Möglichkeiten und Grenzen der Osteoporoseprävention durch Östrogene und Gestagene

Zusammenfassung

Die multifaktorielle Erkrankung Osteoporose zählt heute mit 5 - 6 Mio. Betroffenen in der BRD zu einer der häufigsten Erkrankungen der postmenopausalen Frau und weist trotz eines erweiterten Spektrums diagnostischer und therapeutischer Möglichkeiten weiterhin eine deutlich zunehmende Inzidenz auf. Hieraus ergibt sich die Notwendigkeit zur frühzeitigen Identifikation von Risikopatienten sowie die Einleitung individuell angepasster Präventionsmaßnahmen. Dazu zählen neben der Motivation zur knochenstoffwechselgesunden Ernährungsweise bzw. Lebensstil die regelmäßige körperliche Aktivität sowie ggf. eine Kalzium- und Vitamin-D-Supplementierung. Zusätzlich steht mit der Östrogen-/Gestagen-Substitution eine weltweit anerkannte, wirkungsvolle und kostengünstige Therapie im Rahmen der Osteoporoseprävention zu Verfügung. Eine große Anzahl von Studien hat in den vergangenen 20 Jahren den positiven Einfluss der Östrogene auf den Knochenstoffwechsel sowie die Messergebnisse der Knochendichte an frakturrelevanten Messorten belegt. Hierbei besteht eine Dosis-Wirkung-Beziehung, wobei auch nach langjähriger Substitution kein Wirkungsverlust auftritt und auch bei Beginn der Substitution im hohen Alter noch ein positiver Effekt nachweisbar ist. In Bezug auf die Reduktion osteoporosebedingter Frakturen hat sich in einer Reihe von großen Fall-Kontroll- und Kohortenstudien sowie in einer kleinen Anzahl prospektiver Untersuchungen übereinstimmend eine signifikante Frakturreduktion (z. B. Schenkelhalsfrakturen von mindestens 25 %) gezeigt. Es muss jedoch festgestellt werden, dass ein Defizit der Datenlage in Bezug auf formale Frakturstudien besteht. Da sich unmittelbar nach Therapieende ein gesteigerter Knochenabbau einstellt, ist aus klinischem Gesichtspunkt die Therapiedauer von entscheidender Bedeutung. Hierbei erscheint eine Substitutionsdauer von mindestens 10 Jahren empfehlenswert. Dies muss jedoch vor dem Hintergrund der kritischen Diskussion zum möglichen Anstieg der Inzidenz des Mammakarzinoms sowie der widersprüchlichen Ergebnisse in Bezug auf die Sekundärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen individuell entschieden werden. Im folgenden Beitrag wird eine systematische Bestandsaufnahme der Studiendaten zum Einfluss einer Östrogen-/Gestagen-Substitution auf die Knochendichte sowie auf das Risiko von osteoporosebedingten Frakturen zusammengestellt.

Abstract

The multifactorial disease of osteoporosis is one of the most frequent diseases, affecting about 5 - 6 Mio. postmenopausal women in Germany, today. In spite of the introduction of new technologies of fracture risk assessment and new pharmacological opportunities the incidence of fracture is still increasing. Therefore, early identification of women at high risk as well as early and individualised preventive measures are essential in the prevention of osteoporosis. Changes of dietary habits as well as lifestyle including an increase in physical activity are of up most importance. In addition to Calcium and Vitamin D supplementation, hormone replacement therapy (HRT) is accepted as the first line and cost effective pharmacological treatment for the prevention of osteoporosis. Numerous cross sectional, case-control and prospective studies showing the effect of HRT on bone reabsorption and bone mineral density (BMD) have been published. HRT reduces bone turnover which is followed by an increase of BMD. A number of case-control and cohort studies as well as a few recent prospective studies have been investigating the effect of HRT on osteoporosis related fracture. These studies confirm that HRT leads to a significant decrease of osteoporosis related fracture (Hip fracture by > 25 %). However, randomised, prospective studies are needed to underline the effect on osteoporosis related fracture. Although the effect of HRT on BMD is independent of both, the age at which treatment is started and the route of administration, a dose-response relation as well as a greater response in patients with a lower initial BMD has been reported. Since bone is lost rapidly when treatment is stopped, the duration of treatment is clinically important in evaluating the effect of HRT on BMD. Hereby, a duration of 10 years and more seems desirable. Since the ongoing controversial discussion on the duration dependent increase of the incidence of breast cancer and the discussion on secondary prevention of cardiovascular disease, any therapy decision must be individually evaluated. The following article gives a systematical review on the recent literature regarding the influence of HRT on BMD and osteoporosis related fracture.

Schlüsselwörter

Osteoporose - Prävention - Knochendichte - Fraktur - Hormonsubstitution - Östrogene - Gestagene

Key words

Osteoporosis - Prevention - Bone mineral density - Fracture - Estrogens - Progestins

Literatur

• 1 Abdalla H. et al . .  Obstet Gynecol. 1985;  66 789-792
• 2 Adami S. et al . .  Bone and Mineral. 1989;  7 79-86
• 3 Aloia J F. et al . .  Ann Intern Med. 1995;  120 97-103
• 4 Babatunde G. et al . .  Br J Obstet Gynecol. 1998;  105 790-794
• 5 Bone H G. et al . .  J Clin Endocrinol Metab. 2000;  85 720-726
• 6 Cagnacci A. et al . .  Maturitas. 1991;  12 283-296
• 7 Cauley J A. et al . .  Am J Med. 2001;  110 442-450
• 8 Cauley J A. et al . .  Ann Intern Med. 1995;  122 9-16
• 9 Chapuy M C. et al . .  Brit Med J. 1994;  308 1081-1082
• 10 Cheng G J. et al . .  Chin Med J. 1992;  105 929-933
• 11 Christiansen C. et al . .  Osteoporosis Int. 1998;  8 (Suppl. 3) 148
• 12 Christiansen C. et al . .  Br J Obstet Gynecol. 1990;  97 1087-1092
• 13 Christiansen C. et al . .  Eur J Clin Invest. 1980;  10 273-279
• 14 Christiansen C. et al . .  J Clin Endocrinol Metab. 1982;  55 1124-1130
• 15 Christiansen C. et al . .  J Clin Endocrinol Metab. 1990;  71 836-841
• 16 Christiansen C. et al . .  Lancet. 1981;  459-461
• 17 Christiansen C. et al . .  Lancet. 1985;  800-801
• 18 Cicinelli E. et al . .  Maturitas. 1994;  19 133-139
• 19 Clinical Synthesis Panel on H RT. .  Lancet. 1999;  354 152-155
• 20 Consensus Development Conference (1991) . .  Am J Med. 1991;  90 107-110
• 21 Cooper C. et al . .  Osteoporos Int. 1999;  9 358-366
• 22 Cromer B A. .  Drug Safety. 1999;  20 213-222
• 23 Cummings S R. et al . .  N Engl J Med. 1998;  339 733-738
• 24 Cundy T. et al . .  Obstet Gynecol. 1998;  4 569-573
• 25 Dalén N. et al . .  Acta Obstet Gynecol Scand. 1978;  57 435-437
• 26 Delmas P D. et al . .  Bone. 1999;  24 517-523
• 27 Delmas P D. et al .Graphik aus: Abstract Book New Trends in HRT Management. 
• 28 Delmas P D. et al . .  Osteoporos Int. 2000;  11 177-187
• 29 Devogelaer J P. et al . .  Maturitas. 1998;  28 243-249
• 30 Dören M. et al . .  Am J Obstet Gynecol. 1995;  173 1446-1451
• 31 Dören M. et al . .  Hum Reprod Update. 2000;  5 419-426
• 32 Dören M. .  Reproduktionsmedizin. 2000;  16 8-19
• 33 Eiken P. et al . .  Bone. 1996;  19 191S-193S
• 34 Ensrud K E. .  . 1995;  10 1778-1787
• 35 Ettinger B. et al . .  J Clin Endocrinol Metab. 1998;  83 2239-2243
• 36 Ettinger B. .  Menopause. 1999;  6 273-276
• 37 Field C S. et al . .  Am J Obstet Gynecol. 1993;  168 114-121
• 38 Gallagher J C. .  Maturitas. 1999;  33 57-63
• 39 Genant H K. et al . .  Arch Int Med. 1997;  157 2609-2615
• 40 Grady D. et al . .  Ann Int Med. 1992;  117 1016-1037
• 41 Hadji P. et al . .  Am J Obstetrica Gynecology. 2000;  182 529-534
• 42 Hadji P. et al . .  Der Frauenarzt. 2001;  42 165-176
• 43 Heikkinen J. et al . .  Maturitas. 1997;  26 139-149
• 44 Henry D. et al . .  Climacteric. 1998;  1 92-111
• 45 Henry D. et al .. Newcastle, Australia; University of Newcastle 1995
• 46 Hoskins D. et al . .  N Engl J Med. 1998;  338 485-492
• 47 Hulley S. et al . .  J Am Med Assoc. 1998;  280 605-613
• 48 Jilka R L. .  Bone. 1998;  23 75-81
• 49 Kanis J A. Osteoporosis. Oxford; Blackwell Science 1994
• 50 Kanis J A. et al . .  BMJ. 1992;  305 1124-1128
• 51 Kanis J. et al . .  Maturitas. 1998;  30 229-233
• 52 Kohrt W M. et al . .  J Appl Physiol. 1998;  84 1506-1512
• 53 Komulainen M H. et al . .  J Clin Endocrinol Metab. 1999;  84 546-552
• 54 Komulainen M H. et al . .  Maturitas. 1998;  31 45-54
• 55 Lafferty F W. et al . .  Am J Med. 1994;  97 66-77
• 56 Lees B. et al . .  Osteoporosis Int. 1995;  5 344-348
• 57 Leidig G. .  J Bone Mineral Res. ;  8 217-229
• 58 Leonetti D. et al . .  Obstet Gynecol. 1999;  94 225-228
• 59 Lindsay R. et al . .  Lancet. 1997;  350 550-555
• 60 Lindsay R. et al . .  Maturitas. 1979;  1 279-285
• 61 Lindsay R. .  Am J Med. 1993;  95 37S-39S
• 62 Luciano A A. et al . .  J Reprod Med. 1993;  38 207-214
• 63 Lufkin E G. et al . .  Ann Intern Med. 1992;  117 1-9
• 64 Macedo J M. et al . .  J Clin Pharm Therap. 1998;  23 345-352
• 65 MacLennan A H. et al . .  Med J Australia. 1993;  159 102-106
• 66 Marcus R. et al . .  J Bone Min Res. 1994;  9 1467-1476
• 67 Marshall D. et al . .  BMJ. 1996;  312 254-1259
• 68 Marslew U. et al . .  Obstetrics & Gynecology. 1992;  79 202-210
• 69 Maxim P. et al . .  Osteoporos Int. 1995;  5 23-29
• 70 McClung M. Graphik aus: Abstract Book New Combination Alternatives in HRT. 
• 71 Meschia M. et al . .  Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1992;  47 53-57
• 72 Michaelson K. et al . .  Br Med J. 1998;  316 1858-1863
• 73 Mosekilde L. et al . .  Maturitas. 2000;  36 181-193
• 74 Munk-Jensen N. et al . .  BMJ. 1988;  296 1150-1152
• 75 Munk-Jensen N. et al . .  Osteoporosis Int. 1990;  2081-2083
• 76 Nachtigall L E. et al . .  Obstetrics & Gynecology. 1979;  53 277-281
• 77 Naéssen T. et al . .  Am J Obstet Gynecol. 1997;  177 412-416
• 78 Naéssen T. et al . .  Ann Int Med. 1990;  113 95-103
• 79 Nand S L. et al . .  Obstet Gynecol. 1999;  93 1009-1013
• 80 Nzaki M. et al . .  Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi. 1996;  48 83-88
• 81 O'Connell D. et al . .  Climacteric. 1998;  1 112-123
• 82 Ongphiphadhanakul B. et al . .  Maturitas. 2000;  34 179-184
• 83 Pacifici R. .  Endocrinol. 1998;  139 2659-2661
• 84 Paganini-Hill A. et al . .  Epidemiology. 1991;  2 16-25
• 85 Trial Writing Group P EPI. .  JAMA. 1996;  276 1389-1396
• 86 Perrone G. et al . .  Int J Fertil. 1994;  39 202-207
• 87 Pfeifer M. et al . .  Deutsches Ärzteblatt. 2001;  26 1502-1507
• 88 Pors Nielsen S. et al . .  Br J Obstet Gynaecol. 1994;  101 319-324
• 89 Prince R L. et al . .  N Engl J Med. 1991;  325 1189-1195
• 90 Prollähne W. et al . .  Kassenarzt. 1996;  8 54-1195
• 91 Prudie D W. et al . .  J Bone Min Res. 1999;  14 SA 498
• 92 Reginster J Y. et al . .  Calcif Tissue Int. 1992;  51 340-343
• 93 Recker R. et al . .  Ann Intern Med. 1999;  130 879-904
• 94 Reid I R. . Vasalo J Endocrin. and Metab. Clinics of North America - Osteoporosis. Philadelphia; Saunders 27: 389-398
• 95 Riis B J. .  Am J Obstet Gynecol. 1987;  156 61-65
• 96 Royal College of Physicians .. Sudury; Lavenham Press Ltd 1999
• 97 Sanvig Christensen M. et al . .  Am J Obstet Gynecol. 1982;  144 873-879
• 98 Schultz-Zehden B. . Gladenbach; Kempkes 1998
• 99 Seibel M J. .  Deutsches Ärzteblatt. 2001;  25 1443-1448
• 100 Speroff. et al . .  JAMA. 1996;  276 1397-1403
• 101 Stevenson J C. et al . .  Osteoporosis Int. 2001;  12 251-258
• 102 Stone K. et al . .  J Bone Miner Res. 1998;  13 1167-1174
• 103 Thiebaud D. et al . .  Climacteric. 1998;  1 202-210
• 104 Torgerson D J. et al . .  JAMA. 2001;  285 2891-2897
• 105 Valk-de Roo de G W. et al . .  Maturitas. 1997;  28 153-162
• 106 Villareal D T. et al . .  JAMA. 2001;  286 815-820
• 107 Weiss S R. et al . .  Obstet Gynecol. 1999;  94 330-336
• 108 Wimalawansa S J. .  Am J Med. 1995;  99 36-42