Diagnose der Psychodynamik bei Störungsbildern mit psychotraumatischer Ätiologie

Inhaltsübersicht

Übersicht

Ein psychodynamisches Modell psychischer Traumatisierung wird dargestellt, das Trauma als „unterbrochene Handlung” versteht, als unterbrochene Kampf- oder Fluchthandlung und/oder als „Erstarren” („freezing”) in der Handlungsbereitschaft, einschließlich möglicher Langzeitfolgen. Die Psychodynamik des Traumas ergibt sich einerseits aus der Tendenz zur Vollendung der unterbrochenen Handlung, andererseits aus Bemühungen der Persönlichkeit, eine „Reproduktion” der Handlungssequenz zu verhindern, um erneute Traumatisierung und emotional überflutende Erinnerungsbilder zu vermeiden. An je einem Fallbeispiel mit akuter bzw. chronifizierter Traumatisierung wird aufgezeigt, wie sich die Traumadynamik diagnostisch bestimmen lässt. Die Psychodynamik des Traumas sollte bei Kostenübernahme durch Dritte im Rahmen einer tiefenpsychologisch fundierten und/oder analytischen Psychotherapie im Mittelpunkt des Antrags stehen, wenn bei einem Patienten ein anamnestischer Störungshintergrund mit überwiegend psychotraumatischer Ätiologie vorliegt.

Summary

A psychodynamic model of psychotraumatization is presented. This model interprets trauma as „interrupted action”, i. e., as an interrupted fight or flight reaction and/or as „freezing” in the preparatory phase of action, with possible long-term consequences.

The psychodynamics of trauma result on the one hand from the tendency to complete the interrupted action and on the other hand from the personal endeavour to prevent this reproduction of a „trauma-schema”, in order to avoid retraumatization and emotionally overwhelming memories. Case examples of both acute and chronic trauma demonstrate here how trauma dynamics can be diagnosed.

If a patient shows a predominantly psychotraumatic background in his or her life history, then the psychodynamics of the trauma should be the focal point in diagnosis as well as in therapy.

Einleitung: Was ist Psychodynamik?

Das Verständnis von „Psychodynamik” in Psychoanalyse und Tiefenpsychologie ist traditionellerweise am Modell der Neurose orientiert. Im Zentrum steht ein intrapsychischer Konflikt. Im klassischen triebtheoretischen Modell ist dieser als Konflikt zwischen Triebwunsch und Abwehr definiert. Eine angemessene Operationalisierung liegt etwa im ZBKT (Zentraler Beziehungkonflikt) nach Luborsky vor [1] [2]. Im Strukturmodell gerät ein Triebwunsch mit dem Über-Ich in Konflikt und wird vom unbewussten Anteil des Ich abgewehrt. Die Wiederkehr des Verdrängten bringt in der Zeitachse unterschiedliche neurotische Symptome als „Kompromissbildung” hervor [3]. Durch abstinentes Verhalten des Analytikers verwandelt sich die Neurose in die Übertragungsneurose und wird durch Deutung von Abwehr und Widerstand schrittweise aufgelöst. In ihrer klassischen Form liegt hiermit eine in sich stimmige Sequenz nosologischer, ätiologischer und therapeutischer Annahmen vor, in deren Zentrum das Neurose-Paradigma steht.

In der Folgezeit wurde das klassische Konfliktmodell immer stärker erweitert und schließlich auf Störungen unterschiedlichster Art ausgedehnt, wobei seine primäre nosologische Zuordnung zur Neurose mehr und mehr in Vergessenheit geriet. Auch an den therapeutischen Konzepten ist diese „Streckung” abzulesen. Während Freud die Bearbeitung der „Übertragungsneurose” eindeutig in den Mittelpunkt der von ihm entwickelten Neurosentherapie stellt [4], wurden die technischen wie auch diagnostischen Konzepte der Psychoanalyse in der Folgezeit weiter ausgedehnt (vgl. auch den Beitrag zu „Übertragung und Gegenübertragung in der Psychotherapie von Störungen mit psychotraumatischer Ätiologie” in der nächsten Ausgabe von PSYCHOTRAUMATOLOGIE), wobei die Rückbindung der ursprünglichen Konzepte an die nosologische und ätiologische Kategorie der Neurose mehr und mehr aus dem Blickfeld geriet.

Vom Neurose- Paradigma zum Trauma-Paradigma

Dieser Schritt soll hier am Konzept der Psychodynamik vollzogen werden. Damit verbindet sich natürlich kein diagnostischer oder therapeutischer Universalanspruch [5] [6]. Vielmehr soll die nosologische und insbesondere ätiologische Relativität der psychodynamischen Begrifflichkeit ins Blickfeld gerückt werden. Das Trauma-Paradigma darf also nicht etwa das Neurose-Pardigma ersetzen.

Beide Paradigmen haben ihre Berechtigung und Grenzen. Vereinfacht gesagt, liegen der Neurose verstärkte Ängste und entsprechende, oft unbewusste Phantasien libidinöser und/oder grausamer Art zugrunde, die eine vergleichsweise benigne Außenwelt in pathogenem Ausmaß bedrohlich erscheinen lassen. Bei psychotraumatischen Störungen dagegen nimmt die Umwelt nicht selten Formen an, welche sogar die übelsten Erwartungen und Phantasien noch übersteigen.

Ein Konflikt ergibt sich bei Trauma also primär nicht innerseelisch, zwischen konfligierenden psychischen Tendenzen, wie bei der Neurose, sondern zwischen einem handlungsbereiten Subjekt und einer Umwelt, die im gleichen Maße bedrohlich ist, wie sie sich der Beeinflussung entzieht.

„Was tun wir, wenn wir nichts mehr tun können?” Hiermit befasst sich die Psychodynamik psychotraumatischer Belastungssyndrome.

Ein Patient kann natürlich beide Störungsbilder, Neurose und Trauma, zugleich aufweisen. Zudem treten bei Trauma natürlich ebenso unbewusste Phantasien, auch konflikthafter Art, in Erscheinung. Prinzipiell liegt mit traumatischen Einflüssen jedoch eine eigene, unabhängige Ätiologie vor. Psychotraumatische Störungsbilder können in jedem Lebensalter ausgelöst werden, ohne dass eine neurotische Disposition oder andere „prämorbide” Dispositionen vorliegen müssen (zur dispositionellen „Ergänzungsreihe” bei Trauma vgl. Fischer 2001), [7]. Die psychodynamische Diagnostik kann Trauma daher nicht nach dem Wunsch/Abwehr-Modell behandeln. Wer hätte sich ein Trauma schon gewünscht? Überwiegt bei einem Patienten die psychotraumatische Ätiologie, so muss entsprechend auch die Besonderheit psychotraumatischer Belastungssyndrome im Mittelpunkt unserer diagnostischen Bemühungen stehen.

Trauma als unterbrochene Handlung - das psychodynamische Modell der Traumaverarbeitung

In ihrem „Lehrbuch der Psychotraumatologie” schlagen Fischer & Riedesser (1998) u. a. eine handlungstheoretische Definition von psychischer Traumatisierung vor [8]. Trauma lässt sich demnach als „unterbrochene Handlung” verstehen, als unterbrochene „fight- oder flight-Reaktion”, manchmal auch verbunden mit „freezing”, mit Erstarren, wie es beim sogenannten „Totstellreflex” von Tieren zu beobachten ist [9], angesichts einer bedrohlichen Situation. Dieses Konzept wird am Modell des „Situationskreises” nach v. Uexküll & Wesiack näher ausgearbeitet (S. 82), [9]. Charakteristisch für den Situationskreis ist das Zusammenspiel von „Merkwelt” und „Wirkwelt” bei Tier und Mensch, von Wahrnehmen und Handeln: Wir handeln, wie wir wahrnehmen und nehmen wahr in Kategorien potentiellen Handelns.

Peritraumatische Dissoziation

Bei „peritraumatischer Dissoziation” treten Wahrnehmungsveränderungen auf, die sich als „Leerlaufhandeln” oder „Pseudohandeln” verstehen lassen, aus einer Situation heraus, in der die Handlung „versagt”. Was tun wir, wenn wir nichts mehr tun können? Manche Wahrnehmungsveränderungen lassen sich in diesem Sinne als in die Wahrnehmung verlagerte Handlung verstehen: Über dem Geschehen schweben und von außen zusehen, Einengung der sensorischen Sphäre, als ob man weglaufen würde, wie beim sogenannten „Tunnelblick”, eine Veränderung des Zeiterlebens, entweder vom Typ „Zeitraffer”, so als würden wir mit größter Kraftanstrengung kämpfen oder fliehen oder als „Zeitlupe” - als ob die Zeit stehen bleibt für jemanden, der weder fliehen noch kämpfen kann und zur Passivität verurteilt ist, angesichts einer überwältigenden Gefahr.

Fischer & Riedesser haben vorgeschlagen, das traumatisch unterbrochene Wahrnehmungs-/Handlungsmuster terminologisch als „Traumaschema” zu bezeichnen. „Schemata” sind in einer entwicklungspsychologischen Perspektive im Sinne von Piaget „sensomotorische” Kreisprozesse, in denen Wahrnehmen und Handeln kreisförmig so ineinandergreifen, wie es das „Situationskreis-Modell” postuliert. Vor allem in Situationen akuter Gefährdung reagieren wir mit „sensomotorischen Schemata”, die auf einer reflexgesteuerten Grundlage ablaufen. Beim „Traumaschema” handelt es sich - entsprechend dem „Modell von Trauma als unterbrochener Handlung” - um eine Struktur, die in der Erinnerung die traumatische Erfahrung vertritt, in jener eigenartigen Wahrnehmungsveränderung, die für die peritraumatische Erfahrung kennzeichnend ist. Retrospektiv sind dann häufig Erinnerungsfragmente zu beobachten: Vorstellungsbilder, Geräusche, Gerüche und Körpersensationen als unterbrochene Handlungsansätze, kurz: Die sensorischen und motorischen Fragmente der traumatisch unterbrochenen Handlung.

Traumaschema

Das Traumaschema besitzt, wie jedes sensomotorische Schema, die dynamische Tendenz, sich zu „reproduzieren”, verstärkt durch den sogenannten „Zeigarnik-Effekt”, die Tendenz zur Wiederaufnahme unterbrochener Handlungen. Eine Reproduktion des Traumaschemas kann ausgelöst werden einmal durch explizit oder implizit erinnerte Schlüsselreize, zum andern durch die spontane Tendenz, die bisher ungelöste Problemsituation wieder herzustellen, um sie nun vielleicht überwinden und die unterbrochene Handlung vollenden zu können. Diese Vollendungstendenz (completion tendency) als dynamischer Motor der postexpositorischen Erfahrung wurde von Mardi Horowitz [10] [11], Psychoanalytiker und ein Pionier der Traumaforschung in den USA, hervorgehoben und näher ausgearbeitet, wie die folgende Abbildung (S. 95), [8] verdeutlichen kann.

Abb. 1 Zyklus der Traumaverarbeitung. Erklärung: Die aktuelle traumatische Erfahrung durchläuft zunächst die Quadranten I bis III und pendelt sich dann zwischen II und III ein. Damit entsteht jener Wechsel zwischen Intrusion und Vermeidung, der zum Kern der Traumasymptome im „basalen Psychotraumatischen Belastungssyndrom” (bPTBS) gehört [8]. Bei den „intrusiven” Nachhallerinnerungen bzw. Erinnerungsfragmenten optischer, akustischer, taktiler oder olfaktorischer Art handelt es sich allerdings nicht um eine Erinnerung im gewöhnlichen Verständnis. Vielmehr wird aus hirnphysiologischen Gründen die traumatische Erfahrung oft ohne räumliche und zeitliche Einordnung prozessiert, bedingt durch Unterfunktion bzw. Überlastung der für die Kontextualisierung zuständigen Strukturen (insbesondere der Hippocampusregion). In den sogenannten „flash-backs” wird die traumatische Situation demnach real wieder durchlebt, was einer Retraumatisierung der Betroffenen gleichkommt. Genau aus diesem Grunde mobilisiert der Organismus all seine Ressourcen, um ein mit der Reproduktion des Traumaschemas verbundenes, erneutes Durchleben des Traumas zu verhindern. Hierbei handelt es sich um eine physiologisch wie auch psychologisch sinnvolle und notwendige Abwehrmaßnahme, da Retraumatisierung den Gesamtzustand der Persönlichkeit verschlimmern und beispielsweise die PTBS-Komponente „Übererregung” in bedrohlicher Weise verstärken würde.

Psychotraumatische Abwehrmechanismen

Wie sind traumaspezifische Abwehrmaßnahmen näher beschaffen? Fischer & Riedesser (1998) haben vorgeschlagen, das traditionelle psychodynamische Abwehrkonzept um traumabezogene Abwehrformen zu erweitern und haben dafür die Bezeichnung „psychotraumatische Abwehr” vorgeschlagen [8]. Ein Beispiel sind verschiedene Formen von Dissoziation, wie etwa das schon erwähnte peritraumatische Spektrum, mit Depersonalisierung, Derealisierung und verschiedenen Modifikationen des Zeiterlebens oder der Verleugnung/Vermeidung des Traumas im nachhinein. Solche Abwehrmaßnahmen stellen ein funktionelles Instrumentarium bereit, dessen sich die Persönlichkeit bedient, um eine weitere Schädigung zu vermeiden, die sich aus der vorzeitigen Reproduktion des Traumaschemas ergäbe.

Kontrollstil

In ihrer individuellen Figuration entsprechen die psychotraumatischen Abwehrmaßnahmen dem Abwehr- oder „Kontrollstil” der Persönlichkeit, wobei „Kontrolle” auch jene Mechanismen und Strategien bezeichnet, die gewöhnlich unter dem Stichwort „Coping” behandelt werden.

Naive Traumatheorie

Aus dem Kontrollstil allein lässt sich der konkrete Umgang mit der traumatischen Erfahrung noch nicht ausreichend verstehen. Welche drängenden Fragen inhaltlicher Art stellen sich uns, wenn wir ein schweres Trauma erlebt haben? Diese unterscheiden sich nicht grundsätzlich von denen der wissenschaftlichen Traumaforschung, so dass wir als Heuristik auf 3 Schlüsselkonzepte einer naiven oder „alltagspsychologischen Traumatheorie”zurückgreifen können:

Wie hat es zu der Katastrophe kommen können? Die Antwort auf diese Frage wird in einer „naiven” Theorie der Ätiologie ausgearbeitet, die häufig irrationale Momente von Selbstbeschuldigung enthält. Unbewusste Phantasien, oft aus frühen Stadien der Ich-Entwicklung können zur Selbstanklage beitragen (ich war ungehorsam, die schützenden Eltern haben sich zurückgezogen usf.).

Wie kann ein solches Geschehen in Zukunft verhindert werden? Die Antwort läuft auf eine „naive” Theorie der Prävention hinaus, wie zum Beispiel „alles meiden, was der traumatischen Situation irgendwie ähnelt”. Etwa „nicht mehr Auto fahren”, wenn das Unglück in einem Kraftfahrzeug passiert ist.

Auch die präventive Komponente kann irrationale Anteile enthalten, durchsetzt mit unbewussten Konflikten und Phantasien. Bei der Angstausbreitung beispielsweise wird das Stimulusspektrum für mögliche Wiederholungen immer weiter ausgedehnt. Zuerst werden vielleicht Kraftfahrzeuge gemieden, später entsteht eine Agoraphobie, weil es - im Sinne der naiv-psychologischen Präventionstheorie - noch sicherer ist, gar nicht erst das Haus zu verlassen. Diese Hypertrophie der präventiven Komponente geht auch auf den Umstand zurück, dass die traumatische Situation nur bruchstückhaft erinnert werden kann. Damit kommt ein paradoxes Element in der naiv-psychologische Präventionstheorie, das sich etwa folgendermaßen umschreiben lässt: Wie kann ich mich gegen eine Katastrophe schützen, von der ich zwar weiß, dass sie einmal eingetreten ist, deren Einzelheiten ich aber nicht mehr erinnern kann? An diesen paradoxen „Schleifen” können therapeutische Angebote korrektiv ansetzen.

In der Kindertherapie und auch auf einer kindlichen Ebene des Erwachsenenlebens ist die präventive Komponente in mächtigen Helfern und Rettern verkörpert, welche oft die Züge frühkindlicher Schutzpersonen tragen.

Wie kann das Trauma, die seelische Verletzung, geheilt werden? Die Antwort wird in der naiven Heilungstheorie, in ihrer therapeutischen oder „reparativen Komponente” gegeben. Auch hier ist die Theorie nicht immer funktional. Manche Betroffene gehen nach dem Motto vor: „Wenn du vom Pferd gefallen bist, spring sofort wieder auf, um die Angst zu überwinden!” Durch vorzeitige Exposition sind jedoch viele Formen von Wiederholungszwang gekennzeichnet. Eine andere Heilungstheorie fällt mit Verleugnung und Dissoziation zusammen, Motto: „Was ich nicht weiß, macht mich nicht heiß; über alles wächst Gras; die Zeit heilt alle Wunden” usf.. Persönlichkeitstypischer Kontrollstil und inhaltliche Operationen der Traumaabwehr wirken zusammen. Grundsätzlich handelt es sich jedoch um Aspekte, die bis zu einem gewissen Grade unabhängig voneinander variieren. So kann ein Patient dissoziieren und dennoch die Heilung seines Traumas von immer erneuter Konfrontation mit Situationen erwarten, die seiner ursprünglichen traumatischen Erfahrung ähnlich sind.

Psychodynamische Strukturen bei Trauma

Betrachtet man die beiden traumadynamischen Strukturen, das Traumaschema (TS) und das traumakompensatorische Abwehrsystem, in ihrem gegenseitigen Zusammenhang, so wird deutlich, dass sie einen gemeinsamen Ursprung haben, einen „Urknall” gleichsam, aus dem sie hervorgehen, nämlich die traumatische Situation. Hier schon werden erste, reflexhafte Abwehrmaßnahmen wirksam, wie zum Beispiel die erwähnten Phänomene der peritraumatischen Dissoziation: Veränderungen der Wahrnehmung und/oder der motorischen Sphäre, wie etwa „freezing”.

Letzteres, das „Erstarren” im Sinne des „Totstellreflexes” lässt sich bei Säugetieren in 2 unterschiedlichen Phasen der Bedrohung beobachten. Einmal wenn der natürliche Feind bemerkt wird. Dann erstarrt das Beutetier an einem möglichst geschützten Ort und ist durch seine Bewegungslosigkeit für den Räuber nur schwer zu erkennen [9]. Eine zweite Variante ist zu beobachten, wenn das Tier sich in einer ausweglosen Lage befindet und in extreme Hilflosigkeit verfällt, einen Zustand, der durch Freisetzung endogener Opiate teilweise mit Schmerz- und Empfindungslosigkeit, mit Analgesie und Anästhesie verbunden ist. Hier lässt sich eine Brücke schlagen zur Anästhesie bei selbstverletzendem Verhalten, zu Phänomenen emotionaler Taubheit („numbing”), wie sie im PTBS zu beobachten sind oder zum tranceartigen Zustand, der mit peritraumatischer Derealisation und Depersonalisation oft verbunden ist (S. 116), [9].

Das traumakompensatorische Schema

An solche reflexhaft veränderten Wahrnehmungs- und Handlungsmuster der traumatischen Situation schließt sich im postexpositorischen Zeitraum die Abwehr an und verbindet die zunächst spontanen Schutzmechanismen einmal mit dem persönlichkeitstypischen Kontrollstil, zum anderen mit den oben genannten Grundannahmen ätiologischer, präventiver und reparativer Art. Die so entstehende Struktur bezeichnen wir terminologisch als traumakompensatorisches Schema (TKS) [8] [12] [13]. In ihr verbinden sich die Schutzreflexe aus der traumatischen Situation mit persönlichkeitstypischen schematisierten Wissensbeständen und habitualisierten Selbstschutzmechanismen, die sich schon bei früheren Gefahren bewährt haben. Der Kern des TKS entspricht dabei, wie auch beim TS, einem kognitiv-emotionalen Schema auf sensomotorischem Funktions- und Entwicklungsniveau. Kognitiv-emotionale Abwehrmuster, die auf den höheren Entwicklungsstufen gebildet wurden, kommen hinzu. Sie entstammen dem Erwachsenenalter, aber auch kindlichen Denkmustern aus den präoperationalen und operationalen Stadien der Ich-Entwicklung, häufig in Verbindung mit magischem Denken.

Bei Kindheitstrauma sind die Annahmen des „traumakompensatorischen Schemas” durch die kognitive Entwicklungsstufe geprägt, in der sich das Kind befand, als das Unglück geschah. Aber auch als Erwachsene greifen wir in Extremsituationen auf Selbstschutz-Mechanismen zurück, die sich schon in unserer Kindheit bewährt haben.

Schema und „unterbrochene Handlung”

Der Schema-Begriff scheint besonders geeignet, „Trauma als unterbrochene Handlung” konzeptuell näher auszuarbeiten. Mit „Schema” bezeichnen wir entwicklungspsychologisch und funktionell die handlungstheoretische Grundlage des Traumageschehens (Schema als senso-motorischer Kreisprozess im Sinne des „Situationskreises” und der genetischen Epistemologie Jean Piagets). Die kindliche Erfahrung ist von Geburt an und wahrscheinlich schon früher über solche sensomotorischen Schemata organisiert. Diese differenzieren und erweitern sich durch Assimilation und Akkommodation und bilden sich schließlich aus zu höher organisierten Wissensbeständen der Person, bewahren jedoch ihr Handlungsfundament aus der sensomotorischen Entwicklungsstufe. TS und TKS wurzeln somit primär in der Sensomotorik und werden erst dann in die höheren Wissensbestände, in die Annahmen der Persönlichkeit über sich selbst, ihre Mit- und Umwelt und insbesondere das Traumageschehen integriert.

Traumastrukturen als „dynamisches Lebenskonstrukt”

TS und TKS bzw. und das von ihnen gebildete psychodynamische System werden in der Lebenslaufperspektive zu einem „dynamischen Lebenskonstrukt” [14]. In seiner Untersuchung zu hirnphysiologischen Grundlagen der psychischen Strukturbildung führt Deneke (a. a. O.) 4 Ordnungsmechanismen auf, nach denen „genetisch-dynamische Strukturen” intern gegliedert sind:
die zeitliche Segmentierung teilt episodische Abläufe nach Anfangs- und Endpunkt ein;

1. nach dem „Pars-pro-toto-Prinzip” werden subjektiv besonders bedeutsame Episoden zum Urbild oder Prototyp eines komplexen Geschehens zusammengefasst;

2. Erfahrungsinhalte werden kategorial geordnet, z. B. nach Qualitäten wie gut-böse, angenehm-unangenehm;

3. einzelne interaktive Episoden werden über Generalisierung zu Mustern bzw. „Schemata” im Sinne generalisierter Wissensbestände zusammengefasst (a. a. O., S. 143 ff.).

Besonders relevant für die Bestimmung von TS und TKS sind die Ordnungsmechanismen 2 und 4. Nach dem „Pars-pro-toto-Prinzip” wird vor allem auf Metaphern und Bilder geachtet, die eine Patientin selbst für ihre traumatische Episode verwendet, für ein punktuelles Ereignis oder für langdauernde Lebensumstände. Z.B. gebrauchte ein Patient das Bild einer grauen Spinne, die eine graue Kellerwand hoch kriecht, um seinen Zustand völliger Verzweiflung zu bezeichnen, in dem er einen Suizidversuch unternahm. Bei Punkt 4) führt unsere Verwendung des Schema-Begriffs im Anschluss an Piaget zu bestimmten Konsequenzen. Schemata sind nach Piaget Strukturen, die immer schon Verallgemeinerung und Konstantenbildung aufweisen. Sie sind schon immer „generalisiert”, müssen sich aber differenzieren (akkommodieren), um einzelne Ereignisse oder Episoden adäquat zu erfassen. Auch für traumatische Episoden stehen demnach Handlungs- und Deutungsschemata bereit. Selbst in diesen Extremsituationen verhält sich der Mensch nicht als „tabula rasa” gegenüber externen Sinneseindrücken. Charakteristisch ist jedoch, dass die vorhandenen Schemata versagen, auf der Handlungs- meist ebenso wie auf der Interpretationsebene. Daher führt Trauma zu einer spezifischen „Erschütterung von Selbst- und Weltverständnis” [8]. „Trauma” ist das, was uns „unbegreiflich” bleibt, was uns - umgangssprachlich ausgedrückt - einfach „nicht in den Kopf will”. Bei TS und TKS handelt es sich demnach um mehrfach widersprüchliche Schemata. So ist das TS in sich gebrochen, mit einem Widerspruch zwischen Handlungsansatz/Misserfolg und veränderter Wahrnehmung. Ein weiteres dynamisches Spannungsverhältnis besteht jedoch zwischen TS und TKS, im Sinne einer kompensatorisch-dynamischen Struktur, die wir im folgenden näher darstellen werden.

Psychodynamik als „Parallelogramm der Kräfte”

Tritt im postexpositorischen Zeitraum keine wirkliche Erholung und Heilung ein, so wirkt das Traumaschema in latentem Zustand dynamisch fort. Jetzt geht die traumatische Erfahrung in eine Langzeitperspektive ein, wobei das Traumaschema als dynamisches Agens mehr oder weniger gut kompensiert werden kann. Wie in unserem früheren Beitrag in dieser Zeitschrift gezeigt, [15], entspricht die Chronifizierung nicht immer dem Störungsbild „chronisches PTBS”. Statistisch gesehen ist dies eher selten der Fall und stellt eine besonders „ungünstige Lösung” dar, die im psychodynamischen Modell von „Trauma als unterbrochener Handlung” mit einer extremen Schwächung des traumakompensatorischen Systems einhergeht.

In den meisten Fällen, wie zum Beispiel beim „leistungskompensatorischen Verlaufstyp”, wird das TS erfolgreich an seiner Reproduktion gehindert und so der Schaden für die Persönlichkeit eingegrenzt. Die Betroffenen bleiben arbeits- und leistungsfähig, solange jedenfalls, bis ein Erschöpfungszustand sich meldet oder bis durch zusätzliche äußere und/oder innere Belastungsfaktoren das kompensatorische System so geschwächt wird, dass die Persönlichkeit „dekompensiert”. Während der „Trauma-Latenzphase” bilden Traumaschema und traumakompensatorisches Schema ein dynamisches Gleichgewichtssystem, das die innere Struktur des „traumatischen Prozesses” bestimmt. Unter „traumatischem Prozess” verstehen wir daher, ganz ähnlich wie bei einem somatischen Krankheitsprozess, ein Krankheitsgeschehen, das durch pathogene und salutogene Faktoren zeitweilig in einem relativen, wenn auch labilen Gleichgewicht gehalten wird, unter bestimmten Bedingungen jedoch - im Sinne des positiven Feedbacks - bedrohlich eskalieren kann. Die folgende Graphik veranschaulicht diese dynamische, innere Balance des traumatischen Prozesses als vektorielles Geschehen, gebildet aus gegenläufigen Kraftfeldern, die nach Art eines „Parallelogramms der Kräfte” kompromisshaft zusammenwirken.

Abb. 2 : Psychodynamik des Traumas. Die Vektoren A und Z befinden sich in einem labilen Gleichgewicht, das leicht in einer Spirale von positivem Feedback eskalieren kann. Das Gleichgewicht kann beeinflusst werden einmal durch Stimulation des Traumaschemas, wie beispielsweise bei Retraumatisierung und/oder einer vorschnellen Wiederannäherung an traumatische Gedächtnisinhalte im Versuch, die traumatisch unterbrochene Handlung im Sinne der „naiven Heilungstheorie” zu vollenden. Eine andere Störungsquelle entsteht, wenn die traumakompensatorische Abwehr durch innere oder äußere Bedingungen geschwächt bzw. in Frage gestellt wird. In unserem früheren Beitrag [15] konnten 7 Faktoren ermittelt werden, die bei psychosomatischen Patienten mit Traumahintergrund die Trauma-Kompensation beeinflussen. Im einzelnen handelt es sich um:

1. Weitere traumatische Situationen

2. Wegfall bisheriger protektiver Faktoren

3. neue protektive Faktoren

4. Retraumatisierungen durch Aktualisierung früherer traumatischer Situationen

5. Erschöpfungserscheinungen und damit verbundenes Scheitern bisheriger traumakompensatorischer Mechanismen (vor allem beim leistungskompensatorischen Verlauf, dem Sucht-Verlauf und aufgrund von Altern)

6. zusätzliche Konfliktsituationen neurotischer Art

7. zusätzliche sich kumulierende subtraumatische Belastungen.

Symptome als Kompromissbildung

Die Diagonale im Kräfteparallelogramm entspricht einem dynamischen Kompromiss, der mit der Ausbildung der Symptome verbunden ist. Die Symptome bei traumatischer Ätiologie entsprechen dem „minimalen kontrollierten Handlungs- oder Ausdrucksfeld” (MKH/A): Zumindest in einem kleinen, eng umschriebenen, jedoch überschaubaren Bereich versucht die Persönlichkeit, die im Trauma verlorene Handlungskontrolle wieder herzustellen und ihre traumatisch bedingte Hilflosigkeit zu überwinden. Die Symptome werden in der Diagonalen der Graphik eingetragen. Im Symptom sind TS und TKS kompromisshaft gebunden. Mit Ausbildung eines Trauma-Symptoms entsteht daher eine vergleichsweise stabile Struktur, die, ähnlich wie das psychoneurotische Symptom in der Wunsch-Abwehr-Dynamik, ein vorübergehendes Gleichgewicht der gegenläufigen Kräfte garantiert. Hat man die wichtigsten Symptome eines Patienten in der Diagonale des Parallelogramms eingetragen, so kann man heuristisch jetzt auch umgekehrt fragen, worin der Anteil von TS und TKS an der Symptombildung besteht.

Die Diagnose der Traumadynamik an klinischen Beispielen

Traumaakutbereich

Banküberfall

Die folgende Abbildung verdeutlicht die Psychodynamik der traumatischen Symptombildung am Beispiel der Mitarbeiterin einer Bank, die 2-mal überfallen wurde.

Abbildung 3 Psychodynamik des Traumas am Beispiel von Frau L. Erklärung im Text [13].

Frau L., eine 40-jährige Bankangestellte, hatte binnen kurzer Zeit bereits den zweiten Banküberfall in Folge erlebt. Beim zweiten Vorfall hatte sie jedoch morgens früh, als sie als erste sich an den Arbeitsplatz begeben wollte, kaum merkliche Hinweise auf den Einbruch entdeckt und hatte die Kollegen warnen können. Der Einbrecher war allerdings schon verschwunden. Beim ersten Überfall hatte der maskierte Täter sie mit einer Pistole bedroht und in einen Nebenraum gesperrt, in dem sie mehr als eine Stunde verbringen musste, in Ungewissheit über den Ausgang der Geiselnahme. Der Täter hatte gedroht, sie zu erschießen, wenn man seinen Forderungen nicht nachkäme. Von diesem Vorfall hatte sie Intrusionen und Schlafstörungen zurückbehalten, die sich nach dem zweiten Vorfall noch weiter verstärkten. Unmittelbar nach dem zweiten Überfall wandte sie sich an die Kölner Beratungsstelle für „Kriminalitäts- und Unfallopfer” beim Deutschen Institut für Psychotraumatologie. Sie konnte tags keine Ruhe mehr finden und abends, vor dem Einschlafen, hatte sie das Bild des maskierten Täters vor Augen, der sie regungslos und eigentümlich erstarrt ansah. Dieses intrusive Vorstellungsbild war mit starken Ängsten verbunden, die sie hinderten einzuschlafen. Auch schreckte sie nachts auf mit dem Bild des Täters vor Augen.

Der Kontrollstil der Patientin ist im Diagramm mit „Sensitisierung, Dissoziation” angegeben, ihre „präventiven” Bemühungen zielten darauf ab, in Zukunft noch hellhöriger und wachsamer zu sein. Wenn es ihr gelänge, ihre angeblich zu große Vertrauensseligkeit abzubauen, könnte sie sich eine dauerhafte Besserung vorstellen („reparative” oder therapeutische Komponente des TKS). Gleichzeitig machte sie sich Vorwürfe, beim ersten Überfall „versagt” zu haben. Sie hätte sich wehren und mehr riskieren müssen zur Unterstützung der Kassiererin, die besonders intensiv bedroht worden war („ätiologische” Komponente des TKS).

Für die Signierung des Traumaschemas ist im Kölner Dokumentationssystem für Psychotherapie und Traumabehandlung (KÖDOPS) ein zweigliedriger sprachlicher Ausdruck vorgesehen, um die traumatisch „unterbrochene Handlung” zu kennzeichnen (S. 153 ff.), [13]. Hier wurde die Formulierung „Hilflos gefangen vs. mit Blicken einfrieren oder bannen” gewählt. Im Rahmen ihrer peritraumatischen Dissoziation hatte die Patientin den Täter gewissermaßen in ein „Standbild” verwandelt und ihn mit ihrem Blick magisch „eingefroren”. So hilfreich dieser Selbstschutzmechanismus vom Typus „Zeitlupe” (s. o.) während der aktuellen Bedrohung war, so lag er später doch dem Symptom zugrunde, dem intrusiven Bild vom Täter, das jetzt „gefreezt” wiederkehrte. Damit wird auch das „Doppelgesicht” dieses Symptoms zwischen TS und TKS deutlich: als intrusive Erinnerung an den Täter entspricht es dynamisch dem Traumaschema. Die Bewegungslosigkeit des Vorstellungsbildes andererseits geht auf das TKS zurück: der bewegungslose Täter ist immer noch bedrohlich, aber weit weniger als der Täter in voller Aktion. Somit ist hier ein „minimales kontrolliertes Handlungsfeld” (MKH/A) entstanden mit relativer Kontrolle über das Verhalten des Täters in der Vorstellung der Patientin. Auch in den Schlafproblemen, dem zweiten Symptom, kommen beide Vektoren, TS und TKS, zum Tragen: die Erregungskomponente (Hyperarousal) aus dem TS und die „präventive” Komponente des TKS („noch hellhöriger werden”) und immer wachsam bleiben.

Exkurs: Ansatzpunkt und Wirkungsweise der psychodynamischen Trauma-Akuttherapie

Diese soll hier nur angedeutet werden, um aufzuzeigen, wie aus der Diagnose der Traumadynamik die Therapieplanung abgeleitet werden kann [12]. Für die psychodynamische Therapie ist prinzipiell ein „ichstärkender” Umgang mit der Abwehr charakteristisch. Das TKS wird positiv konnotiert und gestärkt, um seine schrittweise Differenzierung zu ermöglichen. Bei Frau L. wurde dabei auf die präventive Komponente fokussiert. Es sei eine ungewöhnliche Leistung von ihr, so wachsam und hellhörig zu sein. Durch diese wache Aufmerksamkeit habe sie beim zweiten Vorfall sich und ihre Kollegen schützen können. Manchmal allerdings versage ihr „Sicherheitssystem”, und dann kehrten doch Ängste und beunruhigende Erinnerungsbilder vom Tatgeschehen wieder. „Was können wir tun, damit Sie Ihr Ziel, sich durch Aufmerksamkeit und Wachheit zu schützen, noch effektiver erreichen?”

Hier schlug der Therapeut der Patientin ein „Wachsamkeitstraining” vor (S. 80), [16]. Sie solle ein Tagebuch führen und alles aufzeichnen, was ihr zwischen den Sitzungen „verdächtig” vorkäme. In der folgenden Sitzung würden ihre Beobachtungen dann gemeinsam durchgesprochen. Jetzt bewies die Patientin zwar ihre sensitive Beobachtungsgabe, aber zunehmend auch die Fähigkeit zur Differenzierung zwischen wirklich und nur vermeintlich bedrohlichen Eindrücken. Der Täter war noch nicht gefasst, und trotz dieser fortbestehenden Bedrohung konnte sich Frau L. allmählich beruhigen, während sie das Angebot einer Entspannungsübung (PMR nach Jacobson) zu Beginn der Intervention strikt von sich gewiesen hatte. Von dem Ansinnen, sich zu beruhigen, hatte sie sich unmittelbar bedroht gefühlt, da solche Übungen ihre traumapräventive Abwehr in Frage stellen.

Das „ichstärkende” Vorgehen bei akuter, ebenso wie bei chronifizierter Traumatisierung besteht darin, Kontrollmechanismen und Traumakompensation gezielt zu stärken und zu differenzieren und so die dysfunktionalen Anteile zu überwinden. Verzerrungen der ätiologischen Komponente des TKS (meist irrationale Selbstbeschuldigungen und unbewusste Bestrafungsphantasien) werden durch Deutung schrittweise abgebaut. Mit diesen Mitteln unterstützt die psychodynamische Traumatherapie die natürliche Selbstheilungstendenz der Betroffenen, statt ihnen neue Copingmechanismus anzutrainieren. Distanzierungs- und Dosierungstechniken werden nach ihrer ich-stärkenden Funktion ausgewählt und in die verbale Interventionslinie eingefügt. Ein solches Vorgehen reduziert den Widerstand gegen das therapeutische Angebot beträchtlich, da die Patienten sich in ihren eigenen Bemühungen unterstützt sehen, ihr seelisches Gleichgewicht wiederzufinden. Ist ihr traumakompensatorisches Repertoire genügend stabilisiert und differenziert, wenden sich die Patienten meist spontan der Traumabearbeitung zu, um ihre traumatische Erfahrung schließlich zu integrieren.

Psychodynamik des Traumas bei chronifizierten Störungen mit psychosomatischer Beteiligung

Bei der akuten Traumatisierung lässt sich der „traumatische Prozess” in seiner Entstehung beobachten. Bei lange zurückliegenden Traumata haben sich traumadynamische Strukturen wie TS oder TKS und vor allem auch die Symptome schon so „eingeschliffen”, dass eine therapeutische Veränderung des traumadynamischen Systems im allgemeinen einen erheblich höheren zeitlichen Aufwand verlangt. Manchmal sind mehrere traumatische Episoden in der Lebensgeschichte aufgetreten, deren Folgen sich überlagern bzw. wechselseitig verstärken. Oft haben aber auch die Symptome bereits Konsequenzen herbeigeführt, die neue Folgen mit sich bringen. Mit einer derart komplexen Konstellation befassen wir uns im folgenden Beispiel.

Frau Y, eine 26-jährige Patientin, befindet sich für etwa ein viertel Jahr stationär in einer psychosomatischen Klinik. Seit 10 Jahren leidet sie an Unterleibsschmerzen bei Endometriose und einer anorektiformen Essstörung, die vor allem bei Stress auftritt. Außerdem klagt sie über soziale Ängste (immer anderen zustimmen müssen, Angst, was andere über sie denken).

Abb. 4 Psychodynamik des Traumas bei Frau Y. Erklärung im Text.

Die Patientin wuchs als Einzelkind bei ihren Eltern auf. Der Vater war Alkoholiker, sie erlebte häufig Streit und wurde geschlagen. Auch in der Schule war Frau Y „Prügelknabe” und „Sündenbock”, häufig gehänselt und geprügelt. Wenn ihr Vater oder Mitschüler sie verprügelten, habe sie alles „still erduldet” und sich „innerlich ausgeklinkt”. Danach, wenn sie allein war, weinte sie. Mit der Zeit habe sich in ihr eine solche Wut aufgestaut, dass sie begann, sich zu wehren. Sie habe dann nicht mehr aufhören können zurückzuschlagen, „nichts mehr mitgekriegt” und einmal einen Mitschüler krankenhausreif geschlagen.

Ihre Aggressivität macht Frau Y Angst, und sie versucht, Konfrontationen aus dem Weg zu gehen, um ihre Wut zu kontrollieren.

Mit 14 Jahren hatte sie ihren ersten Freund. Die Eltern waren gegen die Beziehung, und haben sie nach einem Jahr unterbunden. An dieser Beziehung habe sie „lange gehangen”, da sie bei ihrem Freund Geborgenheit und Zugehörigkeit gefunden hatte. Zu Hause verspürte sie hingegen das Gefühl „da will dich eigentlich keiner, du bist für alle nur ¿ne Belastung”. Nach der durch die Eltern veranlassten Trennung von diesem Freund begann die anorektiforme Essstörung. Mit 16 Jahren begannen die Unterleibsbeschwerden. In der Folgezeit wurden 15 Operationen durchgeführt aufgrund von rezidivierenden Zysten und Verwachsungen in der Gebärmutter. Mit 20 Jahren wurde der Patientin ein Eierstock entfernt.

Als die Patientin 15 Jahre alt war, trennten sich ihre Eltern. Mit 16 Jahren wurde sie für ein halbes Jahr vom Vater gegen ihren Willen in eine Pflegefamilie gebracht, dann kam sie zurück zur Mutter. Mit 19 Jahren findet sie einen neuen Freund, mit dem sie zusammenzieht. Der begann zu trinken und wurde gewalttätig. Vom 20. bis 21. Lebensjahr zwingt er Frau Y mehrfach zu Geschlechtsverkehr, bei Gegenwehr reagiert er mit Schlägen und Vergewaltigung. Nach dem Akt fühlte sich Frau Y „total eklig” und duschte sich stundenlang, und bis heute besteht ein, wenn auch milderer, Waschzwang. Sie wird zunehmend nervös, zittrig und schreckhaft. Mit Hilfe von Freunden und der Mutter trennt sich Frau Y von ihrem Freund. Im folgenden halben Jahr ist sie konfrontiert mit Drohanrufen des Freundes und Versuchen, in ihre Wohnung einzudringen.

Frau Y hatte ein Jahr lang Alpträume, in denen sie von ihrem Ex-Freund bedroht wird und aus denen sie schweißgebadet erwacht. Tagsüber erlebt sie die Bedrohung durch den früheren Freund in Form von flash-backs. Nachts kann sie jetzt nicht mehr allein sein, aus Angst, der Ex-Freund könne in ihre Wohnung kommen. Wenn sie ins Bad geht, müsse sie ständig kontrollieren, ob abgeschlossen sei, sie habe eine regelrechte „Kontrollsucht”. Die Kontrollsucht und Angst vor dem Alleinsein hat sie bis zur Aufnahme in die Klinik.

Ein Arbeitskollege unterstützte sie in dieser Zeit und wird ein Jahr später ihr Ehemann. Sexualität sei aber seit den Übergriffen des Ex-Freundes schwierig gewesen. Sie habe versucht, körperliche Nähe, die sie kaum ertragen konnte, zu vermeiden. Wenn es zu Geschlechtsverkehr kam, habe sie sich, wie schon während der Übergriffe durch den Ex-Freund, „aus der Besucherperspektive” in einem „Außerhalb-Erlebnis” mit ihrem Mann im Bett liegen sehen. Sie habe nichts gespürt.

25-jährig attackiert Frau Y ihren Ehemann mit einer Gabel, die sie ihm in den Oberarm rammt, da sie sich von ihm bedroht fühlte, als er mit einer Bratpfanne auf sie zukam. In dem Moment habe sie nichts mehr gemerkt und sei erst wieder zu sich gekommen, als sie ihren Mann sah, wie er die Gabel aus dem blutenden Arm zog. Das habe ihr danach furchtbar leid getan. In der Folge sei sie noch vorsichtiger geworden, um nicht die Kontrolle über ihre Wut zu verlieren. Potentiellen Konflikten geht sie aus dem Weg.

Einige Zeit später trennt sich das Paar aufgrund zunehmender Konflikte wegen der Frage eigener Kinder. Denn laut Aussage der Ärzte kann Frau Y möglicherweise keine Kinder bekommen. Sie fürchtet sich vor einer neuen Beziehung zu einem Mann, da dieser von ihren vielen Operationsnarben am Unterleib abgestoßen sein könnte.

26-jährig stirbt eine um 20 Jahre ältere mütterliche Freundin an Asthma und Frau Y hätte sich am liebsten auch umgebracht, als sie davon erfuhr.

Wenn man diese Fallbeschreibung unter dem Blickwinkel der Traumadynamik betrachtet, so lässt sich folgendes feststellen: Angesichts der von klein an bestehenden Belastungen entwickelte Frau Y ein TKS von Aggressionskontrolle und der Vermeidung von Konfrontationen. Es entstand das Selbstbild eines „Sündenbockes”, der alle belastet und an allem schuld ist und dementsprechend die Prügel verdient hat. In den konkreten traumatischen Gewaltsituationen diente die peritraumatische Dissoziation als unmittelbarer Schutz.

Das Sündenbock-Verhalten besteht aber nicht durchgängig. Immer wieder erleidet Frau Y Impulsdurchbrüche - gespeist aus der unbändigen Wut, die in den Situationen von Gewalterfahrung und Erniedrigung entstand (TS). Während dieser Durchbrüche dienen wiederum dissoziative Fähigkeiten dazu, diesen überwältigenden Erlebniszustand vom restlichen Bewusstsein abzuspalten („nichts mehr merken”). Das Gleichgewicht von TS und TKS bleibt bis zu der von den Eltern herbeigeführten Trennung vom Freund, als Frau Y 15 Jahre alt war, erhalten. Als diese Beziehung, die wahrscheinlich korrektive Züge aufweist, zu Ende geht und bald darauf noch die Ehe der Eltern zerbricht, übernehmen die psychosomatischen Störungen eine zusätzliche Funktion im Sinne des MKA. Die anorektischen Störungen lassen sich mit der Selbstablehnung und -beschuldigung aus der ätiologischen Komponente des TKS sowie mit seiner präventiven Komponente in Verbindung bringen: Sich klein und unscheinbar machen, um einer Reproduktion des TS vorzubeugen, in seiner passiven wie aktiven Form.

20-jährig erleidet Frau Y weitere Traumatisierungen durch den zweiten Freund, auf die sie im Verlauf des ersten Jahres mit klassischen PTBS-Symptomen reagiert: Vermeidung von körperlicher Nähe und Sexualität, intrusives Erleben, erhöhte Schreckhaftigkeit und ein Waschzwang, der die erlebten Scham- und Ekelgefühle in ein minimales kontrolliertes Ausdrucksfeld verwandelt. Diese zweite traumatische Episode führt also zu einer eigenen Schicht der Symptombildung im Sinne der von Keilson (1979) beschriebenen „sequentiellen Traumatisierung”, worin verschiedene Symptomschichten einander überlagern.

Die PTBS-Symptomatik verringert sich in ihrer Intensität während der weiteren Entwicklung. Im Zusammenleben mit einem weniger aggressiven, ursprünglich sogar unterstützenden Ehepartner steigt dynamisch jedoch die Gefahr aggressiver Impulsdurchbrüche, worin sich das TS ( = die traumatisch unterbrochene „fight-Reaktion”) in der aktiven Variante wiederholt. Letzteres wird besonders bedrohlich durch den persönlichkeitstypischen dissoziativen Kontrollstil und gipfelt darin, dass die Patientin beim Abklingen ihres dissoziativen Ausnahmezustands ihren Mann die Gabel aus seinem Arm ziehen sieht, was wiederum die selbstanklagende und -erniedrigende Komponente im TKS zirkulär verstärkt. In einen Teufelskreis führen auch die psychosomatischen Symptome und zahlreichen Unterleibsoperationen hinein. Sie erhöhen die Zweifel an Fertilität und weiblicher Attraktivität der Patientin und bestätigen damit letztlich wiederum ihr Selbstbild als „Sündenbock” in Familie und Schule.

Auf der anderen Seite ermöglicht die Erkrankung, die einen unattraktiven, von Narben entstellten, weiblichen Körper mit sich bringt, Schutz vor ängstigender Sexualität. Auch die Essstörung führt zu einem mageren, asexuellen Körper. Als die ältere Freundin stirbt (eine wichtige protektive Beziehung), wird das labile Gleichgewicht zwischen TS und TKS endgültig gestört. Auf dieses weitere Ereignis reagiert Frau Y mit Selbstzerstörungswünschen. Die Traumabewältigung auf

Die Gegenprobe: Wurden die Symptome aus der Psychodynamik korrekt abgeleitet?

Die Modellannahme, dass die Symptome sich als Kompromissbildung von TS und TKS entziffern lassen, ermöglicht die Gegenprobe, ob und wieweit die Symptome aus dem „Kräfteparallelogramm” heraus verständlich werden. Gleichzeitig muss der Symptomwandel im lebensgeschichtlichen „traumatischen Prozess” erklärt werden können. Dieser „Gegencheck” stellt sich im Beispiel folgendermaßen dar.

Die Symptomatik oder - modellbezogen - das minimale kontrollierte Handlungs- und/oder Ausdrucksfeld (MKH/A) ist im Diagramm mit „aggressive Ausbrüche, PTBS, zeitweise Suizidalität sowie psychosomatische Störungen (Essstörung und Unterleibsschmerzen)” angegeben. Einige dieser Symptome, wie vor allem die aggressiven Ausbrüche, stabilisieren zwar nach innen hin, haben aber in der Außenwirkung einen destabilisierenden Effekt. Auch die traumapräventiven Bemühungen der Patientin, sich in Zukunft noch mehr zu fügen, klein zu machen und Wut zu kontrollieren sowie zu dissoziieren, erweisen sich längerfristig als dysfunktional, sobald nämlich das ursprünglich traumatisierende familiäre Umfeld verlassen wird und neue Kontakte aufgebaut werden müssen. Wenn es ihr gelänge, ihre angeblich zu geringe Aggressionskontrolle zu verbessern, ohne dadurch schwach zu werden, könnte sie sich eine dauerhafte Besserung vorstellen („reparative” oder therapeutische Komponente des TKS). Gleichzeitig machte sie sich Vorwürfe, sich nicht genügend gefügt zu haben und eben der „Sündenbock” zu sein. Sie hätte sich aus ihrer Sicht noch mehr fügen müssen und ihre Rolle als Sündenbock annehmen müssen („ätiologische” Komponente des TKS). Das TS mit der Formulierung „Mörderische Wut vs. Unfähigkeit, sich zu wehren” enthält die in den traumatischen Situationen entstandenen sensorischen Fragmente und unterbrochenen Handlungsansätze, welche die Grundlage der Symptome wurden.

In diesem Sinne können sämtliche Symptome - aggressive Ausbrüche, das PTBS, zeitweilige Suizidalität, aber auch die psychosomatischen Symptome - als Kompromissbildung zwischen TS und TKS verstanden werden. Sie dominieren im zeitlichen Verlauf jeweils nach Labilisierungsgrad der Abwehrseite bzw. entsprechend der Stimulation des TS, wie zum Beispiel beim körperlichen Angriff auf den Ehemann.

Im Längsschnitt der Lebensgeschichte überlagern sich zwar die traumatischen Episoden teilweise in diskontinuierlicher Weise, weisen aber auch eine nicht unerhebliche Kontinuität auf. So wiederholt sich die Beziehung zu den männlichen Lebenspartnern, vor allem geprägt durch das Traumaschema aus der Vaterbeziehung, wenn auch in unterschiedlichen Reproduktionsmustern. Die Mutter scheint eine eher hilfreiche, bis zu einem gewissen Grad vielleicht korrektive Funktion wahrgenommen zu haben, lebensgeschichtlich ergänzt und unterstützt durch die „mütterliche Freundin”, nach deren Tod die Patientin eigenen Todesphantasien entwickelte.

Psychodynamik des Traumas als Grundlage für die traumaadaptierte psychodynamische und analytische Psychotherapie

Therapeutische Ansätze schließen sich auch bei chronifizierten psychotraumatischen Störungen an das traumakompensatorische Schema an, um dessen Korrektur und Differenzierung zu ermöglichen. Durch Stärkung des TKS wird dann schrittweise die kontrollierte Reproduktion des TSs möglich, und die traumatische Erfahrung kann durchgearbeitet werden (vgl. die Varianten der Mehrdimensionalen Psychodynamischen Traumatherapie, MPTT, für den mittel- und langfristigen traumatischen Prozess), [12]

Beim Wechsel vom Neurose- zum Trauma-Pardigma müssen auch die therapeutischen Regeln der tiefenpsychologisch fundierten und analytischen Psychotherapie kritisch überprüft werden. Mit der MPTT liegt ein traumaadaptiertes Manual vor, das in einem relevanten Ausmaß auf eine Basis empirischer Evidenz verweisen kann (S. 188 ff.), [12]. Die bisher für die psychodynamische Psychotherapie validierten Manuale von Luborsky sowie Strupp & Binder ermangeln der erforderlichen Adaptation für die psychotraumatische Ätiopathogenese [1] [2] [17].

Die wichtigsten technischen Regeln für die psychodynamische Traumatherapie ergeben sich aus dem Unterschied zwischen Trauma und Neurose, nämlich aus der jeweils unterschiedlichen Intensität und Qualität des Umwelteinflusses. Entsprechend beginnt die Traumatherapie mit einer längeren Stabilisierungsphase, um eine relative Kontrolle über die Symptome des PTBS zu erreichen. Die bewährten technischen Parameter der psychodynamischen und psychoanalytischen Psychotherapie, wie Abstinenzhaltung, freie Assoziation und diverse Interventionsregeln müssen dieser veränderten Zielsetzung angepasst werden. In der vom Neurose-Paradigma her vertrauten Phase des „Durcharbeitens” sind ebenfalls veränderte technische Regeln zu beachten. Kontraindiziert ist zum Beispiel die von Luborsky (a. a. O.) empfohlene Technik einer Bearbeitung des „ZBKT” in der Übertragung. Einer der Gründe liegt natürlich darin, dass sich die Traumadynamik von der Wunsch-Abwehr-Dynamik inhaltlich unterscheidet. Ein weiterer besteht in der erwähnten unterschiedlichen hirnphysiologischen Informationsverarbeitung jeweils bei Neurose und Trauma. Die „Durchschlagskraft”, mit der sich das Taumaschema reproduziert, durchbricht das traditionelle Arbeitsbündnis und führt nicht zu einer „Übertragungsneurose”, die durch Übertragungsdeutungen aufgelöst werden könnte. Eher könnte man von einer „Übertragungspsychose” sprechen, wenn sich die traumatische Erfahrung ungemildert in der therapeutischen Beziehung wiederholt. Diese aber hat keine therapeutische Auswirkung, sondern führt zur Retraumatisierung des Patienten.

Literatur

• 1 Luborsky (1984) L. Principles of psychoanalytic psychotherapy. A manual for supportive-expressive treatment. Basic Books, New York. Springer Berlin; Einführung in die analytische Psychotherapie 1988
• 2 Luborsky (1988) L. Der zentrale Beziehungskonflikt, Manual zur Auswertung von Verbatimtranskripten psychoanalytischer Therapie. Deutsche Fassung. Luborsky L., Kächele H PSZ-Verlag Ulm; Der zentrale Beziehungskonflikt 22-58
• 3 Freud (1926) S. Hemmung, Symptom und Angst. GW Bd 2: 227
• 4 Freud (1914) S. Weitere Ratschläge zur Technik der Psychoanalyse II. Erinnern, Wiederholen und Durcharbeiten. GW Bd 10: 125
• 5 Kiesler D J. Some myths of pschotherapy research and the search for a paradigm.  Psycholog Bull. 1966;  65 110-136
• 6 Kiesler D J. Resarch Classic: „Some myths of pschotherapy research and the search for a paradigm” revisited.  Psychotherapy Research. 1995;  5 91-101
• 7 Fischer (2001) G. Psychoanalytische Perspektiven in der Behandlung schwerer akuter Traumatisierung. Forschungsergebnisse und Praxisempfehlungen aus dem Kölner Opferhilfe Modellprojekt. Bohleber, W., Drews, S. (2001) Klett-Cotta Stuttgart; Die Gegenwart der Psychoanalyse - die Psychoanlyse der Gegenwart 435-449
• 8 Fischer G, Riedesser (1998) P. Lehrbuch der Psychotraumatologie. Reinhardt München;
• 9 Nijenhuis E R, Vanderlinden J, Spinhoven P h. Animal defensive reaction as a model for trauma-induced dissociative reactions.  J Trauma Stress. 1998;  11 243-260
• 10 Horowitz (1979) M. States of mind. Plenum New York;
• 11 Horowitz (1988) M. Introduction to psychodynamics. A new synthesis. Basic Books, New
• 12 Fischer (2000a) G. Mehrdimensionale Psychodynamische Traumatherapie MPTT. Asanger Heidelberg;
• 13 Fischer (2000b) G. Verlag Deutsches Institut für Psychotraumatologie (DIPT). KÖDOPS Kölner Dokumentationssystem für Psychotherapie und Traumabehandlung. Köln/ Much
• 14 Deneken (1999) F W. Psychische Struktur und Gehirn. Die Gestaltung subjektiver Wirklichkeiten. Schattauer Stuttgart;
• 15 Fischer (2000c) G. Neue Wege nach dem Trauma - Erste Hilfe bei schweren seelischen Belastungen. Vesalius Konstanz;
• 16 Nathan R, Fischer G. Psychosomatische Störungsbilder als Langzeitfolge des psychotraumatischen Belastungssyndroms (PTBS). Explorative Untersuchung und Modellentwicklung zur psychosomatischen Symptombildung.  Psychotraumatologie. 2001;  2 16 , www.thieme.de/psychotrauma
• 17 Strupp H H, Binder (1984) J L. Psychotheapy in a new key: A guide to time-limited dynamic psychotherapy. Basic Books New York; Dt.:(1991) Kurzpsychotherapie. Klett, Stuttgart

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