Ergebnisse der Tympanoplastik Typ III mit autogenem Amboss sowie Ionomerzement- und Titanimplantaten

Zusammenfassung

Hintergrund: Weitgehend standardisierte Operationstechniken erlauben es, z. B. mit modernen alloplastischen Materialien defekte Gehörknöchelchenketten zuverlässig zu rekonstruieren und die Resultate miteinander zu vergleichen. Eine prospektive Erfassung und Bewertung relevanter intra- und postoperativer Befunde kann bei der Auswahl des zu verwendenden biokompatiblen und biostabilen Knochenersatzmaterials hilfreich sein.

Methoden: Bei 354 Mittelohren (332 Patienten) wurde die defekte Gehörknöchelchenkette mit dem autogenen Amboss (n = 83), Ionomerzement- (n = 100) und Titanimplantaten (n = 171) prothetisch versorgt. Die ohrmikroskopischen Befunde sowie die Mittelohrfunktion wurden durchschnittlich 1,5 Jahre kontrolliert (Min. 3 Monate, Max. 6 Jahre). Die Ergebnisse wurden im modifizierten „Würzburger Ohrbogen” und einem patienteneigenen „Ohrnachsorgebuch” dokumentiert.

Ergebnisse: Beim Ambossersatz ließ sich die Schallleitungskomponente im Hauptsprachbereich um bis zu 15 dB verbessern, so dass die durchschnittliche Restschallleitung z. T. unter 10 dB sank. Ionomerzement- und Titanprothesen heilten gleich gut ein, wobei die Protrusionsneigung bei Ionomerzementimplantaten (n = 3) und die Extrusion (durchschnittlich kürzere Nachbeobachtungszeit) von Titanprothesen (n = 2) auffiel. Bei den Partialprothesen (PORP) hatte sich die Luftleitungs-Knochenleitungskomponente bei Ionomerzementprothesen um 10 dB, bei Titanimplantaten um mehr als 10 dB verbessern lassen. Die Restschallleitung war bei der Titan PORP (10 -15 dB) geringer als bei der Ionomerzement PORP. Die Knochenleitungs-Luftleitungsdifferenz ließ sich mit der Titantotalprothese (TORP) zwischen 10 und 35 dB, mit der Ionomerzement TORP um 15 - 20 dB vermindern. Die Restschallleitung im Hauptsprachbereich war bei der Titan TORP mit weniger als 15 dB geringfügig günstiger als bei der Ionomerzement TORP. Der häufigste Grund für Revisionen (n = 50) war neben Rezidivcholesteatom (n = 9) und Adhäsivprozess (n = 8) die Dislokation der alloplastischen Prothesen (n = 8) sowie ein geplanter „second look” in 14 Fällen.

Schlussfolgerungen: Autogene Ossikel sind nach wie vor als Goldstandard bei der Wiederherstellung von Ambossdefekten zu werten, auch wenn sich langfristig die Schallübertragung durch Resorptionsprozesse verschlechtern kann. Bei vergleichbarer Mittelohrkompatibilität von Zement- und Titanimplantaten scheinen letztere funktionell geringfügig bessere Resultate zu ergeben.

Abstract

Background: A defective ossicular chain can reliably be reconstructed with standardized techniques using e. g. modern alloplastic materials. The comparison of clinical and functional results have proved its worth. Prospective clinical trial as well as collecting and evaluating relevant intraoperative and postoperative findings may be helpful to find the appropriate bone substitute in each case when rebuilding middle ear structures.

Method: In 354 middle ears (332 patients) the defective or destroyed ossicular chain was rebuilt with the carefully trimmed autogenous incus (n = 83), with ionomer-cement implants (n = 100) and with titanium prostheses (n = 171). The follow-up of the earmicroscopic findings and middle ear function extended over a period of 1.5 years postoperatively on an average (min. 3 months, max. 6 years). The modified otologic record form named „Würzburger Ohrbogen” was used for preoperative and operative data, the „Ohrnachsorgebuch” for the postoperative follow-up.

Results: Using incus the air bone gap was improved up to 15 dB in the main speech area. Thus the average remaining conduction deficit was less than 10 dB. The „taking” of ionomer based cement prostheses and titanium prostheses was equally good. The cement implants showed a tendency to protrusion (n = 3), 2 titanium implants were extruded. The air bone gap decreased about 10 to 35 dB using titanium total prosthesis and about 15 to 20 dB using ionomer-cement total prosthesis. The remaining air bone gap with titanium implants was slightly less than with the ionomer-cement PORP (10-15 dB). The air bone gap using the titanium TORP was diminished in a reach of 10 to 35 dB, with the ionomer cement prosthesis between 15 to 20 dB. The remaining gap in the main speech area was slightly favorable to titanium (less than 15 dB) compared with the ionomer-cement TORP. Comparing higher frequencies the air bone gap of titanium was recognizable due to its light weight, but less impressive than expected. Revision surgery (n = 50) has to be performed by reason of cholesteatoma (n = 9), adhesive process (n = 8), dislocation of alloplastic prostheses (n = 8) and because of proposed „second look” (n = 14).

Conclusions: Compared with other materials autogenous implants used for reconstruction of the incus have proved their value, however a deterioration of the sound transmission may develop in the long run. The middle ear compatibility of ionomer-cement implants is similar to titanium implants. The functional results of the titanium implants seem to be slightly superior.

Schlüsselwörter

Mittelohrchirurgie - Rekonstruktion - Autogener Amboss - Ionomerzement - Titan

Key words

Middle ear surgery - Reconstruction - Autogenous incus - Ionomer-cement - Titanium

Literatur

• 1 Baumann I, Diedrichs H W, Plinkert P K, Zenner H P. Autologes Gewebe bei Typ-I- und Typ-III-Tympanoplastikerstoperationen bei der chronischen Schleimhauteiterung.  HNO. 1997;  45 990-996
• 2 Hildmann H, Luckhaupt H, Schmelzer A. Die Verwendung von Knorpel in der Mittelohrchirurgie.  HNO. 1996;  44 597-603
• 3 Hildmann H, Karger B, Steinbach E. Ossikeltransplantation zur Rekonstruktion der Schallübertragung im Mittelohr.  Laryngo-Rhino-Otol. 1992;  71 5-10
• 4 Mann W, Hoffmann R. Tympanoplastik mit Ambossinterposition.  Laryngol Rhinol Otol. 1988;  67 31-33
• 5 Geyer G. Implantate in der Mittelohrchirurgie.  Eur Arch Oto-Rhino-Laryngol. 1992;  1 185-221
• 6 Geyer G. Materialien zur Rekonstruktion des Schallleitungsapparates.  HNO. 1999;  47 77-91
• 7 Geyer G, Helms J. Ionomerzementprothesen in der rekonstruktiven Mittelohrchirurgie.  HNO. 1997;  45 442-447
• 8 Meister H, Mickenhagen A, Walger M, Dück M, von Wedel H, Stennert E. Standardisierte Messungen der Schallübertragung verschiedener Mittelohrprothesen.  HNO. 2000;  48 204-208
• 9 Begall K, Zimmermann H. Rekonstruktion der Gehörknöchelchenkette mit Titan-Implantaten.  Laryngo-Rhino-Otol. 2000;  79 139-145
• 10 Müller J. Untersuchungen zum Bewegungsablauf von Trommelfell und Gehörknöchelchen im normalen und rekonstruierten Mittelohr. Habilitationsschrift. Würzburg; Universität 1998
• 11 Eitschberger E. Gefäßentwicklung in Ossikulatransplantaten und -implantaten.  Laryng Rhinol Otol. 1980;  59 238-243
• 12 Steinbach E. Vergleichende Untersuchungen an Gehörknöchelchen und Knochentransplantaten beim Kaninchen und Menschen. Habilitationsschrift. Tübingen; 1973
• 13 Kerr A G, Smyth G DL, Lang J, Brennan G P. The long-term fate of allografts and alloplasts in clinical otology. In: Veldmann JE, McCabe BF (Eds) Oto-Immunology. Amsterdam; Kugler Publ. 1987: 97-106
• 14 Lang J, Kerr A G, Smyth G DL. Transplanted ossicles after two decades.  J Laryngol Otol. 1989;  103 471-472
• 15 Geyer G. Glasionomerzement als Knochenersatzmaterial in der Ohrchirurgie. Pretoria; Babelegi 1992
• 16 Deutsche Gesellschaft für Metallkunde .Titan und Titanlegierungen. Fortbildungsseminar Erlangen, März 1989. 
• 17 Müller J, Schön F, Joa P, Freudensprung H, Geyer G. Würzburger Ohrdokumentationsbogen (Erhebungsbogen, Nachschaubogen). 1990
• 18 Geyer G. Materialien zur Trommelfellrekonstruktion.  HNO aktuell. 1993;  1 311-318
• 19 Geyer G, Helms J. Rekonstruktive Eingriffe (4. Sanierende und rekonstruktive Operationen an Gehörgang, Mittelohr und Felsenbein). In: Naumann HH (Zentralherausgeber), Helms J, Jahrsdoerfer RA (Hrsg) Kopf- und Hals-Chirurgie, Band 2: Ohr. Stuttgart; Thieme 1996: 110-129
• 20 Schwager K. Rasterelektronenmikroskopische Befunde an Titan-Mittelohrprothesen.  Laryngo-Rhino-Otol. 2000;  79 762-766
• 21 Koscielny S, Beleites E. Untersuchungen zum Einfluss von Biokeramiken auf biologische Leistungen von Mikroorganismen.  HNO. 2001;  49 367-371
• 22 Geyer G, Schott C, Schwarzkopf A. Zur Beeinflussung des Bakterienwachstums durch alloplastische Knochenersatzmaterialien.  HNO. 1999;  47 25-32
• 23 Stupp C H, Dalchow C, Grün D, Stupp H F, Wustrow J. Titan-Prothesen im Mittelohr.  Laryngo-Rhino-Otol. 1999;  78 299-303
• 24 Hoppe F, Peng J C, Geyer G. Ist die Verwendung autologer Gehörknöchelchen zur Kettenrekonstruktion bei Cholesteatom und chronischer Schleimhauteiterung zulässig?. In: Hagen R, Geyer G, Helms J (Hrsg) Knochenersatz in der Mittelohr-und Schädelbasischirurgie. Vol. 1. München; Sympomed 1996: 37-40
• 25 Jahnke K. (zit. nach), Dazert S, Helms J. Rekonstruktion des Schalleitungsapparates.  HNO. 1993;  41 25-26
• 26 Frese K A, Hoppe F. Morphologische Untersuchungen an autologen und homologen Ossikeln nach Langzeitimplantation.  Laryngo Rhino Otologie. 1996;  75 330-334
• 27 Farrior J B, Nichols S W. Long-term results using ossicular grafts.  Amer J Otol. 1996;  17 386-392
• 28 McElveen J T. Ossiculoplasty with polymaleinate ionomeric prostheses.  Otolaryngol Clin North Am. 1994;  27 777-784
• 29 Black B. Development of a new Torp/Porp.  J Otolaryngol Soc Austr. 1987;  6 58-59
• 30 Black B. Design and development of a contoured ossicular replacement prosthesis: clinical trials of 125 cases.  Am J Otol. 1990;  11 85-89
• 31 Müller J. Pers. Mitteilung. 1999
• 32 Fisch U. Tympanoplasty, mastoidectomy and stapes surgery. Stuttgart; Thieme 1994
• 33 Stupp C H, Stupp H F, Grün D. Gehörknöchelchenersatz mit Titanprothesen.  Laryngo-Rhino-Otol. 1996;  75 335-337
• 34 Schwager K. Titan als Gehörknöchelchenersatz. In vivo-Untersuchungen im Mittelohr des Kaninchens und Untersuchungen zur Proteinadsorption am Implantatmaterial. Habilitationsschrift. Würzburg; Universität 1998
• 35 Helms J. Pers. Mitteilung. Ohrmikroskopischer Kurs. Würzburg; 2001
• 36 Geyer G. Ionomerzement als Knochenersatzmaterial im Mittelohr des Kaninchens.  HNO. 1997;  45 222-226
• 37 Geyer G, Städtgen A, Schwager K, Jonck L. Ionomeric cement implants in the middle ear of the baboon (Papio ursinus) as a primate model.  Eur Arch Oto-Rhino-Laryngol. 1998;  225 402-409
• 38 Schwager K, Geyer G. Titanium and glass-ionomer cement as ossicular replacement materials: biocompatibility results after implantation in the rabbit.  ORL. 1998;  60 322-328
• 39 Gristina A G. Biomaterial-centered infection: microbial adhesion versus tissue integration.  Science. 1987;  237 1588-1595
• 40 Gristina A G, Costerton J W. Bacterial adherence to biomaterials and tissue. The significance of its role in clinical sepsis.  J Bone Joint Surg. 1985;  67 264-273
• 41 van Blitterswijk C A, Grote J J. Biological performance of ceramics during inflammation and infection.  Crit Rev Biocompatibility. 1989;  5 13-43
• 42 Schwager K. Epithelisierung von Titanprothesen im Mittelohr des Kaninchens. Modellvorstellungen zur Mukosaentwicklung.  Laryngo-Rhino-Otol. 1998;  77 38-42