Basaliome sind die häufigsten epithelialen Tumoren des Menschen mit üblicherweise nur lokalem Wachstum. Eine Metastasierung stellt eine Rarität dar [4]. Über die chirurgische Therapie der Basaliome hinaus stehen uns weitere Therapieoptionen zur Verfügung. Als therapeutische Alternative haben sich die Kryotherapie [8]
[11] und die photodynamische Therapie mit δ-Aminolaevulinsäure (ALA-PDT) etabliert [29]. Beide Therapieformen sind effektiv, verursachen jedoch leichte Schmerzen. Die ALA-PDT hat eine kürzere Heilungszeit und kosmetisch zufriedenstellendere Ergebnisse als die Kryotherapie, jedoch ist mehr als eine Behandlung nötig [27]. Ältere Methoden sind die Elektrokoagulation [28] und die Kürettage [21], die nur in Kombination mit der Mohs'schen Chirurgie oder anderen Formen der histologischen Absicherung empfohlen werden können [16]. Radiotherapie [7]
[18] bringt exzellente Ergebnisse, bleibt aber aufgrund möglicher sekundärer epithelialer Tumoren dem Einsatz bei älteren Patienten vorbehalten. Die Anwendung der Interferone bei Basaliomen ist limitiert durch grippeähnliche Nebenwirkungen, Anämie, Neutropenie oder Thrombozytopenie [12]
[24].
Ziel dieser drei Kasuisitken war es, das Ansprechen des Basalioms auf eine Zubereitung des 5-Fluorouracils in einem transdermalen System zu beobachten mit der Perspektive, ggf. in der Folge eine klinisch kontrollierte Studie aufzulegen. 5-Fluorouracil (5-FU) ist ein Pyrimidinderivat mit zytostatischer Wirkung. Als Antimetabolit des Uracils blockiert es die intrazelluläre Konversion von Nukleotiden bei der DNA-Synthese. So wird der Abschluss des Zellzyklus mit der DNA-Synthesephase der Zelle angehalten und dadurch die Zellproliferation verhindert. Als antineoplastischer Wirkstoff zur Therapie von Tumoren ist die Substanz seit langem bekannt für gastrointestinale, Mamma- und Blasen-Tumoren und Tumoren des Hals- und Nackenraumes [3]
[9]. Zugelassen ist eine Creme zur Therapie der aktinischen Keratose und des Morbus Bowen [10] und eine Lösung zur Warzenbehandlung [2]. Diese lokalen 5-FU-Zubereitungen führen zu einem Therapieerfolg, jedoch über starke entzündliche Reaktionen. Es sollte daher eine Therapieform gefunden werden, die weniger irritative Hautreizung und Entzündung auslöst und dennoch effektiv ist. Hierzu wurde ein 5-FU-Pflaster, das bisher die Zulassung für aktinische Keratosen hatte und einen niedrigeren Wirkstoffgehalt (85 µg/cm2 5-Fluorouracil) als die marktüblichen Cremes aufweist, eingesetzt.
Kasuistiken
Kasuistiken
Die drei 3 Kasuistiken beschreiben individuelle Heilversuche. Beobachtet wurde der Heilungsverlauf bei täglicher Applikation eines 5-FU-Pflasters (5-FU-TOP, Fa. LTS Lohmann Therapie-Systeme AG, Andernach) über 3 Therapiewochen und 1, 3, 6 Monate nach Therapieende mit histologischer Untersuchung. Ein Basalzell-Naevus-Syndrom, Xeroderma pigmentosum, Röntgenschaden, Arsen oder Teerexposition lagen nicht vor. Es handelte sich um primäre, histologisch gesicherte, nicht vorbehandelte Basaliome. Die Patienten hatten den Wunsch nach einem konservativen Therapieverfahren. Das Pflaster wurde in täglichem Wechsel über die drei Behandlungswochen aufgetragen. Der Heilungsverlauf wurde in dieser Zeit wöchentlich vom behandelnden Arzt der Ambulanz der Klinik für Dermatologie kontrolliert. Zusätzlich wurde die lokale Verträglichkeit beobachtet.
Kasuistik 1
69-jähriger Patient mit Zufallsbefund eines histologisch als sklerodermiform befundeten Basalioms im rechten Nasen/Augenwinkel bei Vorstellung in der Sprechstunde aus anderen Gründen. Bei Studienbeginn (Abb. [1 a]), nach 3 Therapiewochen (Abb. [1 b]) und 6 Monate nach Therapieabschluss (Abb. [1 c]). Zu diesem Zeitpunkt histologisch kein Basaliom nachweisbar. Kontrolle weiter angeraten.
Abb. 1 Basaliom im Augenwinkel a vor Therapiebeginn, b nach 3 Wochen der Behandlung mit 5-Fluorouracil-Pflaster, c 6 Monate nach Abschluss der Behandlung, weiterhin abgeheilt, kein Rezidiv.
Kasuistik 2
65-jähriger Patient mit Vorstellung wegen einer beim Rasieren seit 2 Monaten immer wieder blutenden Stelle an der linken Wange. Histologisch als solides Basaliom gesichert. Bei Studienbeginn (Abb. [2 a]), 1 Monat nach Therapieende Patient mit neu gewachsenen Haar-Koteletten (Abb. [2 b]) und 6 Monate nach Therapieende (Abb. [2 c]). Stanzbiopsie mit massiver aktinischer dermaler Elastose sowie mäßiger epidermaler Atrophie.
Abb. 2 Basaliom an der linken Wange im Bartbereich a vor Therapiebeginn, b Kontrolluntersuchung 1 Monat nach Therapieende und c 6 Monate nach der Behandlung kosmetisch sehr gutes Ergebnis.
Kasusitik 3
77-jähriger Patient mit solidem, nodulären histologisch gesicherten Basaliom unterhalb der rechten Klavicula. Bei Studienbeginn (Abb. [3 a]), nach 3 Therapiewochen (Abb. [3 b]), 1 Monat nach Therapieende (Abb. [3 c]), 3 Monate nach Therapieende (Abb. [3 d]), 6 Monate nach Therapieende (Abb. [3 e]). Eine Stanzbiopsie 1 Monat nach Therapieende zeigte eine aktinische Elastose sowie Fibrose der von schütteren rundzelligen Entzündungsinfiltraten sowie vereinzelten Melanophagen durchsetzten Dermis. Kein Nachweis eines Basalioms.
Abb. 3 Basaliom intraklaviculär a bei Therapiebeginn, b nach 3 Wochen der Behandlung Abschluss der Therapie, c 1 Monat nach Therapieende vor Entnahme der Biopsie zur Kontrolle des Therapieerfolges: kein Basaliom mehr. d 3 Monate nach Therapieabschluss, e 6 Monate nach Therapieabschluss, kein Rezidiv.
Diskussion
Diskussion
Eine erfolgreiche topische Therapie von Basaliomen ist für den Patienten angenehm, risikoarm und erspart eine Operation. Die Patienten unserer drei Kasuistiken profitierten von diesen Vorteilen einer lokalen 5-FU-Therapie in Form eines Transdermalen Systems (TDS). Eine Entzündung trat nicht auf unter der 5-FU-Pflastertherapie. Das kosmetische Ergebnis war ausgesprochen zufriedenstellend.
Studien zu verschiedenen Zubereitungen und Therapieschemata zu 5-Fluorouracil liegen bereits vor. In einer Pilotstudie verbesserte die Zugabe von Phosphatidylcholin als Carrier zu topisch appliziertem 5-Fluorouracil die Heilungsrate von 57 % auf 90 % [22]. Eine Zubereitung von 5-Fluorouracil in Form eines viskösen injizierbaren Gels mit Epinephrin zeigte bei 3-mal wöchentlicher Anwendung über 14 Tage ein 100 %iges Ansprechen [15] mit dem Nachteil für den Patienten, dass Injektionen notwendig waren. Topisches Tretinoin zur Behandlung von Basaliomen war dagegen bei weitem nicht so effektiv wie 5-FU [19]. Weitere Studien zur topischen Therapie des Basalioms liegen vor zu Imiquimod, einer Substanz, die vor allem die zelluräre Immunität beeinflusst. In einer multizentrischen Studie als 5 %ige Creme war Imiquimod effektiv, zeigte aber dosisabhängig ausgeprägte Hautreizungen [13].
Möglicherweise bedingt gerade die Okklusion, dass 5-FU als TDS trotz geringer Wirksubstanz gute Effizienz bei unseren drei Patienten gezeigt hatte. Okklusive Verbände bei Behandlung mit 5-FU hatten sich bereits in den 60er Jahren bewährt [25]. Das hier verwendete 5-FU-Pflastersystem hat einen Wirkstoffgehalt von 85 µg/cm2. Die auf die Haut einwirkende Sustanzmenge liegt bei ca. 25 - 50 µg/cm2/24 h. Bei der Anwendung einer 5 %igen 5-FU Salbenzubereitung wird als tägliche lokale Dosis 25 - 50 mg 5-FU appliziert. Der therapeutische Effekt lässt sich also nur über die verbesserte Aufnahme durch die Haut über das Pflaster als TDS verstehen. TDS erhöhen die Permeation einer Substanz durch die Haut, indem sie die Oberflächenbarriere der Epidermis verändern [14]
[17]. Ein Risiko der TDS ist das Strippen des Stratum corneums durch den täglichen Pflasterwechsel oder Unverträglichkeiten und Allergien auf Klebstoffe oder Pflasterinhaltsstoffe. Unsere Patienten hatten das TDS gut vertragen. Zudem stehen zur Zeit objektive Evaluierungssysteme bereit, um sowohl die Haftfähigkeit eines solchen Pflasters als auch die Verträglichkeit zu überprüfen [1]
[5].
Die Lokaltherapie der Basaliome ist für ausgewählte Patienten eine gute Alternative. Sie erspart Angst vor einer Operation, Schmerzen bei der Operation und während der Wundheilung. Einigen Patienten mit psychischen Störungen, mit orthopädischen Beschwerden und verschiedenen altersbedingten Erkrankungen ist es nicht möglich, auf einem Operationstisch für längere Zeit zu liegen. Auch für Patienten mit Marcumartherapie oder Unverträglichkeitsreaktionen auf Lokalanästhetika ist diese Therapieform vorzuziehen. Hinzu kommt der kosmetische Aspekt mit einem ausgesprochen ansprechenden Ergebnis nach Therapieabschluss.
Über Effektivität, Langzeitverlauf und Rezidivraten lässt sich aufgrund der beschriebenen Kasuistiken keine Aussage machen. Bisher gezeigt wurde, dass eine 5-FU/Salicylsäurelösung bei zwei Drittel von 24 behandelten Patienten zu keiner Heilung geführt hatte [6]. Die 5-Jahres-Rezidivraten lagen bei erstmalig behandelten Basaliomen nach Mohs' mikrographischer Chirurgie bei 1 %, nach chirurgischer Exzision bei 5 % - 10 %, nach Kürettage und Elektrodessication bei 7 % - 13 %, nach Kryochirurgie bei 3 % - 7 %, nach Radiatio bei 7 % - 8 % und nach Immunotherapie mit 5-FU-Creme bei 21 % [20]
[23]
[26]. Daran muss sich jede neue Therapieform messen. Dies sind Gründe, die uns bewegt haben, eine prospektive, zur Zeit bereits laufende Studie zur Untersuchung der Effektivität und Verträglichkeit dieser Therapieform durchzuführen.
