Download PDF
Viszeralchirurgie 2002; 37(1): 6-11
DOI: 10.1055/s-2002-20317
Originalarbeit
© Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

Die totale mesorektale Exzision beim Rektumkarzinom - das Dissektionsprinzip ohne kontrollierte Daten

Total mesorectal excision in rectal cancer - a dissection policy without
controlled dataH.-P.  Bruch, O.  Schwandner
  • 1Klinik für Chirurgie, Universitätsklinikum Lübeck (Direktor: Prof. Dr. med. H.-P. Bruch)
Further Information

Publication History

Publication Date:
26 February 2002 (online)

    Permissions and Reprints

Zusammenfassung

Die totale mesorektale Exzision (TME) hat in den letzten Jahren die chirurgische Therapie des Rektumkarzinoms, bei dem die Prognose durch die Lokalrezidivrate und die Inzidenz von Fernmetastasen bestimmt wird, revolutioniert. Durch die TME konnten die Lokalrezidivraten nach kurativer Rektumresektion zuverlässig auf unter 10 % gesenkt werden. Wird bei der Resektion in dem Raum, der zwischen viszeraler und parietaler Beckenfaszie liegt, präparariert und das Mesorektum komplett entfernt, kommt es bei zuverlässiger Lymphadenektomie zu keiner Affektion der autonomen Innervation, somit können Kontinenz- und Sexualfunktion weitestgehend erhalten bleiben. Rektumkarzinome im mittleren und unteren Drittel bedingen eine TME bis zum muskulären Beckenboden, während bei Karzinomen des oberen Rektums und rektosigmoidalen Übergangs eine partielle Mesorektumentfernung bis mindestens 5 cm distal des Tumors genügt. Der Entfernung eines intakten TME-Präparats und der pathologischen Untersuchung des lateralen Resektionsrands kommen entscheidende Bedeutung zu. Eine zusätzliche pelvine Lymphadenektomie führt bei erhöhter Morbidität zu keinem weiteren Überlebensvorteil. Da eine Tumorausbreitung nach distal selten und kurzstreckig ist, genügt ein distaler Sicherheitsabstand von 1 - 2 cm, um kontinenzerhaltend zu resezieren, ohne eine Prognoseverschlechterung in Kauf zu nehmen. Obwohl das Konzept der TME bisher in keiner prospektiv-randomisierten Studie überprüft wurde, sind die Ergebnisse der TME überzeugend und stellen das Dissektionsprinzip der Wahl bei Rektumkarzinomen der unteren zwei Drittel dar.

Abstract

Total mesorectal excision (TME) has gained a revolutionary impact on the surgical therapy of rectal cancer within the last years. Locoregional recurrence and distant metastases are the determinants of prognosis in rectal cancer. With the introduction of TME local recurrence rates have been reliably decreased below 10 % after curative resection. Surgical dissection along the connective tissue space between rectal and parietal pelvic fascia with complete mesorectal excision results in reliable excision of all relevant lymphatic pathways with preservation of continence and sexual function. Total mesorectal excision has to be performed in carcinomas of the middle and lower third of the rectum, while for tumors of the upper rectum or rectosigmoidal junction mesorectal excision has to proceed at least 5 cm distal to the primary tumor. Both removal of complete TME specimen and careful pathologic examination of the circumferential resection margin have decisive significance. An additional pelvic lymphadenenctomy with the potential risk of increased morbidity does not improve prognosis. As a spread of tumor distally along the bowel wall rarely exceeds a few centimeters, a distal resection margin of 1 - 2 cm is oncologically sufficient in sphincter-saving procedures without compromising prognosis. Taken together, the convincing results of TME provide a rationale for using TME as dissection policy of choice to resect rectal cancers in the distal two-thirds of the rectum, despite the absence of direct evidence from prospective randomized trials.


Schlüsselwörter

Totale mesorektale Exzision - TME - Rektumkarzinom - Lymphadenektomie - Lokalrezidiv - Überleben

Key words

Total mesorectal excision - TME - Rectal cancer - Lymphadenectomy - Local recurrence - Survival

Literatur

  • 1 Stelzner F. Die gegenwärtige Beurteilung der Rektumresektion und Rektumamputation beim Mastdarmkrebs.  Bruns Beitr. 1962;  204 41
    PubMedGoogle Scholar
  • 2 Heald R J, Husband E M, Ryall R DH. The mesorectum in rectal cancer surgery - the clue to pelvic recurrence?.  Br J Surg. 1982;  69 613-616
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 3 Hermanek P, Wiebelt H, Riedl S, Staimmer D, Hermanek P. Long-term results of surgical therapy of colon cancer. Results of the Colorectal Cancer Study Group.  Chirurg. 1994;  65 287-297
    PubMedGoogle Scholar
  • 4 Stelzner F. Die Begründung, die Technik und die Ergebnisse der knappen transanoabdominalen Kontinenzresektion.  Langenbecks Arch Chir. 1989;  374 303-314
    PubMedGoogle Scholar
  • 5 Turnbull R B, Kyle K, Watson F R, Spratt J. Cancer of the colon: the influence of the no-touch isolation technic on survival rates.  Ann Surg. 1967;  166 420-427
    PubMedGoogle Scholar
  • 6 Wiggers T, Jeekel J, Arends J W, Brinkhorst A P, Kluck H M, Luyk C I, et al. No-touch isolation technique in colon cancer: a controlled prospective trial.  Br J Surg. 1988;  75 409-415
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 7 Grinnell R S. Results of ligation of the inferior mesenteric artery at the aorta in resections of carcinoma of the descending and sigmoid colon and rectum.  Surg Gynecol Obstet. 1965;  120 1031-1036
    PubMedGoogle Scholar
  • 8 Rosi P A, Cahill W J, Carey J. A ten-year study of hemicolectomy in the treatment of carcinoma of the left half of the colon.  Surg Gynecol Obstet. 1962;  114 15-19
    PubMedGoogle Scholar
  • 9 Pezim M E, Nicholls R J. Survival after high or low ligation of the inferior mesenteric artery during curative surgery for rectal cancer.  Ann Surg. 1984;  200 729-733
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 10 Surtees P, Ritchie J K, Phillips R KS. High versus low ligation of the inferior mesenteric artery in rectal cancer.  Br J Surg. 1990;  77 618-621
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 11 Adachi Y, Imomata M, Miyazaki N, Sato K, Shiraishi N, Kitano S. Distribution of lymph node metastasis and level of inferior mesenteric artery ligation in colorectal cancer.  J Clin Gastroenterol. 1998;  26 179-182
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 12 Moerschel M, Heintz A, Dienes H P, Junginger T. Lymphknotendissektion, Stadienverschiebung und perioperatives Risiko beim Rektumkarzinom.  Chirurg. 1996;  67 915-920
    PubMedGoogle Scholar
  • 13 Maurer C A, Renzulli P, Meyer J D, Büchler M W. Rektumkarzinom. Optimierung durch partielle oder totale Mesorektumentfernung.  Zentralbl Chir. 1999;  124 428-435
    PubMedGoogle Scholar
  • 14 Quirke P, Durdey P, Dixon M F, Williams N S. Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical resection. Histopathological study of lateral tumour spread and surgical excision.  Lancet. 1986;  336 996-998
    PubMedGoogle Scholar
  • 15 Reynolds J V, Joyce W P, Dolan J, Sheahan K, Hyland J M. Pathological evidence in support of total mesorectal excision in the management of rectal cancer.  Br J Surg. 1996;  83 1112-1115
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 16 Adam I J, Mohamdee M O, Martin I G, et al. Role of circumferential margin involvement in the local recurrence of rectal cancer.  Lancet. 1994;  344 707-711
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 17 De Haas-Kock D FM, Baeten C GMI, Jager J J, Langendijk J A, Schouten L J, Volovics A, Arends J W. Prognostic significance of radial margins of clearance in rectal cancer.  Br J Surg. 1996;  83 781-785
    PubMedGoogle Scholar
  • 18 Hall N R, Finan P J, Al-Jaberi T, Tsang C S, Brown S R, Dixon M F, Quirke P. Circumferential margin involvement after mesorectal excision of rectal cancer with curative intent: predictor of survival but not local recurrence?.  Dis Colon Rectum. 1998;  41 979-983
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 19 Scott N, Jackson P, Al-Jaberi T, Dixon M F, Quirke P, Finan P J. Total mesorectal excision and local recurrence: a study of tumour spread in the mesorectum distal to rectal cancer.  Br J Surg. 1995;  82 1031-1033
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 20 Hida J, Yasutomi M, Fujimoto K, Maruyama T, Okuno K, Shindo K. Does lateral lymph node dissection improve survival in rectal carcinoma? Examination of node metastases by the clearing method.  J Am Coll Surg. 1997;  184 475-480
    PubMedGoogle Scholar
  • 21 Lopez-Kostner F, Lavery I C, Hool G R, Rybicki L A, Fazio V W. Total mesorectal excision is not necessary for cancers of the upper rectum.  Surgery. 1998;  124 612-618
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 22 Aitken R J. Mesorectal excision for rectal cancer.  Br J Surg. 1996;  82 214-216
    PubMedGoogle Scholar
  • 23 Shirouzu K, Isomoto H, Kakegawa T. Distal spread of rectal cancer and optimal distal margin of resection for sphincter-preserving surgery.  Cancer. 1995;  76 388-392
    PubMedGoogle Scholar
  • 24 Hojo K. Anastomotic recurrence after sphincter-saving resection for rectal cancer.  Dis Colon Rectum. 1986;  29 11-14
    PubMedGoogle Scholar
  • 25 Sidoni A, Bufalari A, Alberti P F. Distal intramural spread in colorectal cancer: a reappraisal of the extent of distal clearance in fifty cases.  Tumori. 1991;  77 514-517
    PubMedGoogle Scholar
  • 26 Dworak O. Staging und Metastasenstraßen unter besonderer Berücksichtigung des Mesorektums. In: Büchler MW, Heald RJ, Maurer CA, Ulrich B (Hrsg) Rektumkarzinom: Das Konzept der totalen mesorektalen Exzision. Basel; Karger 1998: 27-32
    Google Scholar
  • 27 Pollett W G, Nicholls R J. The relationship between the extent of distal clearance and survival and local recurrence rates after curative anterior resection for carcinoma of the rectum.  Ann Surg. 1983;  198 159-163
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 28 Vernava A M, Moran M. A prospective evaluation of distal margins in carcinoma of the rectum.  Surg Gynecol Obstet. 1992;  175 333-336
    PubMedGoogle Scholar
  • 29 Sughihara K, Moriya Y, Akasu T, Fujita S. Pelvic autonomic nerve preservation for patients with rectal carcinoma. Oncologic and functional outcome.  Cancer. 1996;  78 1871-1880
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 30 Moreira L F, Hizuta A, Iwagaki H, Tanaka N, Orita K. Lateral lymph node dissection for rectal carcinoma below the peritoneal reflection.  Br J Surg. 1994;  81 293-296
    PubMedGoogle Scholar
  • 31 Yasutomi M. Advances in rectal cancer surgery in Japan.  Dis Colon Rectum. 1997;  40 S 74-S 79
    PubMedGoogle Scholar
  • 32 Enker W E, Laffer U T. Standardisierte Operationen gewährleisten optimale Therapie beim Rektumkarzinom. In: Büchler MW, Heald RJ, Maurer CA, Ulrich B (Hrsg) Rektumkarzinom: Das Konzept der totalen mesorektalen Exzision. Basel; Karger 1998: 112-121
    Google Scholar
  • 33 Bruch H P, Schwandner O, Schiedeck T HK, Roblick U J. Actual standards and controversies on operative technique and lymph-node dissection in colorectal cancer.  Langenbeck's Arch Surg. 1999;  384 167-175
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 34 Mc Farlane J K, Ryall R D, Heald R J. Mesorectal excision for rectal cancer.  Lancet. 1993;  341 457-460
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 35 Enker W E, Thaler H AT, Cranor M L, Polyak T. Total mesorectal excision in the operative treatment of carcinoma of the rectum.  J Am Coll Surg. 1995;  181 335-346
    PubMedGoogle Scholar
  • 36 Bjerkeset T, Edna T H. Rectal cancer: The influence of type of operation on local recurrence and survival.  Eur J Surg. 1996;  162 643-648
    PubMedGoogle Scholar
  • 37 Bruch H P, Schwandner O. Chirurgische Therapie des Rektumkarzinoms: Standard und totale mesorektale Exzision. In: Büchler MW, Heald RJ, Maurer CA, Ulrich B (Hrsg) Rektumkarzinom: Das Konzept der totalen mesorektalen Exzision. Basel; Karger 1998: 104-111
    Google Scholar
  • 38 Nicholls R J, Hall C. Treatment of non-disseminated cancer of the lower retum.  Br J Surg. 1996;  83 15-18
    PubMedGoogle Scholar
  • 39 Hainsworth P J, Egan M J, Cunliffe W J. Evaluation of a policy of total mesorectal excision for rectal and rectosigmoid cancers.  Br J Surg. 1997;  84 652-656
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 40 Hohenberger W, Schick C H, Göhl J. Mesorectal lymph node dissection: is it beneficial?.  Langenbecks Arch Surg. 1998;  383 402-408
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 41 McCall J L. Total mesorectal excision: evaluating the evidence.  Aust N Z J Surg. 1997;  67 599-602
    PubMedGoogle Scholar
  • 42 Schütz G, Aleksic M, Ulrich B. Rectal cancer surgery in a district general hospital: controlle follow-up study.  World J Surg. 1999;  23 509-513
    PubMedGoogle Scholar
  • 43 Wiig J N, Carlsen E, Soreide O. Mesorectal excision for rectal cancer: a view from Europe.  Semin Surg Oncol. 1998;  15 78-86
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 44 Heald R J, Moran B J, Ryall R D, Sexton R, MacFarlane J K. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978 - 1997.  Arch Surg. 1998;  133 894-899
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 45 Arenas R B, Fichera A, Mhoon D, Michelassi F. Total mesenteric excision in the surgical tratement of rectal cancer: a prospective study.  Arch Surg. 1998;  133 608-611
    PubMedGoogle Scholar
  • 46 Goldberg S M, Klas J V. Total mesorectal excision in the treatment of rectal cancer: a view from the USA.  Semin Surg Oncol. 1998;  15 87-90
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 47 Schiessel R, Karner-Hanusch J, Herbst F, Teleky B, Wunderlich M. Intersphincteric resection for low rectal tumours.  Br J Surg. 1994;  81 1376-1378
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 48 Schumpelick V, Braun J. Die intersphinctäre Rectumresektion mit radikaler Mesorectumexcision und coloanaler Anastomose.  Chirurg. 1996;  67 110-120
    PubMedGoogle Scholar
  • 49 Arbman G, Nilsson E, Hallböök O, Sjödahl R. Local recurrence following total mesorectal excision for rectal cancer.  Br J Surg. 1996;  83 375-379
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 50 Dahlberg M, Glimelius B, Pahlman L. Changing strategy for rectal cancer is associated with improved outcome.  Br J Surg. 1999;  86 379-384
    CrossrefPubMedGoogle Scholar

Prof. Dr. med. H.-P. Bruch

Klinik für Chirurgie, Universitätsklinikum Lübeck

Ratzeburger Allee 160


23538 Lübeck

Phone: + 49-451-500-2000

Fax: + 49-451-500-2069

Email: bruch@medinf.mu-luebeck.de