Integration der Versorgung in Zeiten von DRGs - Bedeutung und Konsequenzen für die Pflege

Zusammenfassung

Mit der Einführung von DRGs und der Gesundheitsreform 2000 hat die Frage der „Integrierten Versorgung” in Deutschland erneut an Bedeutung gewonnen. Inzwischen wurden zahlreiche Aktivitäten angestoßen, um die seit langem bekannten Integrationsprobleme anzugehen. Bei näherer Betrachtung zeigt sich aber, dass die Diskussion durch eine Reihe von Engführungen gekennzeichnet ist, auf die in diesem Beitrag hingewiesen wird. Gezeigt wird nicht nur, dass der Frage der Versorgungskontinuität - und damit der Patientenperspektive - in den aktuellen Reformbestrebungen sowohl auf politischer wie auch auf praktischer Ebene zu wenig Beachtung geschenkt wird. Auch die Bedeutung der Pflege für die Sicherstellung einer integrierten und kontinuierlichen Versorgung, ihre Potenziale zur Übernahme zentraler Steuerungs- und Versorgungsfunktionen (z. B. Case Management) wird hierzulande noch unterbewertet. Der Erfolg der aktuellen Initiativen hängt u. a. davon ab, ob es gelingt, diese Engführungen zu überwinden.

Abstract

Due to the implementation of DRGs and „Health Care Reform 2000” in Germany the problem of „integration of care” became significant again. In the meantime many activities were started to foster integration of care. However, on closer examination, the debate is characterized by many shortcomings, which will be discussed in this article. It will be demonstrated, that not only continuity of care - the patients perspective - is not recognized in current reform activities on political and practical level. But also, the importance of nursing for integration and continuity of care, the potentials of nurses in taking charge of coordination and caring functions (i. e. case management) are still undervalued in Germany. The success of current reform initiatives inter alia depends on the abilities to overcome these shortcomings.

Integration - Versorgungskontinuität - Pflege - Case Management - DRGs

Integration of care - continuity of care - nursing - case management - DRGs

Literatur

• 1 Schaeffer D, Moers M. Bewältigung chronischer Krankheit. Aufgaben der Pflege. In: Rennen-Allhoff B, Schaeffer D (Hrsg) Handbuch Pflegewissenschaft. München; Juventa 2000: 447-484
• 2 SVR - Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen. Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit. Band III: Über-, Unter- und Fehlversorgung. http://www.svr-gesundheit.de/gutacht/gutalt/gutaltle.htm, Stand: 24. 7. 2002, erscheint im Herbst 2002 bei Nomos. 
• 3 Schaeffer D. Integration von ambulanter und stationärer Versorgung. In: Badura B, Feuerstein G, Schott T (Hrsg) System Krankenhaus. München; Juventa 1993: 270-291
• 4 Schaeffer D, Ewers M. Ambulant vor stationär - Perspektiven für eine integrierte ambulante Pflege Schwerkranker. Bern; Huber 2002
• 5 Coffey R M, Louis D Z. Fünfzehn Jahre DRG-basierte Krankenhausvergütung in den USA. In: Arnold M, Litsch M, Schellschmidt H (Hrsg) Krankenhaus-Report 2000. Stuttgart; Schattauer 2001: 33-47
• 6 Rochell B, Roeder N. DRG-basierte Entgeltsysteme in Europa. In: Arnold M, Litsch M, Schellschmidt H (Hrsg) Krankenhaus-Report 2000. Stuttgart; Schattauer 2001: 49-65
• 7 Badura B, Feuerstein G. Systemgestaltung im Gesundheitswesen. Weinheim; Juventa 1994
• 8 Ewers M. Das anglo-amerikanische Case Management: Konzeptionelle und methodische Grundlagen. In: Ewers M, Schaeffer D (Hrsg) Case Management in Theorie und Praxis. Bern; Huber 2000: 53-90
• 9 Zander K. Case Management, klinische Pfade und CareMaps®: Stand der Entwicklungen und Diskussion in den USA. In: Ewers M, Schaeffer D (Hrsg) Case Management in Theorie und Praxis. Bern; Huber 2000: 91-116
• 10 Zander K. Case Management und Ergebnisorientierung: Auswirkungen auf die US-amerikanische Pflege. In: Ewers M, Schaeffer D (Hrsg) Case Management in Theorie und Praxis. Bern; Huber 2000: 179-194
• 11 Roth A, Rüschemann H H. Ökonomisches Plädoyer für integrative Versorgung - Patientenkarrieren chronisch Kranker in Schleswig-Holstein. In: Arnold M, Litsch M, Schwartz FW (Hrsg) Krankenhaus-Report ’99. Stuttgart; Schattauer 1999: 93-118
• 12 Ewers M, Schaeffer D. Die Rolle der Pflege in der integrierten Versorgung. In: Tophoven C, Lieschke L (Hrsg) Integrierte Versorgung. Entwicklungsperspektiven für Praxisnetze. Köln; Deutscher Ärzteverlag 2002: 193-213
• 13 Schaeffer D, Ewers M. Ambulantisierung - Konsequenzen für die Pflege.  G+G - Gesundheit und Gesellschaft Wissenschaft. 2001;  1 13-20
• 14 Schulz-Nieswandt F. § 140 SGB Va ff. und DRGs im Krankenhaussektor. Möglichkeiten und Gefahren einer integrierten Versorgung für ältere Menschen.  Sozialer Fortschritt:. 2000;  49 115-118
• 15 Kuhlmann J M. Kooperation von Krankenhäusern und vertragsärztlichen Praxen im Rahmen der Integrationsversorgung nach der GKV-Gesundheitsreform 2000.  Das Krankenhaus. 1999;  91 496-500
• 16 Kolb T. Verzahnung und Integration im Gesundheitswesen.  Das Krankenhaus. 2000;  92 105-107
• 17 Bausch F, Stock J. Arztnetze: Team ist Trumpf.  Gesundheit und Gesellschaft. 2000;  3 22-28
• 18 Becker J, Hensgen R. Integrierte Versorgung - Innovation oder Rückbesinnung auf historische Wurzeln.  Das Krankenhaus. 2000;  92 275-280
• 19 Häussler B, Bohm S. Praxisnetze auf dem Weg zur integrierten Versorgung.  Sozialer Fortschritt. 2000;  49 127-130
• 20 Schaeffer D. Ambulante Schwerkrankenpflege: Entwicklungen und Herausforderungen in Deutschland. In: Schaeffer D, Ewers M (Hrsg) Ambulant vor stationär - Perspektiven für eine integrierte ambulante Pflege Schwerkranker. Bern; Huber 2002: 17-44
• 21 Zander K . Managing Outcomes through Collaborative Care. The Application of CareMapping and Case Management. Chicago; American Hospital Publishing 1995
• 22 Garms-Homolová V, Schaeffer D . Medizin und Pflege. Kooperation in der ambulanten Versorgung. Wiesbaden; Ullstein Medical 1998
• 23 Sullivan T J. Collaboration. A Health Care Imperative. New York; McGraw-Hill 1998
• 24 Ribbe M W. Weiterbildung der Ärzte. Voraussetzung der Kooperation zwischen Pflege und Medizin: Curriculum für „Verpleeghuis” Physcians. In: Garms-Homolová V, Schaeffer D (Hrsg) Medizin und Pflege. Kooperation in der ambulanten Versorgung. Wiesbaden; Ullstein Medical 1998
• 25 Badura B, Schaeffer D, von Troschke J. Versorgungsforschung in Deutschland - Fragestellungen und Förderbedarf.  Zeitschrift für Gesundheitswissenschaften. 2001;  9 294-312
• 26 Ewers M, Schaeffer D. Case Management in Theorie und Praxis. Bern; Huber 2000
• 27 Ewers M. Case Management: Anglo-amerikanische Konzepte und ihre Anwendbarkeit im Rahmen der bundesdeutschen Krankenversorgung. P96 - 208. Veröffentlichungsreihe der Forschungsgruppe Public Health. Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung (WZB). Berlin; WZB 1996
• 28 Powell S K. Advanced Case Management. Outcomes and Beyond. Baltimore; Lippincott 2000
• 29 Conger M M, Craig C E. Advanced Practice Nurses as Case Managers. In: Conger MM et al. (Hrsg) Managed Care. Practice Strategies for Nursing. Thousand Oaks CA; Sage 1999: 239-256
• 30 Coulter K. Nurses transition from hospital to Home: Bridging the gap.  Journal of Intravenous Nursing. 1997;  20 89-93
• 31 Dykes P C, Wheeler K . Planning, Implementing and Evaluating Critical Pathways. A Guide for Health Care Survival into the 21st Century. New York NY; Springer 1997
• 32 Moers M, Schaeffer D. Die Bedeutung niedergelassener Ärzte für die Herstellung von Versorgungskontinuität bei Patienten mit HIV-Symptomen. In: Schaeffer D, Moers M, Rosenbrock R (Hrsg) Aids-Krankenversorgung. Berlin; Edition Sigma 1992: 133-160
• 33 Garms-Homolová V. Das freundliche Desinteresse der Ärzte an der Pflege. Fehlende Kooperation zwischen Medizinern und Pflegekräften blockiert die Qualitätssicherung in der ambulanten Versorgung.  Forum Sozialstationen. 1994;  18 18-20
• 34 Schaeffer D. Patientenorientierung und -beteiligung in der pflegerischen Versorgung. In: Reibnitz C v, Schnabel PE, Hurrelmann K (Hrsg) Der mündige Patient. München; Juventa 2001: 49-59
• 35 Ewers M. Dimensionen von Patientenorientierung in der Pflege Schwerkranker. In: Pleschberger S, Heimerl K, Wild M (Hrsg) Palliativpflege. Grundlagen für Praxis und Unterricht. Wien; Facultas Verlag 2002: 77-94
• 36 Schönbach K H. Kooperation im Gesundheitswesen aus Sicht der Krankenkassen. Von der Arztzentrierung zur Aufgabenzentrierung. In: Garms-Homolová V, Schaeffer D (Hrsg) Medizin und Pflege. Kooperation in der ambulanten Versorgung. Berlin/Wiesbaden; Ullstein/Mosby 1998: 41-56
• 37 Döhler M. Die Regulierung von Professionsgrenzen: Struktur und Entwicklungsdynamik von Gesundheitsberufen im internationalen Vergleich. Frankfurt a. M; Campus 1997
• 38 Müller de Cornejo G, Hoyer J M, Baas J C. Disease-Management-Programme: eine Chance für die Verbesserung der Versorgung chronisch kranker Menschen. In: AOK Bundesverband (Hrsg) Disease-Management-Programme im Rahmen der Reform des Risikostrukturausgleiches. Bonn; AOK 2002: 4-11
• 39 Morse J, Solberg S, Neander W, Bottorff J, Johnson J. Concepts of caring and caring as a concept.  Advances in Nursing Science. 1990;  13 1-14
• 40 Rupp P. Diagnosis Related Groups (DRGs) bestimmen auch die Pflege.  Die Schwester/Der Pfleger. 2000;  39 576-579

1 Letztere sind beispielsweise vielfach darauf beschränkt, dass Überleitungsformulare eingeführt wurden. Damit mag der Informationsfluss zwischen den professionellen Akteuren verbessert worden sein, die Probleme, die sich für Patienten und Angehörige beim Übergang in die häusliche Versorgung stellen, sind damit keineswegs zum Angriffspunkt von Veränderungen geworden.

2 Dass die Zusammenarbeit zwischen Medizin und Pflege durchaus auch ganz anders gestaltet werden kann und welche Auswirkungen dies auf die Versorgung hat, zeigt ein Blick über die Grenzen in Länder, in denen die Pflege bereits seit geraumer Zeit professionalisiert ist [37]. Vgl. zu dieser Problematik auch [36].

3 In der Regel müssen sie oder ihre Angehörigen selbst die schwierige Aufgabe als „Broker” ihrer Versorgungsgestaltung übernehmen [26].

4 In diesem Zusammenhang kommt es zuweilen zu eigentümlichen Argumentationen, wie beispielsweise in dem folgenden Zitat aus einer aktuellen Veröffentlichung eines großen deutschen Krankenkassenverbandes über Disease-Management-Programme: „Eine zentrale Rolle in der Behandlung chronisch Kranker hat der Disease Manager. In den USA übernimmt die Aufgabe der Koordination der Behandlung häufig eine medizinische Pflegekraft. In Deutschland steigt die Zahl der Anbieter, die Disease-Management auf eine telefonische Beratung reduzieren möchten. Das Konzept von Curaplan sieht den Hausarzt in der zentralen Rolle des ‚Disease Managers’ für chronisch kranke Versicherte.” [38]. Richtig ist, dass Disease Manager in einigen Ländern bei der Versorgung ausgewählter chronisch Kranker eine zentrale Stellung einnehmen. Richtig ist auch, dass in den USA in diesem Zusammenhang der Pflege eine besondere herausgehobene Position eingeräumt wird. Erstaunlich sind allerdings die aus diesen Beobachtungen für Deutschland gezogenen Schlussfolgerungen, die - wie bereits zuvor in anderen Fällen [27] - auf eine unangemessene Verkürzung anspruchsvoller angloamerikanischer Steuerungskonzepte hinauslaufen.

5 Vgl. zu dem hier zugrunde liegenden Verständnis von „caring” bzw. Versorgung [39].

6 Dieser Hinweis bezieht sich auf einen Beitrag von B. Alles mit dem Titel „Der Hausarzt als Case-Manager - keine schöne neue Welt”, veröffentlicht am 7. März 2002 in der Ärztezeitung (Nr. 44).

7 Hierzu gehört unzweifelhaft auch eine stärkere Beteiligung der Pflege bei der Einführung von DRGs im akutstationären Bereich und der Diskussion der damit einhergehenden Folgen für die Versorgungsgestaltung - ein Thema, das von der Pflege - nach anfänglichem Zögern - inzwischen offensiv angegangen wurde [4] [40].

8 Aufgabe von Case Management ist also 1. die sich über den gesamten Krankheits- und Versorgungsverlauf hinweg erstreckende Begleitung und Steuerung eines individuellen Falls im Gesundheitswesen und ebenso 2. die dazu erforderliche Organisation, Prozessierung und Supervision/Kontrolle des Behandlungs- und Versorgungsgeschehens. Auf der Basis einer mehrdimensionalen Bedarfserhebung, werden Versorgungsmaßnahmen geplant, implementiert, koordiniert, überwacht und evaluiert, um so eine dem individuellen Bedarf eines Patienten entsprechende, lückenlose und kontinuierliche Versorgung herzustellen, Ressourcen gezielt und effizient einzusetzen und möglichst optimale Ergebnisse zu erzielen. Dass dabei Grenzen von Organisationen und Professionen überschritten werden, geschieht nicht zufällig, sondern gehört zum methodischen und konzeptionellen Kern des Konzepts [26]. Ebenso gehört zum Kern des Konzepts, auf individueller Ebene eine integrierte Leistungserbringung zu ermöglichen und die dazu notwendige Kooperation mit allen an der Versorgung des Falls beteiligten Versorgungsinstanzen sicherzustellen.