeutischer
Annahmen vor, in deren Zentrum das Neurose-Paradigma
steht.
In der Folgezeit wurde das klassische Konfliktmodell immer
stärker erweitert und schließlich auf Störungen
unterschiedlichster Art ausgedehnt, wobei seine primäre nosologische
Zuordnung zur Neurose mehr und mehr in Vergessenheit geriet. Auch an den
therapeutischen Konzepten ist diese „Streckung” abzulesen.
Während Freud die Bearbeitung der „Übertragungsneurose”
eindeutig in den Mittelpunkt der von ihm entwickelten Neurosentherapie stellt
[4], wurden die technischen wie auch diagnostischen
Konzepte der Psychoanalyse in der Folgezeit weiter ausgedehnt (vgl. auch den
Beitrag zu „Übertragung und Gegenübertragung in der
Psychotherapie von Störungen mit psychotraumatischer
Ätiologie” in der nächsten Ausgabe von PSYCHOTRAUMATOLOGIE),
wobei die Rückbindung der ursprünglichen Konzepte an die nosologische
und ätiologische Kategorie der Neurose mehr und mehr aus dem Blickfeld
geriet.
Vom Neurose- Paradigma zum Trauma-Paradigma
Vom Neurose- Paradigma zum Trauma-Paradigma
Dieser Schritt soll hier am Konzept der Psychodynamik vollzogen
werden. Damit verbindet sich natürlich kein diagnostischer oder
therapeutischer Universalanspruch [5]
[6]. Vielmehr soll die nosologische und insbesondere
ätiologische Relativität der psychodynamischen Begrifflichkeit ins
Blickfeld gerückt werden. Das Trauma-Paradigma darf also nicht etwa das
Neurose-Pardigma ersetzen.
Beide Paradigmen haben ihre Berechtigung und Grenzen. Vereinfacht
gesagt, liegen der Neurose verstärkte Ängste und entsprechende, oft
unbewusste Phantasien libidinöser und/oder grausamer Art zugrunde, die
eine vergleichsweise benigne Außenwelt in pathogenem Ausmaß
bedrohlich erscheinen lassen. Bei psychotraumatischen Störungen dagegen
nimmt die Umwelt nicht selten Formen an, welche sogar die übelsten
Erwartungen und Phantasien noch übersteigen.
Ein Konflikt ergibt sich bei Trauma also primär nicht
innerseelisch, zwischen konfligierenden psychischen Tendenzen, wie bei der
Neurose, sondern zwischen einem handlungsbereiten Subjekt und einer Umwelt, die
im gleichen Maße bedrohlich ist, wie sie sich der Beeinflussung
entzieht.
„Was tun wir, wenn wir nichts mehr tun können?”
Hiermit befasst sich die Psychodynamik psychotraumatischer
Belastungssyndrome.
Ein Patient kann natürlich beide Störungsbilder, Neurose
und Trauma, zugleich aufweisen. Zudem treten bei Trauma natürlich ebenso
unbewusste Phantasien, auch konflikthafter Art, in Erscheinung. Prinzipiell
liegt mit traumatischen Einflüssen jedoch eine eigene, unabhängige
Ätiologie vor. Psychotraumatische Störungsbilder können in jedem
Lebensalter ausgelöst werden, ohne dass eine neurotische Disposition oder
andere „prämorbide” Dispositionen vorliegen müssen (zur
dispositionellen „Ergänzungsreihe” bei Trauma vgl. Fischer
2001), [7]. Die psychodynamische Diagnostik kann
Trauma daher nicht nach dem Wunsch/Abwehr-Modell behandeln. Wer hätte sich
ein Trauma schon gewünscht? Überwiegt bei einem Patienten die
psychotraumatische Ätiologie, so muss entsprechend auch die Besonderheit
psychotraumatischer Belastungssyndrome im Mittelpunkt unserer diagnostischen
Bemühungen stehen.
Trauma als unterbrochene Handlung - das psychodynamische
Modell der Traumaverarbeitung
Trauma als unterbrochene Handlung - das psychodynamische
Modell der Traumaverarbeitung
In ihrem „Lehrbuch der Psychotraumatologie” schlagen
Fischer & Riedesser (1998) u. a. eine handlungstheoretische
Definition von psychischer Traumatisierung vor [8].
Trauma lässt sich demnach als „unterbrochene Handlung”
verstehen, als unterbrochene „fight- oder flight-Reaktion”,
manchmal auch verbunden mit „freezing”, mit Erstarren, wie es
beim sogenannten „Totstellreflex” von Tieren zu beobachten ist
[9], angesichts einer bedrohlichen Situation. Dieses
Konzept wird am Modell des „Situationskreises” nach v.
Uexküll & Wesiack näher ausgearbeitet (S. 82),
[9]. Charakteristisch für den Situationskreis ist
das Zusammenspiel von „Merkwelt” und „Wirkwelt” bei
Tier und Mensch, von Wahrnehmen und Handeln: Wir handeln, wie wir wahrnehmen
und nehmen wahr in Kategorien potentiellen Handelns.
Peritraumatische Dissoziation
Bei „peritraumatischer Dissoziation” treten
Wahrnehmungsveränderungen auf, die sich als
„Leerlaufhandeln” oder „Pseudohandeln” verstehen
lassen, aus einer Situation heraus, in der die Handlung
„versagt”. Was tun wir, wenn wir nichts mehr tun können?
Manche Wahrnehmungsveränderungen lassen sich in diesem Sinne als in die
Wahrnehmung verlagerte Handlung verstehen: Über dem Geschehen schweben und
von außen zusehen, Einengung der sensorischen Sphäre, als ob man
weglaufen würde, wie beim sogenannten „Tunnelblick”, eine
Veränderung des Zeiterlebens, entweder vom Typ „Zeitraffer”,
so als würden wir mit größter Kraftanstrengung kämpfen
oder fliehen oder als „Zeitlupe” - als ob die Zeit stehen
bleibt für jemanden, der weder fliehen noch kämpfen kann und zur
Passivität verurteilt ist, angesichts einer überwältigenden
Gefahr.
Fischer & Riedesser haben vorgeschlagen, das traumatisch
unterbrochene Wahrnehmungs-/Handlungsmuster terminologisch als
„Traumaschema” zu bezeichnen. „Schemata” sind in
einer entwicklungspsychologischen Perspektive im Sinne von Piaget
„sensomotorische” Kreisprozesse, in denen Wahrnehmen und Handeln
kreisförmig so ineinandergreifen, wie es das
„Situationskreis-Modell” postuliert. Vor allem in Situationen
akuter Gefährdung reagieren wir mit „sensomotorischen
Schemata”, die auf einer reflexgesteuerten Grundlage ablaufen. Beim
„Traumaschema” handelt es sich - entsprechend dem
„Modell von Trauma als unterbrochener Handlung” - um eine
Struktur, die in der Erinnerung die traumatische Erfahrung vertritt, in jener
eigenartigen Wahrnehmungsveränderung, die für die peritraumatische
Erfahrung kennzeichnend ist. Retrospektiv sind dann häufig
Erinnerungsfragmente zu beobachten: Vorstellungsbilder, Geräusche,
Gerüche und Körpersensationen als unterbrochene
Handlungsansätze, kurz: Die sensorischen und motorischen Fragmente der
traumatisch unterbrochenen Handlung.
Traumaschema
Das Traumaschema besitzt, wie jedes sensomotorische Schema, die
dynamische Tendenz, sich zu „reproduzieren”, verstärkt durch
den sogenannten „Zeigarnik-Effekt”, die Tendenz zur
Wiederaufnahme unterbrochener Handlungen. Eine Reproduktion des Traumaschemas
kann ausgelöst werden einmal durch explizit oder implizit erinnerte
Schlüsselreize, zum andern durch die spontane Tendenz, die bisher
ungelöste Problemsituation wieder herzustellen, um sie nun vielleicht
überwinden und die unterbrochene Handlung vollenden zu können. Diese
Vollendungstendenz (completion tendency) als dynamischer Motor der
postexpositorischen Erfahrung wurde von Mardi Horowitz [10]
[11], Psychoanalytiker und
ein Pionier der Traumaforschung in den USA, hervorgehoben und näher
ausgearbeitet, wie die folgende Abbildung (S. 95), [8]
verdeutlichen kann.
Abb. 1 Zyklus der
Traumaverarbeitung. Erklärung: Die aktuelle traumatische Erfahrung
durchläuft zunächst die Quadranten I bis III und pendelt sich dann
zwischen II und III ein. Damit entsteht jener Wechsel zwischen Intrusion und
Vermeidung, der zum Kern der Traumasymptome im „basalen
Psychotraumatischen Belastungssyndrom” (bPTBS) gehört
[8]. Bei den „intrusiven”
Nachhallerinnerungen bzw. Erinnerungsfragmenten optischer, akustischer,
taktiler oder olfaktorischer Art handelt es sich allerdings nicht um eine
Erinnerung im gewöhnlichen Verständnis. Vielmehr wird aus
hirnphysiologischen Gründen die traumatische Erfahrung oft ohne
räumliche und zeitliche Einordnung prozessiert, bedingt durch
Unterfunktion bzw. Überlastung der für die Kontextualisierung
zuständigen Strukturen (insbesondere der Hippocampusregion). In den
sogenannten „flash-backs” wird die traumatische Situation demnach
real wieder durchlebt, was einer Retraumatisierung der Betroffenen gleichkommt.
Genau aus diesem Grunde mobilisiert der Organismus all seine Ressourcen, um ein
mit der Reproduktion des Traumaschemas verbundenes, erneutes Durchleben des
Traumas zu verhindern. Hierbei handelt es sich um eine physiologisch wie auch
psychologisch sinnvolle und notwendige Abwehrmaßnahme, da
Retraumatisierung den Gesamtzustand der Persönlichkeit verschlimmern und
beispielsweise die PTBS-Komponente „Übererregung” in
bedrohlicher Weise verstärken würde.
Psychotraumatische Abwehrmechanismen
Psychotraumatische Abwehrmechanismen
Wie sind traumaspezifische Abwehrmaßnahmen näher
beschaffen? Fischer & Riedesser (1998) haben vorgeschlagen, das
traditionelle psychodynamische Abwehrkonzept um traumabezogene Abwehrformen zu
erweitern und haben dafür die Bezeichnung „psychotraumatische
Abwehr” vorgeschlagen [8]. Ein Beispiel sind
verschiedene Formen von Dissoziation, wie etwa das schon erwähnte
peritraumatische Spektrum, mit Depersonalisierung, Derealisierung und
verschiedenen Modifikationen des Zeiterlebens oder der Verleugnung/Vermeidung
des Traumas im nachhinein. Solche Abwehrmaßnahmen stellen ein
funktionelles Instrumentarium bereit, dessen sich die Persönlichkeit
bedient, um eine weitere Schädigung zu vermeiden, die sich aus der
vorzeitigen Reproduktion des Traumaschemas ergäbe.
Kontrollstil
In ihrer individuellen Figuration entsprechen die
psychotraumatischen Abwehrmaßnahmen dem Abwehr- oder
„Kontrollstil” der Persönlichkeit, wobei
„Kontrolle” auch jene Mechanismen und Strategien bezeichnet, die
gewöhnlich unter dem Stichwort „Coping” behandelt
werden.
Naive Traumatheorie
Aus dem Kontrollstil allein lässt sich der konkrete Umgang
mit der traumatischen Erfahrung noch nicht ausreichend verstehen. Welche
drängenden Fragen inhaltlicher Art stellen sich uns, wenn wir ein schweres
Trauma erlebt haben? Diese unterscheiden sich nicht grundsätzlich von
denen der wissenschaftlichen Traumaforschung, so dass wir als Heuristik auf 3
Schlüsselkonzepte einer naiven oder „alltagspsychologischen
Traumatheorie”zurückgreifen können:
Wie hat es zu der Katastrophe kommen
können? Die Antwort auf diese Frage wird in einer
„naiven” Theorie der Ätiologie
ausgearbeitet, die häufig irrationale Momente von Selbstbeschuldigung
enthält. Unbewusste Phantasien, oft aus frühen Stadien der
Ich-Entwicklung können zur Selbstanklage beitragen (ich war ungehorsam,
die schützenden Eltern haben sich zurückgezogen usf.).
Wie kann ein solches Geschehen in Zukunft
verhindert werden? Die Antwort läuft auf eine „naive”
Theorie der Prävention hinaus, wie zum Beispiel „alles meiden, was der
traumatischen Situation irgendwie ähnelt”. Etwa „nicht mehr
Auto fahren”, wenn das Unglück in einem Kraftfahrzeug passiert
ist.
Auch die präventive Komponente kann irrationale Anteile
enthalten, durchsetzt mit unbewussten Konflikten und Phantasien. Bei der
Angstausbreitung beispielsweise wird das Stimulusspektrum für
mögliche Wiederholungen immer weiter ausgedehnt. Zuerst werden vielleicht
Kraftfahrzeuge gemieden, später entsteht eine Agoraphobie, weil es -
im Sinne der naiv-psychologischen Präventionstheorie - noch sicherer
ist, gar nicht erst das Haus zu verlassen. Diese Hypertrophie der
präventiven Komponente geht auch auf den Umstand zurück, dass die
traumatische Situation nur bruchstückhaft erinnert werden kann. Damit
kommt ein paradoxes Element in der naiv-psychologische Präventionstheorie,
das sich etwa folgendermaßen umschreiben lässt: Wie kann ich mich
gegen eine Katastrophe schützen, von der ich zwar weiß, dass sie
einmal eingetreten ist, deren Einzelheiten ich aber nicht mehr erinnern kann?
An diesen paradoxen „Schleifen” können therapeutische
Angebote korrektiv ansetzen.
In der Kindertherapie und auch auf einer kindlichen Ebene des
Erwachsenenlebens ist die präventive Komponente in mächtigen Helfern
und Rettern verkörpert, welche oft die Züge frühkindlicher
Schutzpersonen tragen.
Wie kann das Trauma, die seelische Verletzung,
geheilt werden? Die Antwort wird in der naiven Heilungstheorie, in ihrer
therapeutischen oder „reparativen
Komponente” gegeben. Auch hier ist die Theorie nicht immer
funktional. Manche Betroffene gehen nach dem Motto vor: „Wenn du vom
Pferd gefallen bist, spring sofort wieder auf, um die Angst zu
überwinden!” Durch vorzeitige Exposition sind jedoch viele
Formen von Wiederholungszwang gekennzeichnet. Eine andere Heilungstheorie
fällt mit Verleugnung und Dissoziation zusammen, Motto: „Was ich
nicht weiß, macht mich nicht heiß; über alles wächst
Gras; die Zeit heilt alle Wunden” usf.. Persönlichkeitstypischer
Kontrollstil und inhaltliche Operationen der Traumaabwehr wirken zusammen.
Grundsätzlich handelt es sich jedoch um Aspekte, die bis zu einem gewissen
Grade unabhängig voneinander variieren. So kann ein Patient dissoziieren
und dennoch die Heilung seines Traumas von immer erneuter Konfrontation mit
Situationen erwarten, die seiner ursprünglichen traumatischen Erfahrung
ähnlich sind.
Psychodynamische Strukturen bei Trauma
Betrachtet man die beiden traumadynamischen Strukturen, das
Traumaschema (TS) und das traumakompensatorische
Abwehrsystem, in ihrem gegenseitigen Zusammenhang, so wird deutlich, dass sie
einen gemeinsamen Ursprung haben, einen „Urknall” gleichsam, aus
dem sie hervorgehen, nämlich die traumatische Situation. Hier schon werden
erste, reflexhafte Abwehrmaßnahmen wirksam, wie zum Beispiel die
erwähnten Phänomene der peritraumatischen Dissoziation:
Veränderungen der Wahrnehmung und/oder der motorischen Sphäre, wie
etwa „freezing”.
Letzteres, das „Erstarren” im Sinne des
„Totstellreflexes” lässt sich bei Säugetieren in 2
unterschiedlichen Phasen der Bedrohung beobachten. Einmal wenn der
natürliche Feind bemerkt wird. Dann erstarrt das Beutetier an einem
möglichst geschützten Ort und ist durch seine Bewegungslosigkeit
für den Räuber nur schwer zu erkennen [9].
Eine zweite Variante ist zu beobachten, wenn das Tier sich in einer ausweglosen
Lage befindet und in extreme Hilflosigkeit verfällt, einen Zustand, der
durch Freisetzung endogener Opiate teilweise mit Schmerz- und
Empfindungslosigkeit, mit Analgesie und Anästhesie verbunden ist. Hier
lässt sich eine Brücke schlagen zur Anästhesie bei
selbstverletzendem Verhalten, zu Phänomenen emotionaler Taubheit
(„numbing”), wie sie im PTBS zu beobachten sind oder zum
tranceartigen Zustand, der mit peritraumatischer Derealisation und
Depersonalisation oft verbunden ist (S. 116), [9].
Das traumakompensatorische Schema
An solche reflexhaft veränderten Wahrnehmungs- und
Handlungsmuster der traumatischen Situation schließt sich im
postexpositorischen Zeitraum die Abwehr an und verbindet die zunächst
spontanen Schutzmechanismen einmal mit dem persönlichkeitstypischen
Kontrollstil, zum anderen mit den oben genannten Grundannahmen
ätiologischer, präventiver und reparativer Art. Die so entstehende
Struktur bezeichnen wir terminologisch als traumakompensatorisches Schema (TKS) [8]
[12]
[13]. In ihr verbinden sich die Schutzreflexe aus der
traumatischen Situation mit persönlichkeitstypischen schematisierten
Wissensbeständen und habitualisierten Selbstschutzmechanismen, die sich
schon bei früheren Gefahren bewährt haben. Der Kern des TKS
entspricht dabei, wie auch beim TS, einem kognitiv-emotionalen Schema auf
sensomotorischem Funktions- und Entwicklungsniveau. Kognitiv-emotionale
Abwehrmuster, die auf den höheren Entwicklungsstufen gebildet wurden,
kommen hinzu. Sie entstammen dem Erwachsenenalter, aber auch kindlichen
Denkmustern aus den präoperationalen und operationalen Stadien der
Ich-Entwicklung, häufig in Verbindung mit magischem Denken.
Bei Kindheitstrauma sind die Annahmen des
„traumakompensatorischen Schemas” durch die kognitive
Entwicklungsstufe geprägt, in der sich das Kind befand, als das
Unglück geschah. Aber auch als Erwachsene greifen wir in Extremsituationen
auf Selbstschutz-Mechanismen zurück, die sich schon in unserer Kindheit
bewährt haben.
Schema und „unterbrochene Handlung”
Der Schema-Begriff scheint besonders geeignet, „Trauma als
unterbrochene Handlung” konzeptuell näher auszuarbeiten. Mit
„Schema” bezeichnen wir entwicklungspsychologisch und funktionell
die handlungstheoretische Grundlage des Traumageschehens (Schema als
senso-motorischer Kreisprozess im Sinne des „Situationskreises”
und der genetischen Epistemologie Jean Piagets). Die kindliche Erfahrung ist
von Geburt an und wahrscheinlich schon früher über solche
sensomotorischen Schemata organisiert. Diese differenzieren und erweitern sich
durch Assimilation und Akkommodation und bilden sich schließlich aus zu
höher organisierten Wissensbeständen der Person, bewahren jedoch ihr
Handlungsfundament aus der sensomotorischen Entwicklungsstufe. TS und TKS
wurzeln somit primär in der Sensomotorik und werden erst dann in die
höheren Wissensbestände, in die Annahmen der Persönlichkeit
über sich selbst, ihre Mit- und Umwelt und insbesondere das
Traumageschehen integriert.
Traumastrukturen als „dynamisches
Lebenskonstrukt”
TS und TKS bzw. und das von ihnen gebildete psychodynamische
System werden in der Lebenslaufperspektive zu einem „dynamischen
Lebenskonstrukt” [14]. In seiner Untersuchung
zu hirnphysiologischen Grundlagen der psychischen Strukturbildung führt
Deneke (a. a. O.) 4 Ordnungsmechanismen auf, nach denen
„genetisch-dynamische Strukturen” intern gegliedert sind:
die zeitliche Segmentierung teilt
episodische Abläufe nach Anfangs- und Endpunkt ein;
-
nach dem „Pars-pro-toto-Prinzip” werden subjektiv
besonders bedeutsame Episoden zum Urbild oder Prototyp eines komplexen
Geschehens zusammengefasst;
-
Erfahrungsinhalte werden kategorial
geordnet, z. B. nach Qualitäten wie gut-böse,
angenehm-unangenehm;
-
einzelne interaktive Episoden werden über
Generalisierung zu Mustern bzw.
„Schemata” im Sinne generalisierter Wissensbestände
zusammengefasst (a. a. O., S. 143 ff.).
Besonders relevant für die Bestimmung von TS und TKS sind die
Ordnungsmechanismen 2 und 4. Nach dem „Pars-pro-toto-Prinzip”
wird vor allem auf Metaphern und Bilder geachtet, die eine Patientin selbst
für ihre traumatische Episode verwendet, für ein punktuelles Ereignis
oder für langdauernde Lebensumstände. Z.B. gebrauchte ein Patient das
Bild einer grauen Spinne, die eine graue Kellerwand hoch kriecht, um seinen
Zustand völliger Verzweiflung zu bezeichnen, in dem er einen Suizidversuch
unternahm. Bei Punkt 4) führt unsere Verwendung des Schema-Begriffs im
Anschluss an Piaget zu bestimmten Konsequenzen. Schemata sind nach Piaget
Strukturen, die immer schon Verallgemeinerung und Konstantenbildung aufweisen.
Sie sind schon immer „generalisiert”, müssen sich aber
differenzieren (akkommodieren), um einzelne Ereignisse oder Episoden
adäquat zu erfassen. Auch für traumatische Episoden stehen demnach
Handlungs- und Deutungsschemata bereit. Selbst in diesen Extremsituationen
verhält sich der Mensch nicht als „tabula rasa”
gegenüber externen Sinneseindrücken. Charakteristisch ist jedoch,
dass die vorhandenen Schemata versagen, auf der Handlungs- meist ebenso wie auf
der Interpretationsebene. Daher führt Trauma zu einer spezifischen
„Erschütterung von Selbst- und Weltverständnis”
[8]. „Trauma” ist das, was uns
„unbegreiflich” bleibt, was uns - umgangssprachlich
ausgedrückt - einfach „nicht in den Kopf will”. Bei TS
und TKS handelt es sich demnach um mehrfach widersprüchliche Schemata. So
ist das TS in sich gebrochen, mit einem Widerspruch zwischen
Handlungsansatz/Misserfolg und veränderter Wahrnehmung. Ein weiteres
dynamisches Spannungsverhältnis besteht jedoch zwischen TS und TKS, im
Sinne einer kompensatorisch-dynamischen Struktur, die wir im folgenden
näher darstellen werden.
Psychodynamik als „Parallelogramm der
Kräfte”
Psychodynamik als „Parallelogramm der
Kräfte”
Tritt im postexpositorischen Zeitraum keine wirkliche Erholung und
Heilung ein, so wirkt das Traumaschema in latentem Zustand dynamisch fort.
Jetzt geht die traumatische Erfahrung in eine Langzeitperspektive ein, wobei
das Traumaschema als dynamisches Agens mehr oder weniger gut kompensiert werden
kann. Wie in unserem früheren Beitrag in dieser Zeitschrift gezeigt,
[15], entspricht die Chronifizierung nicht immer dem
Störungsbild „chronisches PTBS”. Statistisch gesehen ist
dies eher selten der Fall und stellt eine besonders „ungünstige
Lösung” dar, die im psychodynamischen Modell von „Trauma als
unterbrochener Handlung” mit einer extremen Schwächung des
traumakompensatorischen Systems einhergeht.
In den meisten Fällen, wie zum Beispiel beim
„leistungskompensatorischen Verlaufstyp”, wird das TS erfolgreich
an seiner Reproduktion gehindert und so der Schaden für die
Persönlichkeit eingegrenzt. Die Betroffenen bleiben arbeits- und
leistungsfähig, solange jedenfalls, bis ein Erschöpfungszustand sich
meldet oder bis durch zusätzliche äußere und/oder innere
Belastungsfaktoren das kompensatorische System so geschwächt wird, dass
die Persönlichkeit „dekompensiert”. Während der
„Trauma-Latenzphase” bilden Traumaschema und
traumakompensatorisches Schema ein dynamisches Gleichgewichtssystem, das die
innere Struktur des „traumatischen Prozesses” bestimmt. Unter
„traumatischem Prozess” verstehen wir daher, ganz ähnlich
wie bei einem somatischen Krankheitsprozess, ein Krankheitsgeschehen, das durch
pathogene und salutogene Faktoren zeitweilig in einem relativen, wenn auch
labilen Gleichgewicht gehalten wird, unter bestimmten Bedingungen jedoch
- im Sinne des positiven Feedbacks - bedrohlich eskalieren kann.
Die folgende Graphik veranschaulicht diese dynamische, innere Balance des
traumatischen Prozesses als vektorielles Geschehen, gebildet aus
gegenläufigen Kraftfeldern, die nach Art eines „Parallelogramms der
Kräfte” kompromisshaft zusammenwirken.
Abb. 2
: Psychodynamik des Traumas. Die Vektoren A und Z befinden
sich in einem labilen Gleichgewicht, das leicht in einer Spirale von positivem
Feedback eskalieren kann. Das Gleichgewicht kann beeinflusst werden einmal
durch Stimulation des Traumaschemas, wie beispielsweise bei Retraumatisierung
und/oder einer vorschnellen Wiederannäherung an traumatische
Gedächtnisinhalte im Versuch, die traumatisch unterbrochene Handlung im
Sinne der „naiven Heilungstheorie” zu vollenden. Eine andere
Störungsquelle entsteht, wenn die traumakompensatorische Abwehr durch
innere oder äußere Bedingungen geschwächt bzw. in Frage
gestellt wird. In unserem früheren Beitrag [15]
konnten 7 Faktoren ermittelt werden, die bei psychosomatischen Patienten mit
Traumahintergrund die Trauma-Kompensation beeinflussen. Im einzelnen handelt es
sich um:
-
Weitere traumatische Situationen
-
Wegfall bisheriger protektiver Faktoren
-
neue protektive Faktoren
-
Retraumatisierungen durch Aktualisierung früherer
traumatischer Situationen
-
Erschöpfungserscheinungen und damit verbundenes Scheitern
bisheriger traumakompensatorischer Mechanismen (vor allem beim
leistungskompensatorischen Verlauf, dem Sucht-Verlauf und aufgrund von
Altern)
-
zusätzliche Konfliktsituationen neurotischer Art
-
zusätzliche sich kumulierende subtraumatische
Belastungen.
Symptome als Kompromissbildung
Symptome als Kompromissbildung
Die Diagonale im Kräfteparallelogramm entspricht einem
dynamischen Kompromiss, der mit der Ausbildung der Symptome verbunden ist. Die
Symptome bei traumatischer Ätiologie entsprechen dem „minimalen kontrollierten Handlungs- oder
Ausdrucksfeld” (MKH/A): Zumindest in einem kleinen, eng
umschriebenen, jedoch überschaubaren Bereich versucht die
Persönlichkeit, die im Trauma verlorene Handlungskontrolle wieder
herzustellen und ihre traumatisch bedingte Hilflosigkeit zu überwinden.
Die Symptome werden in der Diagonalen der Graphik eingetragen. Im Symptom sind
TS und TKS kompromisshaft gebunden. Mit Ausbildung eines Trauma-Symptoms
entsteht daher eine vergleichsweise stabile Struktur, die, ähnlich wie das
psychoneurotische Symptom in der Wunsch-Abwehr-Dynamik, ein
vorübergehendes Gleichgewicht der gegenläufigen Kräfte
garantiert. Hat man die wichtigsten Symptome eines Patienten in der Diagonale
des Parallelogramms eingetragen, so kann man heuristisch jetzt auch umgekehrt
fragen, worin der Anteil von TS und TKS an der Symptombildung besteht.
Die Diagnose der Traumadynamik an klinischen Beispielen
Die Diagnose der Traumadynamik an klinischen Beispielen
Traumaakutbereich
Banküberfall
Die folgende Abbildung verdeutlicht die Psychodynamik der
traumatischen Symptombildung am Beispiel der Mitarbeiterin einer Bank, die
2-mal überfallen wurde.
Abbildung 3 Psychodynamik des
Traumas am Beispiel von Frau L. Erklärung im Text [13].
Frau L., eine 40-jährige Bankangestellte, hatte binnen
kurzer Zeit bereits den zweiten Banküberfall in Folge erlebt. Beim zweiten
Vorfall hatte sie jedoch morgens früh, als sie als erste sich an den
Arbeitsplatz begeben wollte, kaum merkliche Hinweise auf den Einbruch entdeckt
und hatte die Kollegen warnen können. Der Einbrecher war allerdings schon
verschwunden. Beim ersten Überfall hatte der maskierte Täter sie mit
einer Pistole bedroht und in einen Nebenraum gesperrt, in dem sie mehr als eine
Stunde verbringen musste, in Ungewissheit über den Ausgang der
Geiselnahme. Der Täter hatte gedroht, sie zu erschießen, wenn man
seinen Forderungen nicht nachkäme. Von diesem Vorfall hatte sie
Intrusionen und Schlafstörungen zurückbehalten, die sich nach dem
zweiten Vorfall noch weiter verstärkten. Unmittelbar nach dem zweiten
Überfall wandte sie sich an die Kölner Beratungsstelle für
„Kriminalitäts- und Unfallopfer” beim Deutschen Institut für Psychotraumatologie. Sie
konnte tags keine Ruhe mehr finden und abends, vor dem Einschlafen, hatte sie
das Bild des maskierten Täters vor Augen, der sie regungslos und
eigentümlich erstarrt ansah. Dieses intrusive Vorstellungsbild war mit
starken Ängsten verbunden, die sie hinderten einzuschlafen. Auch schreckte
sie nachts auf mit dem Bild des Täters vor Augen.
Der Kontrollstil der Patientin ist im Diagramm mit
„Sensitisierung, Dissoziation” angegeben, ihre
„präventiven” Bemühungen zielten darauf ab, in Zukunft
noch hellhöriger und wachsamer zu sein. Wenn es ihr gelänge, ihre
angeblich zu große Vertrauensseligkeit abzubauen, könnte sie sich
eine dauerhafte Besserung vorstellen („reparative” oder
therapeutische Komponente des TKS). Gleichzeitig machte sie sich Vorwürfe,
beim ersten Überfall „versagt” zu haben. Sie hätte sich
wehren und mehr riskieren müssen zur Unterstützung der Kassiererin,
die besonders intensiv bedroht worden war („ätiologische”
Komponente des TKS).
Für die Signierung des Traumaschemas ist im
Kölner Dokumentationssystem für Psychotherapie
und Traumabehandlung (KÖDOPS) ein zweigliedriger sprachlicher
Ausdruck vorgesehen, um die traumatisch „unterbrochene Handlung”
zu kennzeichnen (S. 153 ff.), [13]. Hier wurde die
Formulierung „Hilflos gefangen vs. mit Blicken einfrieren oder
bannen” gewählt. Im Rahmen ihrer peritraumatischen Dissoziation
hatte die Patientin den Täter gewissermaßen in ein
„Standbild” verwandelt und ihn mit ihrem Blick magisch
„eingefroren”. So hilfreich dieser Selbstschutzmechanismus vom
Typus „Zeitlupe” (s. o.) während der aktuellen
Bedrohung war, so lag er später doch dem Symptom zugrunde, dem intrusiven
Bild vom Täter, das jetzt „gefreezt” wiederkehrte. Damit
wird auch das „Doppelgesicht” dieses Symptoms zwischen TS und TKS
deutlich: als intrusive Erinnerung an den Täter entspricht es dynamisch
dem Traumaschema. Die Bewegungslosigkeit des Vorstellungsbildes andererseits
geht auf das TKS zurück: der bewegungslose Täter ist immer noch
bedrohlich, aber weit weniger als der Täter in voller Aktion. Somit ist
hier ein „minimales kontrolliertes
Handlungsfeld” (MKH/A) entstanden mit relativer Kontrolle über
das Verhalten des Täters in der Vorstellung der Patientin. Auch in den
Schlafproblemen, dem zweiten Symptom, kommen beide Vektoren, TS und TKS, zum
Tragen: die Erregungskomponente (Hyperarousal) aus dem TS und die
„präventive” Komponente des TKS („noch
hellhöriger werden”) und immer wachsam bleiben.
Exkurs: Ansatzpunkt und Wirkungsweise der psychodynamischen
Trauma-Akuttherapie
Diese soll hier nur angedeutet werden, um aufzuzeigen, wie aus der
Diagnose der Traumadynamik die Therapieplanung abgeleitet werden kann
[12]. Für die psychodynamische Therapie ist
prinzipiell ein „ichstärkender” Umgang mit der Abwehr
charakteristisch. Das TKS wird positiv konnotiert und gestärkt, um seine
schrittweise Differenzierung zu ermöglichen. Bei Frau L. wurde dabei auf
die präventive Komponente fokussiert. Es sei eine ungewöhnliche
Leistung von ihr, so wachsam und hellhörig zu sein. Durch diese wache
Aufmerksamkeit habe sie beim zweiten Vorfall sich und ihre Kollegen
schützen können. Manchmal allerdings versage ihr
„Sicherheitssystem”, und dann kehrten doch Ängste und
beunruhigende Erinnerungsbilder vom Tatgeschehen wieder. „Was
können wir tun, damit Sie Ihr Ziel, sich durch Aufmerksamkeit und Wachheit
zu schützen, noch effektiver erreichen?”
Hier schlug der Therapeut der Patientin ein
„Wachsamkeitstraining” vor (S. 80), [16]. Sie solle ein Tagebuch führen und alles
aufzeichnen, was ihr zwischen den Sitzungen „verdächtig”
vorkäme. In der folgenden Sitzung würden ihre Beobachtungen dann
gemeinsam durchgesprochen. Jetzt bewies die Patientin zwar ihre sensitive
Beobachtungsgabe, aber zunehmend auch die Fähigkeit zur Differenzierung
zwischen wirklich und nur vermeintlich bedrohlichen Eindrücken. Der
Täter war noch nicht gefasst, und trotz dieser fortbestehenden Bedrohung
konnte sich Frau L. allmählich beruhigen, während sie das Angebot
einer Entspannungsübung (PMR nach Jacobson) zu Beginn der Intervention
strikt von sich gewiesen hatte. Von dem Ansinnen, sich zu beruhigen, hatte sie
sich unmittelbar bedroht gefühlt, da solche Übungen ihre
traumapräventive Abwehr in Frage stellen.
Das „ichstärkende” Vorgehen bei akuter, ebenso
wie bei chronifizierter Traumatisierung besteht darin, Kontrollmechanismen und
Traumakompensation gezielt zu stärken und zu differenzieren und so die
dysfunktionalen Anteile zu überwinden. Verzerrungen der ätiologischen
Komponente des TKS (meist irrationale Selbstbeschuldigungen und unbewusste
Bestrafungsphantasien) werden durch Deutung schrittweise abgebaut. Mit diesen
Mitteln unterstützt die psychodynamische Traumatherapie die
natürliche Selbstheilungstendenz der Betroffenen, statt ihnen neue
Copingmechanismus anzutrainieren. Distanzierungs- und Dosierungstechniken
werden nach ihrer ich-stärkenden Funktion ausgewählt und in die
verbale Interventionslinie eingefügt. Ein solches Vorgehen reduziert den
Widerstand gegen das therapeutische Angebot beträchtlich, da die Patienten
sich in ihren eigenen Bemühungen unterstützt sehen, ihr seelisches
Gleichgewicht wiederzufinden. Ist ihr traumakompensatorisches Repertoire
genügend stabilisiert und differenziert, wenden sich die Patienten meist
spontan der Traumabearbeitung zu, um ihre traumatische Erfahrung
schließlich zu integrieren.
Psychodynamik des Traumas bei chronifizierten Störungen
mit psychosomatischer Beteiligung
Bei der akuten Traumatisierung lässt sich der
„traumatische Prozess” in seiner Entstehung beobachten. Bei lange
zurückliegenden Traumata haben sich traumadynamische Strukturen wie TS
oder TKS und vor allem auch die Symptome schon so
„eingeschliffen”, dass eine therapeutische Veränderung des
traumadynamischen Systems im allgemeinen einen erheblich höheren
zeitlichen Aufwand verlangt. Manchmal sind mehrere traumatische Episoden in der
Lebensgeschichte aufgetreten, deren Folgen sich überlagern bzw.
wechselseitig verstärken. Oft haben aber auch die Symptome bereits
Konsequenzen herbeigeführt, die neue Folgen mit sich bringen. Mit einer
derart komplexen Konstellation befassen wir uns im folgenden Beispiel.
Frau Y, eine 26-jährige Patientin, befindet sich für
etwa ein viertel Jahr stationär in einer psychosomatischen Klinik. Seit 10
Jahren leidet sie an Unterleibsschmerzen bei Endometriose und einer
anorektiformen Essstörung, die vor allem bei Stress auftritt.
Außerdem klagt sie über soziale Ängste (immer anderen zustimmen
müssen, Angst, was andere über sie denken).
Abb. 4 Psychodynamik des
Traumas bei Frau Y. Erklärung im Text.
Die Patientin wuchs als Einzelkind bei ihren Eltern auf. Der Vater
war Alkoholiker, sie erlebte häufig Streit und wurde geschlagen. Auch in
der Schule war Frau Y „Prügelknabe” und
„Sündenbock”, häufig gehänselt und geprügelt.
Wenn ihr Vater oder Mitschüler sie verprügelten, habe sie alles
„still erduldet” und sich „innerlich ausgeklinkt”.
Danach, wenn sie allein war, weinte sie. Mit der Zeit habe sich in ihr eine
solche Wut aufgestaut, dass sie begann, sich zu wehren. Sie habe dann nicht
mehr aufhören können zurückzuschlagen, „nichts mehr
mitgekriegt” und einmal einen Mitschüler krankenhausreif
geschlagen.
Ihre Aggressivität macht Frau Y Angst, und sie versucht,
Konfrontationen aus dem Weg zu gehen, um ihre Wut zu kontrollieren.
Mit 14 Jahren hatte sie ihren ersten Freund. Die Eltern waren
gegen die Beziehung, und haben sie nach einem Jahr unterbunden. An dieser
Beziehung habe sie „lange gehangen”, da sie bei ihrem Freund
Geborgenheit und Zugehörigkeit gefunden hatte. Zu Hause verspürte sie
hingegen das Gefühl „da will dich eigentlich keiner, du bist
für alle nur ¿ne Belastung”. Nach der durch die Eltern
veranlassten Trennung von diesem Freund begann die anorektiforme
Essstörung. Mit 16 Jahren begannen die Unterleibsbeschwerden. In der
Folgezeit wurden 15 Operationen durchgeführt aufgrund von rezidivierenden
Zysten und Verwachsungen in der Gebärmutter. Mit 20 Jahren wurde der
Patientin ein Eierstock entfernt.
Als die Patientin 15 Jahre alt war, trennten sich ihre Eltern. Mit
16 Jahren wurde sie für ein halbes Jahr vom Vater gegen ihren Willen in
eine Pflegefamilie gebracht, dann kam sie zurück zur Mutter. Mit 19 Jahren
findet sie einen neuen Freund, mit dem sie zusammenzieht. Der begann zu trinken
und wurde gewalttätig. Vom 20. bis 21. Lebensjahr zwingt er Frau Y
mehrfach zu Geschlechtsverkehr, bei Gegenwehr reagiert er mit Schlägen und
Vergewaltigung. Nach dem Akt fühlte sich Frau Y „total
eklig” und duschte sich stundenlang, und bis heute besteht ein, wenn
auch milderer, Waschzwang. Sie wird zunehmend nervös, zittrig und
schreckhaft. Mit Hilfe von Freunden und der Mutter trennt sich Frau Y von ihrem
Freund. Im folgenden halben Jahr ist sie konfrontiert mit Drohanrufen des
Freundes und Versuchen, in ihre Wohnung einzudringen.
Frau Y hatte ein Jahr lang Alpträume, in denen sie von ihrem
Ex-Freund bedroht wird und aus denen sie schweißgebadet erwacht.
Tagsüber erlebt sie die Bedrohung durch den früheren Freund in Form
von flash-backs. Nachts kann sie jetzt nicht mehr allein sein, aus Angst, der
Ex-Freund könne in ihre Wohnung kommen. Wenn sie ins Bad geht, müsse
sie ständig kontrollieren, ob abgeschlossen sei, sie habe eine regelrechte
„Kontrollsucht”. Die Kontrollsucht und Angst vor dem Alleinsein
hat sie bis zur Aufnahme in die Klinik.
Ein Arbeitskollege unterstützte sie in dieser Zeit und wird
ein Jahr später ihr Ehemann. Sexualität sei aber seit den
Übergriffen des Ex-Freundes schwierig gewesen. Sie habe versucht,
körperliche Nähe, die sie kaum ertragen konnte, zu vermeiden. Wenn es
zu Geschlechtsverkehr kam, habe sie sich, wie schon während der
Übergriffe durch den Ex-Freund, „aus der
Besucherperspektive” in einem „Außerhalb-Erlebnis”
mit ihrem Mann im Bett liegen sehen. Sie habe nichts gespürt.
25-jährig attackiert Frau Y ihren Ehemann mit einer Gabel,
die sie ihm in den Oberarm rammt, da sie sich von ihm bedroht fühlte, als
er mit einer Bratpfanne auf sie zukam. In dem Moment habe sie nichts mehr
gemerkt und sei erst wieder zu sich gekommen, als sie ihren Mann sah, wie er
die Gabel aus dem blutenden Arm zog. Das habe ihr danach furchtbar leid getan.
In der Folge sei sie noch vorsichtiger geworden, um nicht die Kontrolle
über ihre Wut zu verlieren. Potentiellen Konflikten geht sie aus dem
Weg.
Einige Zeit später trennt sich das Paar aufgrund zunehmender
Konflikte wegen der Frage eigener Kinder. Denn laut Aussage der Ärzte kann
Frau Y möglicherweise keine Kinder bekommen. Sie fürchtet sich vor
einer neuen Beziehung zu einem Mann, da dieser von ihren vielen
Operationsnarben am Unterleib abgestoßen sein könnte.
26-jährig stirbt eine um 20 Jahre ältere
mütterliche Freundin an Asthma und Frau Y hätte sich am liebsten auch
umgebracht, als sie davon erfuhr.
Wenn man diese Fallbeschreibung unter dem Blickwinkel der
Traumadynamik betrachtet, so lässt sich folgendes feststellen: Angesichts
der von klein an bestehenden Belastungen entwickelte Frau Y ein TKS von
Aggressionskontrolle und der Vermeidung von Konfrontationen. Es entstand das
Selbstbild eines „Sündenbockes”, der alle belastet und an
allem schuld ist und dementsprechend die Prügel verdient hat. In den
konkreten traumatischen Gewaltsituationen diente die peritraumatische
Dissoziation als unmittelbarer Schutz.
Das Sündenbock-Verhalten besteht aber nicht durchgängig.
Immer wieder erleidet Frau Y Impulsdurchbrüche - gespeist aus der
unbändigen Wut, die in den Situationen von Gewalterfahrung und
Erniedrigung entstand (TS). Während dieser Durchbrüche dienen
wiederum dissoziative Fähigkeiten dazu, diesen überwältigenden
Erlebniszustand vom restlichen Bewusstsein abzuspalten („nichts mehr
merken”). Das Gleichgewicht von TS und TKS bleibt bis zu der von den
Eltern herbeigeführten Trennung vom Freund, als Frau Y 15 Jahre alt war,
erhalten. Als diese Beziehung, die wahrscheinlich korrektive Züge
aufweist, zu Ende geht und bald darauf noch die Ehe der Eltern zerbricht,
übernehmen die psychosomatischen Störungen eine zusätzliche
Funktion im Sinne des MKA. Die anorektischen Störungen lassen sich mit der
Selbstablehnung und -beschuldigung aus der ätiologischen Komponente
des TKS sowie mit seiner präventiven Komponente in Verbindung bringen:
Sich klein und unscheinbar machen, um einer Reproduktion des TS vorzubeugen, in
seiner passiven wie aktiven Form.
20-jährig erleidet Frau Y weitere Traumatisierungen durch den
zweiten Freund, auf die sie im Verlauf des ersten Jahres mit klassischen
PTBS-Symptomen reagiert: Vermeidung von körperlicher Nähe und
Sexualität, intrusives Erleben, erhöhte Schreckhaftigkeit und ein
Waschzwang, der die erlebten Scham- und Ekelgefühle in ein
minimales kontrolliertes Ausdrucksfeld verwandelt.
Diese zweite traumatische Episode führt also zu einer eigenen Schicht der
Symptombildung im Sinne der von Keilson (1979) beschriebenen
„sequentiellen Traumatisierung”, worin verschiedene
Symptomschichten einander überlagern.
Die PTBS-Symptomatik verringert sich in ihrer Intensität
während der weiteren Entwicklung. Im Zusammenleben mit einem weniger
aggressiven, ursprünglich sogar unterstützenden Ehepartner steigt
dynamisch jedoch die Gefahr aggressiver Impulsdurchbrüche, worin sich das
TS ( = die traumatisch unterbrochene
„fight-Reaktion”) in der aktiven Variante wiederholt. Letzteres
wird besonders bedrohlich durch den persönlichkeitstypischen dissoziativen
Kontrollstil und gipfelt darin, dass die Patientin beim Abklingen ihres
dissoziativen Ausnahmezustands ihren Mann die Gabel aus seinem Arm ziehen
sieht, was wiederum die selbstanklagende und -erniedrigende Komponente im
TKS zirkulär verstärkt. In einen Teufelskreis führen auch die
psychosomatischen Symptome und zahlreichen Unterleibsoperationen hinein. Sie
erhöhen die Zweifel an Fertilität und weiblicher Attraktivität
der Patientin und bestätigen damit letztlich wiederum ihr Selbstbild als
„Sündenbock” in Familie und Schule.
Auf der anderen Seite ermöglicht die Erkrankung, die einen
unattraktiven, von Narben entstellten, weiblichen Körper mit sich bringt,
Schutz vor ängstigender Sexualität. Auch die Essstörung
führt zu einem mageren, asexuellen Körper. Als die ältere
Freundin stirbt (eine wichtige protektive Beziehung), wird das labile
Gleichgewicht zwischen TS und TKS endgültig gestört. Auf dieses
weitere Ereignis reagiert Frau Y mit Selbstzerstörungswünschen. Die
Traumabewältigung auf
Die Gegenprobe: Wurden die Symptome aus der Psychodynamik
korrekt abgeleitet?
Die Modellannahme, dass die Symptome sich als Kompromissbildung
von TS und TKS entziffern lassen, ermöglicht die Gegenprobe, ob und
wieweit die Symptome aus dem „Kräfteparallelogramm” heraus
verständlich werden. Gleichzeitig muss der Symptomwandel im
lebensgeschichtlichen „traumatischen Prozess” erklärt werden
können. Dieser „Gegencheck” stellt sich im Beispiel
folgendermaßen dar.
Die Symptomatik oder - modellbezogen - das
minimale kontrollierte Handlungs- und/oder
Ausdrucksfeld (MKH/A) ist im Diagramm mit „aggressive
Ausbrüche, PTBS, zeitweise Suizidalität sowie psychosomatische
Störungen (Essstörung und Unterleibsschmerzen)” angegeben.
Einige dieser Symptome, wie vor allem die aggressiven Ausbrüche,
stabilisieren zwar nach innen hin, haben aber in der Außenwirkung einen
destabilisierenden Effekt. Auch die traumapräventiven Bemühungen der
Patientin, sich in Zukunft noch mehr zu fügen, klein zu machen und Wut zu
kontrollieren sowie zu dissoziieren, erweisen sich längerfristig als
dysfunktional, sobald nämlich das ursprünglich traumatisierende
familiäre Umfeld verlassen wird und neue Kontakte aufgebaut werden
müssen. Wenn es ihr gelänge, ihre angeblich zu geringe
Aggressionskontrolle zu verbessern, ohne dadurch schwach zu werden, könnte
sie sich eine dauerhafte Besserung vorstellen („reparative” oder
therapeutische Komponente des TKS). Gleichzeitig machte sie sich Vorwürfe,
sich nicht genügend gefügt zu haben und eben der
„Sündenbock” zu sein. Sie hätte sich aus ihrer Sicht
noch mehr fügen müssen und ihre Rolle als Sündenbock annehmen
müssen („ätiologische” Komponente des TKS). Das TS mit
der Formulierung „Mörderische Wut vs. Unfähigkeit, sich zu
wehren” enthält die in den traumatischen Situationen entstandenen
sensorischen Fragmente und unterbrochenen Handlungsansätze, welche die
Grundlage der Symptome wurden.
In diesem Sinne können sämtliche Symptome -
aggressive Ausbrüche, das PTBS, zeitweilige Suizidalität, aber auch
die psychosomatischen Symptome - als Kompromissbildung zwischen TS und
TKS verstanden werden. Sie dominieren im zeitlichen Verlauf jeweils nach
Labilisierungsgrad der Abwehrseite bzw. entsprechend der Stimulation des TS,
wie zum Beispiel beim körperlichen Angriff auf den Ehemann.
Im Längsschnitt der Lebensgeschichte überlagern sich
zwar die traumatischen Episoden teilweise in diskontinuierlicher Weise, weisen
aber auch eine nicht unerhebliche Kontinuität auf. So wiederholt sich die
Beziehung zu den männlichen Lebenspartnern, vor allem geprägt durch
das Traumaschema aus der Vaterbeziehung, wenn auch in unterschiedlichen
Reproduktionsmustern. Die Mutter scheint eine eher hilfreiche, bis zu einem
gewissen Grad vielleicht korrektive Funktion wahrgenommen zu haben,
lebensgeschichtlich ergänzt und unterstützt durch die
„mütterliche Freundin”, nach deren Tod die Patientin eigenen
Todesphantasien entwickelte.
Psychodynamik des Traumas als Grundlage für die
traumaadaptierte psychodynamische und analytische Psychotherapie
Psychodynamik des Traumas als Grundlage für die
traumaadaptierte psychodynamische und analytische Psychotherapie
Therapeutische Ansätze schließen sich auch bei
chronifizierten psychotraumatischen Störungen an das
traumakompensatorische Schema an, um dessen Korrektur und Differenzierung zu
ermöglichen. Durch Stärkung des TKS wird dann schrittweise die
kontrollierte Reproduktion des TSs möglich, und die traumatische Erfahrung
kann durchgearbeitet werden (vgl. die Varianten der Mehrdimensionalen Psychodynamischen Traumatherapie, MPTT,
für den mittel- und langfristigen traumatischen Prozess),
[12]
Beim Wechsel vom Neurose- zum Trauma-Pardigma müssen auch die
therapeutischen Regeln der tiefenpsychologisch fundierten und analytischen
Psychotherapie kritisch überprüft werden. Mit der MPTT liegt ein
traumaadaptiertes Manual vor, das in einem relevanten Ausmaß auf eine
Basis empirischer Evidenz verweisen kann (S. 188 ff.), [12]. Die bisher für die psychodynamische
Psychotherapie validierten Manuale von Luborsky sowie Strupp & Binder
ermangeln der erforderlichen Adaptation für die psychotraumatische
Ätiopathogenese [1]
[2]
[17].
Die wichtigsten technischen Regeln für die psychodynamische
Traumatherapie ergeben sich aus dem Unterschied zwischen Trauma und Neurose,
nämlich aus der jeweils unterschiedlichen Intensität und
Qualität des Umwelteinflusses. Entsprechend beginnt die Traumatherapie mit
einer längeren Stabilisierungsphase, um eine relative Kontrolle über
die Symptome des PTBS zu erreichen. Die bewährten technischen Parameter
der psychodynamischen und psychoanalytischen Psychotherapie, wie
Abstinenzhaltung, freie Assoziation und diverse Interventionsregeln müssen
dieser veränderten Zielsetzung angepasst werden. In der vom
Neurose-Paradigma her vertrauten Phase des „Durcharbeitens” sind
ebenfalls veränderte technische Regeln zu beachten. Kontraindiziert ist
zum Beispiel die von Luborsky (a. a. O.) empfohlene Technik einer
Bearbeitung des „ZBKT” in der Übertragung. Einer der
Gründe liegt natürlich darin, dass sich die Traumadynamik von der
Wunsch-Abwehr-Dynamik inhaltlich unterscheidet. Ein weiterer besteht in der
erwähnten unterschiedlichen hirnphysiologischen Informationsverarbeitung
jeweils bei Neurose und Trauma. Die „Durchschlagskraft”, mit der
sich das Taumaschema reproduziert, durchbricht das traditionelle
Arbeitsbündnis und führt nicht zu einer
„Übertragungsneurose”, die durch Übertragungsdeutungen
aufgelöst werden könnte. Eher könnte man von einer
„Übertragungspsychose” sprechen, wenn sich die traumatische
Erfahrung ungemildert in der therapeutischen Beziehung wiederholt. Diese aber
hat keine therapeutische Auswirkung, sondern führt zur Retraumatisierung
des Patienten.
