Ruptur der Arteria uterina nach Spontangeburt mit ungewöhnlichem Verlauf im Wochenbett

Zusammenfassung

Blutungen aus rupturierten uterinen Gefäßen stellen eine seltene, jedoch lebensbedrohende Komplikation in der Schwangerschaft dar. Die hohe Mortalität in dieser Situation korreliert mit der Geschwindigkeit der Hämatombildung. Die Dynamik des Geschehens zeigt sich besonders am Geburtstermin, wobei der Uterus dann ¹/₅ des Herzminutenvolumens beansprucht. Diese hohe Durchflussmenge veranschaulicht die fatalen Folgen verzögerter therapeutischer Intervention. Es existieren nur spärliche Informationen zur Ätiologie und Pathogenese dieser Ereignisse, insbesondere wenn eine Beteiligung zervikaler Gefäße oder eine extraperitoneale (inkomplette) Uterusruptur ausgeschlossen werden können. Diagnostik und therapeutisches Management orientieren sich an den klassischen klinischen Symptomen akuter abdominaler Schmerz- und Schocksymptomatik.

Wir berichten über eine 31-jährige Patientin, die nach Spontangeburt und zunächst unauffälligem Wochenbettverlauf am dritten postpartalen Tag mit Schmerzen und Hämoglobinabfall laparotomiert werden musste. Es fand sich ein großes retroperitoneales (supralevatorielles) Hämatom, verursacht durch rupturierte Seitenäste der linksseitigen Arteria uterina. Nach Hämatomausräumung, Revision und Nahtversorgung der blutenden Gefäße konnte der Uterus erhalten werden.

Anhand der Kasuistik wird dargestellt, dass die peripartal entstandene Ruptur arterieller uteriner Gefäße erst nach einem längeren zeitlichen Intervall (> 72 Stunden) klinisch manifest werden kann. Die Literatur zeigt nur vier vergleichbare Fälle, wobei sich der Verlauf der aktuellen Kasuistik von allen anderen unterscheidet. Arterielle uterine Blutungen führten in allen dokumentierten Fällen kurzfristig zu einer akuten Verschlechterung der Symptomatik mit heftigen abdominalen Schmerzen, hämodynamischem Kollaps und zeitgleichem Hämoglobinabfall. Der vorliegende, initial klinisch okkulte Fall zeigt eine bisher nicht beschriebene Variante dieser Pathologie. Die besondere Bedeutung dieses Falles liegt in der Neubewertung derartig larvierter Verläufe unter Berücksichtigung einer Ruptur arterieller uteriner Gefäße.

Abstract

Haemorrhage from ruptured uterine vessels is a rare but life-threatening complication during pregnancy. The high rate of mortality associated with this condition is correlated to the rapidity of haematoma formation. The dynamics of this event become particularly evident at the time of birth when the uterus requires one-fifth of the cardiac output. This high rate of flow emphasizes the possible fatal consequences of delayed therapeutical intervention. Information available on the aetiology and pathogenesis of such events is poor, especially if an involvement of cervical vessels or extraperitoneal (incomplete) rupture of the uterus can be excluded. Diagnosis and therapy are based on the classical clinical symptoms of acute abdominal pain-and-shock symptomatology.

We report on a 31-year old patient after spontaneous delivery and initially uneventful puerperium. She had to be laparotomised on the third day post partum because of pain and haemoglobin deficiency. We found a large retroperitoneal (supralevatorial) haematoma caused by ruptured lateral branches of the left arteria uterina. The uterus was preserved after haematoma removal and revision and suture of the bleeding vessels.

The case reported on shows that peripartal rupture of arterial uterine vessels may turn out to be clinically relevant only after a relatively long time (> 72 hours). Only four comparable cases have been reported in the literature, the course being different from that in all the other cases. In all the documented cases arterial uterine haemorrhages resulted in short-term acute aggravation of the symptomatology with severe abdominal pain, haemodynamic collapse and simultaneous haemoglobin deficit. The case under report in the present paper was at first clinically occult and eventually developed a pathology that had not been described before. Its specific significance lies in illustrating the need for re-evaluating such initially hidden cases while paying special attention to ruptured uterine vessels.

Arteria uterina - Ruptur - Schwangerschaft

Uterine artery - rupture - pregnancy

Literatur

• 1 Abendstein B, Brenner E, Klingler P, Tscharf J. Spontaneous pregnancy after ligation of the uterine artery.  Gynäkol Geburtshilfliche Rundsch. 1997;  37(1) 41-43. German PMID: 9 264 729; UI: 97 344 482
• 2 Mc Guinness E PJ, Clinch J. Spontaneous rupture of utero-ovarian veins in pregnancy.  Ir J Med Sci. 1985;  154(1) 38-39. PMID: 3 972 541; UI: 85 130 069
• 3 Pietrzak K, Bak H, Krolewicz E, Czyzewski A, Polkowski S. Spontaneous rupture of uterine varicose vein during 1st stage of labor.  Ginekol Pol. 1978;  49(5) 417-418. Polish PMID: 689 472; UI: 79 004 270
• 4 Renuka T, Dhaliwal L K, Gupta I. Hemorrhage from ruptured utero-ovarian veins during pregnancy.  Int J Gynaecol Obstet. 1998;  60(2) 167-168. PMID: 9 509 956; UI: 98 168 774
• 5 Steinberg L H, Goodfellow C, Rankin L. Spontaneous rupture of the uterine artery in pregnancy.  Br J Obstet Gynaecol. 1993;  100(2) 184
• 6 Watson P. Postpartum hemorrhage and shock.  Clin Obstet Gynecol. 1980;  23(4) 985-1001. PMID: 7 004 710; UI: 81 088 933
• 7 Cruikshank S H. Management of postpartum and pelvic hemorrhage.  Clin Obstet Gynecol. 1986;  29(2) 213-219. PMID: 3 487 408; UI: 86 245 860
• 8 Hodgkinson C P, Christensen R C. Hemorrhage from ruptured utero-ovarian veins during pregnancy.  Am J Obst Gynecol. 1950;  59(5) 1112-1117
• 9 Ginsburg K A, Valdes C, Schnider G. Spontaneous utero-ovarian vessel rupture during pregnancy; three case reports and a review of the literature.  Obstet Gynecol. 1987;  69(3) 474-476
• 10 Maxwell C, Gawler D, Green J. An unusual case of acute postpartum broad ligament haematoma.  Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1997;  37(2) 239-241. PMID: 9 222 478; UI: 97 365 651
• 11 Swaegers M CR, Hauspy J JP, Buytaert P MHG, De Maeseneer M GR. Spontaneous rupture of the uterine artery in pregnancy. 
• 12 Liu C -M, Hsu J -J, Hsieh T -T, Soong Y -K. Postpartum hemorrhage of the uterine artery rupture.  Acta Obstet Gynecol Scand. 1998;  77(6) 695-697. PMID: 9 688 252; UI: 98 351 538
• 13 Liu M -M, Liu B -L. Intraabdominal hemorrhage from ruptured uterine veins during pregnancy. Report of 3 cases.  Chin Med J (Engl). 1983;  96(4) 312-314. PMID: 6 413 151; UI: 84 003 657
• 14 Apostolakis A, Ascoxilakis E, Chrissicopoulos E, Manoukian M. A case of spontaneous rupture of uterine varices during labour, followed by hematoma of the broad ligament.  Minerva Ginecol. 1976;  28(2) 142-144. Italian PMID: 1 256 714; UI: 761 504
• 15 Rooney J R. Ruptured aneurysm of the uterine artery.  Mod Vet Pract. 1979;  60(4) 316-317. PMID: 470 914; UI: 79 244 350
• 16 Käser O, Friedberg V, Ober K G, Thomsen K, Zander J. Gynäkologie und Geburtshilfe, Band II: Schwangerschaft und Geburt.  Georg Thieme Verlag Stuttgart; 1967: 846-848
• 17 Künzel W, Wulf K -H. Geburt I, S. 296. In: Wulf K-H, Schmidt-Matthiesen H (Hrsg) Klinik der Frauenheilkunde und Geburtshilfe Band 6
• 18 Martius M. Therapie in Geburtshilfe und Gynäkologie; Band I (Geburtshilfe).  Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York; 1988: 138